運用醫療失效模式與效應分析提高維持性血液透析患者透析充分性

朱國紅 ， 湯豐榕 ， 吳 穎 ， 黃燕蓉 ， 劉 靜 ， 顏美瓊

（1. 復旦大學附屬中山醫院， 上海， 200032；2. 復旦大學附屬中山醫院廈門醫院， 福建 廈門， 361015）

血液透析是血液凈化技術的一種治療方法，運用彌散和超濾原理替代了腎臟部分的排泄功能，是終末期腎?。‥SRD）最有效的治療措施之一。充分的血液透析是指通過血液透析有效清除終末期腎病患者體內潴留的尿毒癥毒素和水分，透析過程中患者感覺舒適，各種并發癥得以有效控制，患者具有較好的生存和生活質量和一定的社會活動能力［1］。對于血液透析患者而言，透析是否充分是影響其預后及生活質量的重要因素。目前主要以測定透析前后尿素的變化來反映單次血液透析的充分性。臨床上評價透析充分性的常用指標有尿素（小分子溶質）清除數（Kt/V）、在線尿素清除率監測（OCM）和尿素下降率（URR）等。Kt/V是現今在臨床上被廣泛接受和應用的測定透析劑量方法［2］。2015年更新的KDOQI指南同樣指出，小分子溶質的清除率是目前評價血液透析充分性的最佳指標，建議使用正規的尿素動力學模型法測定，即采血測定尿素清除率的方法測量血液透析劑量。每周3次透析治療的血液透析患者建議使用單室尿素清除指數（spKt/V），作為評估透析充分性的首選方法；目前，《中國血液透析充分性臨床實踐指南》推薦spKt/V≥1.2。

醫療失效模式及效應分析是一種可靠的風險管理方法，能前瞻性、系統地對某個流程可能發生的失效進行量化的評估，尋找并分析失效發生的潛在原因，制定改進措施，建立規范，從而能有效減少或避免問題的發生。其核心是在醫療風險事件發生之前對醫療過程進行預測評估并采取應對措施，從而有效減少相關風險事件的發生。本研究運用醫療失效模式及效應分析對血液透析患者治療期間透析充分性的潛在影響風險進行失效模式和原因評估，并對關鍵環節進行原因分析，針對不安全的潛在因素進行護理干預，不斷完善規章制度、改進護理操作流程、落實護理措施和加強督查，從而達到促進患者醫療護理安全、減少透析并發癥、改善患者生活質量與提高生存率，同時獲得經濟衛生學的優化，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月—12月在某三級甲等綜合性教學醫院行維持性血液透析的患者。納入標準：年齡≤90歲，維持性血液透析治療3個月以上者。排除標準：患者存在感染、惡性腫瘤等高分解代謝疾病及其他活動性疾病。

1.2 方法

所有患者根據單室尿素清除指數（spKt/V）結果分為：達標組（spKt/V≥1.2）和未達標組（spKt/V＜1.2），未達標組患者接受醫療失效模式與效應分析管理干預。

1.2.1 組建團隊及培訓：建立血液透析室醫療失效模式與效應分析管理團隊，人員包括護士長、護士和醫生，團隊成員均為大專及以上學歷。組織學習醫療失效模式與效應分析管理相關知識，掌握其評估分析方法，收集相關數據，運用醫療失效模式與效應分析步驟對血液透析治療的全流程進行拆解分析，針對影響血液透析充分性的操作流程方法、患者評估進行風險評估，提出改善方案和制定計劃，落實各項護理措施的執行，及時追蹤和評價。

1.2.2 確定并繪制流程圖：包括透析治療前評估、醫生開醫囑、物品及耗材準備、患者稱體質量、采血、透析治療開始、設置透析參數、透析治療結束前采血、透析治療結束。

1.2.3 危機值計算：對各個透析治療環節的失效模式進行分析，創建“O、D、S”等級評價標準。將發生頻度（O）、可探測度（D）和嚴酷度（S）各分為5個層級，并設置賦分值1～5分，見表1。“O”指該失效模式發生的可能性；“D”指該失效模式發生時采取現行的醫療護理措施能夠被發現的概率；“S”指該失效模式發生時所帶來的危害［3］。計算風險優先指數（RPN，RPN=O×D×S），值范圍為1～50，并分為5個等級，見表2。RPN反映失效模式改善的優先次序［4］；分值越高代表RPN風險越大，需要進行改進的需求越大［5］，見表3。

表1 血液透析充分性影響因素的危害分析評價標準［6］

表2 血液透析充分性影響因素的風險優先指數等級評估表

表3 血液透析充分性影響因素的各環節風險評估結果

1.2.4 改進：制定干預措施。依據血液透析過程失效模式分析結果，對失效模式因素進行分析并制定改進措施，見表4。

表4 血液透析充分性的失效原因分析和改進措施

1.3 統計學方法

2 結果

本研究共納入維持性血液透析患者78例，其中男 50（64.10%）例，平均年齡（57.38±15.61）歲；平均透析齡（2.48±3.22）年，均為每周透析3次、每次透析4 h。根據單室尿素清除率（spKt/V）結果分為達標組（spKt/V≥1.2）與未達標組（spKt/V＜1.2），其中未達標組15（19.23%）例。實施前達標組平均 spKt/V（1.47±0.19），未達標組平均spKt/V（1.11±0.07）。

運用醫療失效模式與效應分析步驟對血液透析治療的全流程進行拆解分析，針對影響血液透析充分性的所有細節進行風險評估，提出改善建議，執行改善措施。實施3個月后，達標組平均spKt/V（1.49±0.21），未達標組平均spKt/V（1.14±0.06），透析充分性未達標患者由原先的15（19.23%）例降至2（2.56%）例。采用醫療失效模式實施后達標率明顯高于實施前，差異有統計學意義（P=0.002）。

3 討論

3.1 血液透析患者透析不充分的影響因素

尿毒癥維持性血液透析患者的血液透析充分性會受到許多因素的影響，其中包括患者透析前評估不充分、患者依從性差、血液透析時間不足、透析時血流量差、血管通路再循環、透析期間體質量增長過多、透析器面積過小以及透析器部分凝血等。

血液透析充分性未達標原因分析：①本次研究中3例患者依從性差，每次透析均由于自身原因強烈要求提早下機（比如：家中有事臨時請假不來血液透析或無法耐受4h血液透析提早結束治療等），造成透析時間不足。針對此類原因導致spKt/V＜1.2的患者，給予加強健康教育，告知透析充分的重要性，同時調整透析方案，給予個性化治療模式序貫透析等，提高患者對透析治療的耐受，使其每次透析均達到處方時間，盡可能每次透析時間等于或接近4h；開展互聯網醫療護理服務，在科室公眾號上推送相關健康教育知識；加強與患者及家屬溝通交流，告知患者及家屬合理安排生活、治療和工作，提高其重視度，確保每周透析3次透析不請假，每次完成治療時間等。2例患者spKt/V逐步提高且達標，1例患者因有房顫病史無法耐受4h透析，每次透析由原來3h提高至3.5h，spKt/V雖未達標但有提高。②1例新血液透析患者評估患者體型大、尿素分布容積過高，考慮透析器面積＜1.5m2可能是導致透析劑量不足，spKt/V＜1.2，綜合評估患者基本條件允許前提下，調整使用膜面積為1.8m2的透析器，從而提高了透析充分性，spKt/V提高且達標；③5例患者因血管通路原因導致透析血流量不足，spKt/V＜1.2，其中2例患者因中心靜脈導管（CVC）功能不良血流量差，血管通路再循環增加，改用動靜脈內瘺進行治療；1例患者血液透析時給予調整合適體位，同時加強健康教育，CVC側手臂不拎重物、不背包、不劇烈運動等后血流量有所改善；1例患者透析結束后封管液中加入尿激酶封管后血流量有所改善；1例患者因內瘺流出道狹窄，給予內瘺狹窄處介入下行球囊擴張術后，術后腫脹處給予木瓜酒濕敷，腫脹消退明顯便于穿刺，血流量明顯提高。5例患者spKt/V均提高且達標。④3例患者因容量負荷過重，透析間期體質量增加達干體質量的6%～8%以上，spKt/V＜1.2，通過加強健康教育，告知容量過負荷的危害性，教會患者每日撰寫飲食日記，責任護士根據患者飲食日記進行

針對性飲食指導，控制水分攝入，要求透析間期體質量增加量不超過干體質量的5%，盡可能控制在3%～5%；2例患者體質量增長逐步控制在3%～5%，spKt/V提高且達標；1例患者體質量增長由7%～8%下降至4.5%～5.5%，spKt/V雖未達標但有提高。⑤2例患者因年紀大和視力差等原因，造成血液透析前體質量稱量方法錯誤和體質量記錯、看錯。為此安裝“學透通”軟件，每位患者稱量體質量前先掃碼，然后稱體質量，患者的體質量值直接自動上傳至電子病歷并保存，這樣確保透析治療處方正確；修訂核對制度，增加透析中和下機前核對環節；2例患者spKt/V均提高且達標；⑥1例患者心臟手術后且長期便秘，當班護士透析前按照評估流程給予正確評估，詳細填寫評估表，治療時心電監護，密切觀察，同時給予護理干預，該患者能完成整個治療，透析充分spKt/V提高且達標。

3.2 血液透析未達標患者改進措施

本研究中采用臨床上被廣泛接受和應用的測定透析劑量方法計算Kt/V值，用以透析充分性的評估［7-8］。依據血液透析過程醫療的失效模式分析RPN結果，RPN分值≥18者共9條，進行失效模式原因分析，并根據原因分析制定護理改進措施，進而有效提高維持性血液透析患者的透析充分性。

3.3 醫療失效模式與效應分析在血液透析充分性中的應用

臨床研究和實踐證實，血液透析患者透析不充分會造成各種并發癥，血液透析操作復雜、風險較大，這要求醫護人員必須具備很強的專業知識和操作技能，保證透析治療安全［9］。本研究通過對血液透析患者透析充分性影響因素的醫療失效模式與效應分析，并針對不安全因素進行護理干預。醫護人員充分考慮透析患者的殘余腎功能，同時結合患者年齡、性別、體質量、血壓、精神狀態和營養狀態，制定個性化透析治療方案。透析治療期間密切觀察患者病情變化，及時發現、干預，處理透析并發癥，提高患者對透析治療的耐受，做到充分透析；通過應用“學透通”軟件自動上傳記錄并保存患者的體質量值；開展互聯網醫療護理服務，舉辦多形式的健康教育，比如舉辦“腎友會”、制作健康教育科普視頻、開展健康教育講座、發放健康教育資料、微信公眾號以及遠程一對一的教育方法等等，使患者明白體質量增長過多的危害，患者透析間期能控制水分攝入；教會患者透析間期記錄飲食筆記，根據患者的飲食筆記給予飲食指導及制定治療護理方案；同時不斷完善規章制度和操作流程，加強督查，從而達到促進患者安全、減少透析并發癥、改善患者生活質量與提高生存率的目的。結果顯示實施醫療失效模式與效應分析護理后，維持性血液透析患者的透析充分性明顯高于實施前。針對血液透析患者，實施科學的醫療失效模式與效應分析，可有效提高患者透析充分性，降低并發癥發生率，提高護理滿意度臨床護理效果顯著，值得關注并推廣使用。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。