超聲縱向探查血管脫離導針器穿刺技術在PICC置管中的應用

盧澤玲， 林 翰， 巫秋霞

（廣東省人民醫院， 廣東 廣州， 510080）

經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管（PICC）作為一種全新的臨床靜脈輸液技術，具有操作簡單、留置時間長、維護方便等優點，目前已廣泛應用于臨床各科室［1-2］。它不僅可降低刺激性藥物對外周靜脈的損傷，還可為患者減輕反復靜脈穿刺帶來的痛苦和降低相關并發癥的發生率［3］。血管超聲引導下改良塞丁格技術（MST）PICC置管最早由美國靜脈注射治療護士Rover于2000年開展，可明顯提高PICC置管的一次性穿刺成功率，減少并發癥發生，已成為國際上廣泛應用的新技術［4-5］，但是當靶向血管深度與導針器型號不匹配時，穿刺成功率明顯下降，穿刺時出血量有所增加，并且還延長臨床操作時間，增加MP的風險，增加了患者的痛苦［6-7］。因此，通過對醫院神經外科2020年12月-2021年12月PICC置管病例的穿刺方法進行改進，即采用超聲引導下無導針器縱向探查血管直接穿刺置入PICC導管。本文對此方法進行總結歸納，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選標準：①符合PICC導管置管適應證，計劃長時間使用高滲性藥物、血管活性藥物及腸外營養等高刺激性藥物的患者；②患者簽署同意書同意PICC置管術；③患者治療依從性好；④患者穿刺部位無皮膚病，無手術損傷，無靜脈炎史；⑤患者白細胞，血小板及凝血功能情況在正常范圍；⑥靶向血管深度與導針器型號不符的患者。

排除標準：①已知或懷疑有與置管相關的感染，菌血癥或敗血癥的跡象；②有近期的上肢血管外科手術史，放療史，靜脈血栓形成史，乳腺癌術后的患側肢體，患者穿刺部位有靜脈炎史；③不配合治療及躁動患者；④患者血小板，凝血功能情況不在正常范圍；⑤已知或懷疑對導管過敏者。

本研究經醫學倫理委員會批準，并經患者及家屬知情同意，選擇2020年12月-2021年12月在科室住院治療行PICC置管的患者96例，采用隨機數字表法分為研究組48例和對照組48例。研究組男24例，女24例，年齡（49.31±6.95）歲，采用超聲引導下無導針器縱向探查血管改良賽丁格方法穿刺置管；對照組男21例，女27例，年齡（49.95±6.33）歲，采用常規導針器進行超聲改良賽丁格方法置管。兩組患者超聲探查血管深度均在0.5～1.0 cm及1.0～1.5cm之間，患者置管前均常規檢查，并簽署知情同意書。兩組患者的年齡、性別、臂圍、肌力等基本情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 對兩組患者基本情況進行比較

1.2 方法

1.2.1 置管前準備 置管前評估：①評估患者病情、年齡、意識狀態、肢體功能。②評估患者局部皮膚組織及血管情況。③評估患者合作程度及心理反應。向患者解釋置管的目的和方法，并簽訂知情同意書。準備用物：中心靜脈導管（型號為4Fr，長度為60 cm）；MST穿刺包（MST穿刺針、20G留置針、導絲、擴皮刀、帶擴張器的置管鞘）；PICC穿刺護理包、2%利多卡因1mL、及常規用物。

1.2.2 穿刺方法：患者平臥，手臂外展與軀干呈90°。用B超探頭探查血管橫斷面和縱切面，辨認尋找動、靜脈，確認動靜脈位置關系，判斷有無靜脈瓣，排除靜脈血栓，測量血管直徑與深度，選擇適合穿刺的最優血管，穿刺時首選貴要靜脈，其次肘正中靜脈、頭靜脈。測量長度：從預穿刺點沿靜脈走向到右胸鎖關節反折向下至第三肋間隙，即為置管長度［8-9］。常規消毒，準備無菌區域，助手在上臂系止血帶，打開MST穿刺套件（MST穿刺針、20G留置針，導絲、擴皮刀、帶擴張器的置管鞘）。兩組操作均由同一組具備PICC 置管經驗的操作者進行。

研究組采用超聲引導下無導針器縱向探查血管改良賽丁格方法穿刺置管。采用MST穿刺套件內自帶的20G留置針，選擇血管后常規消毒，建立最大化無菌屏障，超聲探頭套無菌薄膜套，術者左手握緊B超探頭，B超導引系統屏幕上將點標記的中心定位在靶血管上方，探頭縱向探查血管，找到靶向血管縱切面，保持固定，右手持留置針在選擇好的靜脈上方 30°～45°進針，同時雙眼注視B超屏幕，在B超屏幕上可見白色亮點和穿刺針在皮下的走向顯影，將留置針準確刺入靜脈后，在透明桿部分可見血液回流后送入留置針軟管，撤除探頭，松止血帶，用左手中指和無名指共同在留置針套管針尖端 1～2 cm 處按壓，示指按住推板，將留置針套管固定住，以減少血液回流，然后右手撤出針芯，將導絲從留置針套管所在路徑送入血管，直至導絲在體外剩余 10 ～15 cm 時停止推送，移除留置針套管，將導絲保留在血管內。

對照組采用常規導針器進行超聲改良賽丁格方法置管。采用常規MST穿刺法，選擇血管后常規消毒，建立最大化無菌屏障，超聲探頭套無菌薄膜套，左手持超聲探頭探察血管位置，安裝導針器，安裝穿刺針，實施穿刺，見回血后，左手固定探頭不動，將導絲從穿刺針所在路徑送入血管，直至導絲在體外剩余10 ～ 15 cm時停止推送，分離導針器，移除穿刺針，將導絲保留在血管內。

兩組導絲送入血管后，均按常規穿刺方法進行皮膚切開、送入擴張器和血管鞘，置入導管、固定。所有患者穿刺、置管成功后均行X線攝片確定導管尖端位置，并記錄穿刺時間、導管型號、置入長度、臂圍、穿刺血管名稱等。

1.3 觀察指標

比較兩組患者一次穿刺成功率、機械性靜脈炎（MP）發生率、穿刺時出血量、操作時間。

1.3.1 穿刺成功率：一次穿刺成功是指一針見血，順利送入引導導絲。若第一次未入靜脈，穿刺針退至皮下或送引導導絲失敗，需再行穿刺或更換穿刺部位均計為二次穿刺，若最終沒有置入PICC管計為穿刺失敗。

1.3.2 出血量判斷指標：以浸濕1張4 cm×4 cm無菌紗布程度為參照判斷出血量：少量出血，浸濕面積小于或等于1/2張紗布；中量出血，浸濕面積大于1/2張紗布、小于l張紗布；大量出血：浸濕1張或超過1張紗布。

1.3.3 機械性靜脈炎（MP）：研究者每天觀察1次，直至置管后7d。出現陽性結果時，需2名護士一起診斷。依據美國INS規定的標準判斷患者是否發生靜脈炎及靜脈炎的不同分級。0級：局部無癥狀；I級：輸液部位發紅，伴或不伴有疼痛；Ⅱ級：輸液部位疼痛，伴有發紅或水腫；Ⅲ級：輸液部位疼痛，伴有發紅和（或）水腫，靜脈有條索狀改變，可觸到硬結；Ⅳ級：輸液部位疼痛，伴有發紅和（或）水腫，靜脈有條索狀物形成，可觸及靜脈條索狀物長度大于2.5cm。有膿液流出，并經B超排除血栓［10-11］。

1.3.4 穿刺時間：穿刺時間指從皮膚消毒開始到導管固定完畢所需要的時間。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0統計軟件。計量資料采用均數±標準差（）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用例數、百分比（%）表示，比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一次穿刺成功率和MP發生率比較

對照組一次穿刺成功38（79.17%）例，兩次穿刺成功8例，三次穿刺成功2例；研究組一次穿刺成功46（95.83%）例，兩次穿刺成功2例。兩組均無穿刺失敗例數，研究組一次穿刺成功率明顯高于對照組（P＜0. 05）。見表2。

研究者每天觀察1次，直至置管后7d，對照組出現I級靜脈炎6（12.50%）例，其余42例無發生靜脈炎；研究組無發生靜脈炎。研究組靜脈炎發生率顯著低于對照組（P＜0. 05）。見表2。

表2 兩組患者一次穿刺成功率和MP發生率比較［n（%）］

2.2 兩組穿刺時出血量及穿刺時間比較

觀察兩組患者操作時穿刺口出血量，對照組少量出血40 （83.34%）例，中量出血7（14.58%）例，大量出血1（2.08%）例；研究組少量出血47（97.91%）例，中量出血1 （16.67%）例，對比兩組患者操作時出血量，研究組明顯少于對照組（P＜0. 05）。見表3。

計算從皮膚消毒開始到導管固定完畢所需要的時間，對照組為（31.64±6.85）min，研究組為（27.22±1.80）min，研究組操作時間明顯少于對照組（P＜0. 05）。見表3。

表3 兩組患者穿刺時出血量和穿刺時間比較

3 討論

神經外科患者因病情危重、變化快、住院時間長以及需要輸注脂肪乳、甘露醇等高分子及高滲性藥物，對外周血管的刺激性非常大，時常會出現靜脈炎、液體外滲和靜脈閉塞等并發癥，所以外周靜脈輸液難以滿足患者治療的需求［12］，PICC適用于輸注高滲、高質量分子、需要長期輸液治療、腫瘤靜脈化療的患者，具有并發癥少、安全性高、留置時間長、維護方便等優勢，可減少護理人員的工作量，防止高滲液體和化療藥物對外周血管造成損傷，從而緩解因反復穿刺導致的痛苦［13］。MST行置管可直觀地顯示血管解剖，具有實時引導、全程可見，有效提高了置管成功率，縮短穿刺時間，降低置管的風險和并發癥［14］。但是，在使用改良賽丁格技術置管中也存在一些問題，當遇到超聲探查的血管深度和導針器型號不匹配時，不理想的穿刺角度明顯降低了穿刺成功率，增加了MP的風險，延長了臨床操作時間，其方法及器械仍存在進一部改進的空間。

通過對醫院神經外科96樣本的對照研究，對由科室新采用超聲引導下無導針器縱向探查血管的穿刺技術進行分析。研究結果顯示，研究組一次穿刺成功率明顯高于對照組（P＜0.05）。超聲引導具有實時引導、全程可見的優點，能夠更好地觀察皮下血管的分布，具有無可替代的優勢，因而本研究所采用新的改進方法仍在超聲引導下。不同點在于擺脫傳統導針器的局限，縱向探查血管并進行穿刺，其優勢使得操作者可以在不受導針器型號的影響，借助B超屏幕清晰看到穿刺針在皮下的走向，并最終將穿刺針準確刺入到靶向的靜脈，操作簡單方便，成功率高。同時本研究使用的是臨床上較為常用的20G留置針，操作者操作更加熟練，符合操作習慣，見回血后送入軟管，亦可防止穿刺鋼針刺破血管的風險，提高穿刺成功率。

此外本研究中所使用的新型穿刺方法能夠顯著降低機械性靜脈炎發生率。臨床發現PICC術后容易出現導管移位、機械性靜脈炎、靜脈血栓等各種并發癥，其中MP為最常見的并發癥之一。MP常發生于PICC術后3～7 d，主要表現為穿刺部位及導管走行區域出現皮膚緊繃感、燒灼樣痛及紅腫、硬結等，發生率可高達 15%～23%［15］。MP是PICC置管過程中，穿刺針、穿刺鞘和導管與靜脈內膜、靜脈瓣之間的機械摩擦，導管留置期間導管與靜脈內壁的摩擦撞擊等因素導致血管痙攣和血管內膜的損傷，引發靜脈壁的炎性反應［16-17］。目前臨床中常規MST穿刺當血管深度與導針器型號不匹配時，導致穿刺失敗，穿刺次數多，造成局部損傷，增加了MP發生率。本研究說明無導針器縱向探查血管穿刺方法靜脈炎發生率顯著低于對照組（P＜0.05），這一結果可能與留置針的設計優勢和穿刺次數有關。除了上文所提及的穿刺成功率明顯改善，留置針另一項優勢是其較為合適得材料及工藝設計。由韌性較好的聚亞氨脂制成，留置針導管在穿刺時不易出現導管前端劈叉、起毛刺及卷曲等情況，因而對皮膚、血管機械性損傷性較小［18］。

在實踐中觀察到研究組穿刺后穿刺口出血量明顯少于對照組，這可能與留置針的針尖斜面設計，針尖進針時，與皮膚接觸面小，使穿刺點周圍皮膚切割最小，更能大大降低對血管的損傷，同時一次穿刺成功率高及穿刺時間少，也可以減少穿刺時對血管及周圍組織的刺激，在減輕患者疼痛的同時也減少了穿刺時的出血量［19］。

此外，本研究也發現該方法能夠減少穿刺費用同時縮短了臨床操作時間。隨著PICC性能及質量不斷提高，PICC的價格也隨之提高。20G留置針因其更加低廉的價格及更好的操作性而廣泛應用于臨床工作中，而本研究所新采用的新穿刺方法，無需使用到穿刺針及導針器，并且能夠免去套導針器及鋼針的步驟，縮短臨床操作時間。因此，如按此方法穿刺可考慮調整配件組合，減少不必要的配件，經濟高效的組合配件也能夠減少耗材降低費用降低患者經濟負擔，使患者擁有更好的治療體驗。

綜上所述，超聲引導無導針器縱向探查血管穿刺置管法操作方便，一次穿刺成功率高，MP發生率低，不僅保障了輸液安全并發癥，也避免患者反復穿刺的痛苦。此方法對于初學者可能會因為不能靈活地控制探頭，把握穿刺角度及深度，導致穿刺失敗。 但是對于具備PICC置管經驗的操作者是一種簡便、準確、安全有效的方法，在提高穿刺成功率的同時，降低住院費用，具有臨床應用價值，值得推廣。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。