團體接納與承諾療法對宮頸癌放化療患者心理痛苦程度的影響

李 霞， 雷 艷

（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院 腫瘤中心， 湖北 武漢， 430022）

宮頸癌是女性生殖道最常見的惡性腫瘤，全球每年約有50萬宮頸癌新發病例［1］。我國約有宮頸癌患者31.37萬，宮頸癌患病率約47.8/10萬，并且患病人數仍在繼續增長［2］。患者由于承受著疾病本身、家庭、社會及經濟負擔等多方面的壓力，極易出現心理問題。美國國家綜合癌癥網（NCCN）將癌癥患者可能發生的一系列心理問題歸納為癌癥相關心理痛苦。心理痛苦既包括沮喪、擔心等正常心理感受，也包括抑郁、焦慮、恐懼等心理障礙及抑郁癥、焦慮癥等［3］。心理痛苦在癌癥患者中非常普遍，有研究表明國內宮頸癌患者的心理痛苦檢出率約為37.7%［4］，危害也非常大，其不僅會嚴重影響患者的治療依從性、治療效果，還會導致患者生活質量下降、醫療資源過度的使用、病死率的增加［5］、甚至還會導致患者自殺［6-7］。因此，針對宮頸癌患者的心理痛苦狀態，給予有效心理干預非常必要。

接納與承諾療法（ACT）是一種基于功能情景主義和關系框架理論的行為療法，被稱為認知行為療法的第三浪潮［8］。其核心可以描述為關注當下、認知解離、接納、以己為景、明確價值及承諾行動六個過程，六個核心過程相互聯系、相互促進，最終提高患者的心理靈活性。一些國內外的研究發現ACT在慢性疼痛、焦慮抑郁、癌癥等具有顯著的積極效果［9-11］。本研究應用團體接納與承諾療法對宮頸癌患者進行干預，以期提高宮頸癌患者的心理靈活性，減輕宮頸癌患者的心理痛苦程度，改善治療效果，提高生活質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年11月—2022年5月在醫院腫瘤中心婦科腫瘤病區住院治療的宮頸癌患者作為研究對象。入選標準：①經組織學或病例學確診為宮頸癌，首次接受同步放化療的患者；②患者自愿參加此次調查并簽署知情同意書；③心理痛苦溫度計得分≥1分；④年齡≥18歲；⑤能完成問卷填寫和接納與承諾訓練的患者。排除標準：①合并其他惡性腫瘤；②病情嚴重無法配合調查者或既往有精神病史或嚴重認知功能障礙的患者；③近3個月接受過心理治療；④因各種原因中途退出者。

通過拋硬幣的方法，將婦科腫瘤一病區和婦科腫瘤二病區分別設為對照組和觀察組，按納入、排除標準在兩個病區篩選研究對象。共納入82例患者，其中觀察組和對照組各41例，年齡33～71歲，平均（53.04±8.34）歲。對照組年齡（53.71±8.14）歲，觀察組年齡（52.37±8.58）歲。兩組患者年齡、職業、婚姻狀況、疾病分期等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較n（%）

1.2 方法

對照組進行常規護理。入院后，護士以熱情、親切的態度向患者介紹醫院的環境、管床醫生等；為患者創造安靜、舒適、溫暖的治療環境，幫助患者盡快適應醫院環境；護士運用心理學相關技巧，與患者建立良好的護患關系，向患者講解疾病相關知識，講解各項操作的目的及注意事項；評估患者情緒狀態，及時疏導患者心理痛苦問題。

觀察組在常規護理的基礎上，開展接納與承諾療法的團體心理干預。由2名接受過ACT培訓課程的國家二級心理治療師、2名婦科腫瘤的主任醫師、2名婦科腫瘤護士長和2名主管護師共同討論，再結合宮頸癌患者的心理需求，制定具體的干預方案，進行小范圍的預實驗，確定最終的實施方案和模塊。干預方案遵循接納現實、認知解離、關注當下、以己為景、明確核心價值及承諾行動6大核心過程，具體干預內容見表2。具體實施以2名國家二級心理治療師為主和2名高年資主管護師為輔共同完成。課程分8次完成，每周2次，時間為每周二、五下午，每次治療45～60 min。實施者根據患者實際住院情況對患者實行課堂講解與課后練習相結合的方式進行。住院期間患者在科室心理減壓室進行團體接納與承諾課程學習，未完成當次課程者，個別進行補課，出院期間通過微信群給患者進行網絡授課，發放相應的音頻和視頻材料，及時收集患者的反饋意見，并給予解答，并布置家庭作業。

表2 宮頸癌患者接納與承諾療法干預方案

1.3 觀察指標

1.3.1 中文版接納與行動問卷（AAQ-Ⅱ）： 在干預前和干預結束后分別采用AAQ-Ⅱ進行評價，該問卷由Bond等［12］于2011年研制，中國學者曹靜等［13］在2013年對其進行了漢化，共7個條目，采用7點計分原則，“從未”～“總是”分別計1～7分，總分為7個條目得分總和，分數越高代表經驗性回避程度越高，心理靈活性越差。量表信效度好，Cronbach’s α系數為0.88，重測信度0.80。

1.3.2 心理痛苦溫度計（DT）：干預前后分別用心理痛苦溫度計進行評價，該量表形象地將模擬溫度計分為0～10 分，0分代表無痛苦，10分代表極度痛苦，得分越高，說明癌癥患者心理痛苦水平越高。NCCN 推薦DT的分界值為4分，其靈敏性為0.87和特異性為0.72，具有良好的信效度［14］。

1.3.3 癌癥患者生命質量測定量表之宮頸癌量表（QLICP-CE），在干預前和干預結束后分別用QLICP-CE評價宮頸癌患者的生存質量。該量表由我國學者張曉磬等［15］研制，分為5個領域40個條目，其中軀體功能7個條目、心理功能12個條目、社會功能6個條目、共性癥狀和副作用7個條目、特異模塊8個條目，每個條目采用5級計分法，即：一點也不，有一點，有些，相當，非常，分別計分為 1，2，3，4，5 分，若為逆向條目，用6減去該條目原始得分即為該條目的得分，得分越高者，生存質量越好。該量表的重測信度為 0.95，Cronbach'sα系數為0.68，具有良好的信效度。

1.3.4 資料收集方法：兩組患者均在入院當天和干預結束當天發放問卷， 問卷包括患者一般資料、AAQ-Ⅱ、心理痛苦溫度計及QLICP-CE。研究者經過統一培訓，向患者講解研究的目的及意義，填寫要求及注意事項，取得患者的同意，由患者自行填問卷。問卷當場發放、當場收回并檢查，如有遺漏項目，當場補齊。發放問卷164份，有效回收問卷164份，有效回收率100.00%。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者AAQ-Ⅱ得分比較

干預前，兩組患者AAQ-Ⅱ得分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后，兩組AAQ-Ⅱ得分均下降，且觀察組AAQ-Ⅱ得分低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.01），見表3。

表3 兩組患者AAQ-Ⅱ得分比較（） 分

表3 兩組患者AAQ-Ⅱ得分比較（） 分

t n P組別對照組觀察組41 41 1.411 4.960 0.166＜0.001 t P干預前33.75±4.52 32.60±5.59 0.716 0.478干預后31.75±4.45 25.25±3.57 5.099＜0.001

2.2 兩組患者DT得分比較

對照組干預前心理痛苦檢出率為82.93%（34/41），干預后檢出率為63.41%（26/41） ；觀察組干預前心理痛苦檢出率為75.61%（31/41），干預后檢出率為41.46%（17/41）。干預后觀察組的DT得分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01），見表4。

表4 兩組患者DT得分比較（） 分

表4 兩組患者DT得分比較（） 分

n t P組別對照組觀察組41 41 0.922 4.370 0.359＜0.001 t P干預前6.12±2.71 5.56±2.87 0.909 0.366干預后5.61±2.30 3.05±2.30 5.039＜0.001

2.3 兩組患者QLICP-CE得分比較

干預前，兩組QLICP-CE總分和各維度評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后觀察組的軀體功能、心理功能、社會功能、特異模塊維度得分及總分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01），見表5。

表5 兩組患者QLICP-CE得分比較（） 分

表5 兩組患者QLICP-CE得分比較（） 分

注：與干預前比較，*P＜0.05

時間干預前例數41 41組別對照組觀察組t P干預后總分88.05±13.22 86.83±17.70 0.353 0.725 93.37±13.62 140.63±13.97*-15.512＜0.001對照組觀察組41 41 t P軀體功能14.90±5.57 14.49±6.65 0.306 0.760 16.51±5.27 26.05±5.84*-7.758＜0.001心理功能26.71±10.13 26.41±11.05 0.125 0.901 27.83±10.19 42.71±9.65*-6.790＜0.001社會功能13.17±5.29 12.66±5.18 0.443 0.659 14.93±5.21 24.15±3.02*-9.799＜0.001共性癥狀和副作用16.46±7.59 16.05±7.06 0.256 0.799 16.88±7.47 16.95±7.51-0.044 0.965特異模塊16.80±7.39 17.22±7.38-0.254 0.800 17.22±7.16 30.78±5.58*-9.563＜0.001

3 討論

宮頸癌嚴重危害著女性身心健康和生命安全，是當今世界突出的健康問題之一。手術、放療及化療是治療宮頸癌的常見手段，但2/3 的宮頸癌患者初次就診時已處于中晚期（Ⅱb～Ⅳa） ，已經失去了手術機會，其主要治療手段為同步放化療［16］。患者出于對癌癥的恐懼，對疾病的發展、轉歸和預后的不確定感，再加上對死亡的恐懼，心理的彈性水平和適應能力下降，容易產生心理痛苦，如擔憂、恐懼、焦慮、抑郁、失望、自責等。再加上放化療給患者帶來一系列生理不適癥狀，如惡心、嘔吐、疲乏、疼痛等，患者不僅要承受治療帶來的生理上的痛苦和經濟負擔，而且面臨著生殖系統的改變、精神壓力、性功能障礙甚至是喪失生命，壓抑、控制和回避給患者帶來情感上的內耗，降低其心理彈性水平，加重了痛苦體驗。美國國家綜合癌癥網（NCCN）指出，癌癥相關的心理痛苦危害非常大，它不僅會嚴重影響患者的治療依從性、治療效果，還會導致患者生活質量下降、醫療資源過度的使用、病死率的增加［5］。還有研究表明，心理痛苦是自殺相關的重要變量［6］。Berlim等［7］研究發現，即使抑郁、絕望及其他與生存質量相關的因素得到控制，心理痛苦與自殺的相關性依然存在。國外對于癌癥患者的心理痛苦問題相當重視，早在2008年，美國醫學研究所（IOM）就指出：心理領域必須融入日常的癌癥護理。所以，對宮頸癌同步放化療患者進行有效的心理干預，降低其經驗性回避水平，提高心理靈活性，減輕心理痛苦，提高生存質量刻不容緩。

接納與承諾療法（ACT）是第三代行為療法中的三大治療理論之一，最早由Hayes提出和發展并首次應用于臨床［17］，認為癥狀與情境的聯結有關，而心理事件是個體與情境之間一系列互動的結果［18］。ACT是以心理靈活性為核心的新型心理干預方法，通過正念練習、價值觀澄清、隱喻等靈活多樣的治療方法，幫助個體調整心理結構，使其對周圍環境建立無防御的態度，接納無法避免的痛苦，減少因壓抑、控制和經驗性回避帶來的情感內耗與痛苦體驗，提高心理靈活性，最終使病人采取與價值觀一致的行動［19］。本研究結果顯示，干預后，觀察組患者經驗性回避程度明顯低于干預前，也低于對照組（P＜0.01），顯著提高了患者的心理靈活性。宮頸癌患者基于自己的生活經驗，認為自己得了不治之癥，一般采取回避、壓抑、否認的態度，認知和現實的差距導致痛苦。干預過程中，通過采用團體干預方法，利用團體間的互動、游戲、分享幫助患者建立良好的互助關系，促進患者得到愛與歸屬感需要的滿足，從而提高患者的心理健康水平。通過“兩座山隱喻”讓患者明白患病是一件很正常的事情，疾病和痛苦是生命的一部分，不要回避；通過邀請治療成功的宮頸癌患者現身說法，鼓勵患者積極面對未來；再通過引入天空和云彩的隱喻讓患者覺察自我，認識自我，擺脫概念化自我的思維束縛，澄清價值觀，采取符合價值觀的行為。同時，幫助患者制定治療、康復、生活等具體目標和計劃，重新開創美好人生，從而減輕患者的心理痛苦［20］。本研究結果顯示，經過干預后，觀察組心理痛苦檢出率由75.61%將至41.46%，低于對照組，DT得分也明顯降低（P＜0.01）。

經過團體接納與承諾療法的心理干預后，觀察組的軀體功能、心理功能、社會功能、特異模塊維度得分及QLICP-CE總分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01），提示ACT可以提高患者生活質量。國內外的一些研究［21-24］將ACT分別應用于癌癥、慢性疼痛及糖尿病患者的研究中，有效緩解了患者負面情緒，提高了患者的生活質量。處于放化療期的宮頸癌患者，因為疾病和治療導致的軀體功能障礙、心理痛苦、社會功能及生活方式均發生了重大改變，往往擔心別人用異樣的眼光看待自己，因發病部位的特殊性而影響婚姻關系，因放化療產生的毒副作用產生恐懼感，影響患者的治療依從性，生存質量處于較低水平。本研究通過8次的團體ACT干預，讓患者認識到不良情緒與消極信念和自我認識之間的關系，接受患病現實，轉變思維觀念，做出有價值的行為；同時患者在團體活動上，認識新的朋友，個體之間相互交往、觀察、體驗、共鳴，在加上心理咨詢師的引導，共同促進新的價值觀形成，并承諾做出有價值的行動，主動配合治療護理；再通過合理的健康教育、義工活動、家庭及社會支持、適當的功能鍛煉、增進社會交往，順利完成治療，提高生存質量，早日回歸社會和家庭。

綜上所述，對宮頸癌同步放化療患者實施團體ACT干預，可以顯著降低經驗性回避水平，提高心理靈活性，減輕心理痛苦程度，提高生存質量。本研究也有一定局限性，存在單中心、樣本量較少的問題，缺乏對干預效果的后續評價，下一步擴大研究范圍，進行多病種、多中心的前瞻性研究，對ACT的實際效果進行驗證。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。