回授式教育對老年腦卒中后偏癱患者鍛煉依從性和生活質(zhì)量的影響

徐 佳， 袁紅艷， 韓玉琴

（上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科， 上海， 201499）

腦卒中作為臨床常見腦血管疾病之一，具有發(fā)病急、進展快、病死率高等特點［1］。其生存者多伴有不同程度的后遺癥，其中大部分患者表現(xiàn)為偏癱［2］。偏癱時患者肢體功能會發(fā)生障礙甚至喪失部分功能，比如使患者失去步行能力、喪失勞動能力等，對其身心健康及生活質(zhì)量水平都產(chǎn)生了嚴重影響［3］。對卒中患者進行早期康復鍛煉，能夠幫助促進患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的代償與重組，緩解其肌肉痙攣的狀態(tài)，減少致殘率，降低復發(fā)率［4］。由于各種應激因素及壓力的影響，患者在接受健康教育后，肢體康復鍛煉依從性較差。回授式教育通常指由專業(yè)人員對受教育者實施相關健康教育內(nèi)容后，讓受教育者自己組織語言，表達對所接受教育內(nèi)容的理解，教育者通過對受教育者理解錯誤或是未理解的信息再次進行強調(diào)，直到受教育者能正確掌握所有教育信息為止［5-6］。作為提高患者自我管理能力的常用健康教育方法之一，已在不同的領域得到推廣［7］。本研究將回授式教育應用于老年腦卒中后偏癱患者的健康教育管理中，探討其應用效果，為提高臨床健康教育效果提供依據(jù)。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用方便抽樣法，選取2020年9月—2021年2月入住上海市某三級醫(yī)院共計80例老年腦卒中后偏癱患者為研究對象。納入標準：①《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》［8］中腦卒中診斷標準，且經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確定；②首次發(fā)病，并伴有肢體偏癱患者；③意識清醒，溝通交流無障礙者；④知情自愿，能接受健康教育并配合完成各類調(diào)查者；⑤年齡60～75歲，性別不限。排除標準：①全癱患者；②昏迷或意識模糊，無法表達自己感受的患者；③合并過敏性疾病、全身感染性疾病等其他合并癥患者；④恢復期間又再次發(fā)生其他疾病影響肢體恢復患者；⑤不配合本研究者。本研究已獲醫(yī)院倫理委員會批準。

按照入院先后順序給予編號，隨機分為對照組和干預組，每組40例。干預組男22例，女18例，平均年齡（67.34±7.14）歲。對照組男20例，女20例，平均年齡（65.43±6.58）歲。兩組患者在卒中后偏癱的類型、性別、有無其他疾病及主要照顧者間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組老年腦卒中后偏癱患者一般資料情況

1.2 方法

對照組采用常規(guī)健康教育方法，由床位護士根據(jù)患者情況，采取床頭發(fā)放紙質(zhì)健康教育宣傳資料，并口頭對宣傳資料進行講解、進行個體化指導（患者住院期間的咨詢等）、出院指導及隨訪等延伸護理管理形式，為患者提供腦卒中后引起偏癱的相關知識、心理調(diào)控、飲食指導、用藥管理、自我管理、康復鍛煉、并發(fā)癥預防等相關健康教育。

干預組在常規(guī)基礎上采用回授法進行健康教育。

1.2.1 成立回授教育小組：為確保回授教育的質(zhì)量及效果，在醫(yī)院及科室的支持下，成立回授教育小組。小組成員包括主任醫(yī)師1名，副主任醫(yī)師1名， 副主任護師1名，主管護師2名，高年資護師6名（負責回授教育的實施）。由小組指導成員對國內(nèi)外有關回授教育相關文獻進行檢索，再根據(jù)本院院情及疾病的特點進行梳理，形成初步教育方案；并邀請專家組織專家會議，會相關方案進行修訂完善，形成正式方案。由指導人員對6名高年資護師進行回授教育相關內(nèi)容、注意事項的培訓，考核合格后上崗，并對回授教育實施過程中問題的反饋及調(diào)整、研究數(shù)據(jù)的分析、整理。

1.2.2 回授教育方案實施：由教育成員根據(jù)患者的情況，向患者發(fā)放腦卒中后偏癱功能鍛煉的相關宣教資料，并當面對患者及家屬提供腦卒中后偏癱的相關理論知識、心理調(diào)控、飲食指導、用藥管理、自我管理、康復鍛煉、并發(fā)癥預防等相關健康教育。教育成員講述完畢后，按照“腦卒中后會引起什么臨床癥狀？”“身體發(fā)生偏癱后，為什么要盡早進行功能鍛煉？您了解其危害嗎？”“腦卒中后肢體鍛煉時需要注意些什么？”“腦卒中除了康復鍛煉，在日常生活中還應注意什么？”等反問的形式，限時（5 min）讓患者及家屬進行回答，評價患者及家屬對所宣教內(nèi)容的理解，并根據(jù)他們的回答情況，確定下次進行健康教育時需要強化的內(nèi)容，健康教育直至患者及家屬能完全回答出所提問題。隨訪3個月，并在隨訪過程中同樣采用回授法對隨訪教育內(nèi)容進行反饋。

1.3 觀察指標

1.3.1 康復鍛煉依從性：采用腦卒中康復鍛煉依從性量表［9］測評，包括與堅持參與鍛煉、鍛煉時主動學習及保持患肢功能位有關的依從性3個維度。采用1～4分的四級評分的Likert量表形式，選擇自陳式測試題，即“根本做不到”、“偶爾能做到”、“基本能做到”、“完全做得到”，得分高低與依從性水平呈正相關。并將依從性得分按照相關公式（實際得分/最高理論分×100.00%）轉換成依從率。按照依從率高低，分為完全依從、部分依從、不依從3個水平［4］。該量表Cronbach’sα=0.912。

1.3.2 神經(jīng)功能：采用采用美國國立衛(wèi)生研究院神經(jīng)功能缺損量表（NIHSS）［10］，NIHSS評分在0～5分、6～13分和≥14分依次表示輕、中及重度神經(jīng)功能缺損，得分越高，表示患者腦卒中后神功能缺損程度越嚴重。

1.3.3 肢體運動功能：根據(jù)Fugl-Meyer運動功能量表（FMA）［11］，包含肢體運動、感覺、平衡、關節(jié)活動度及疼痛等相關內(nèi)容，總分為100分。評分越高，患者肢體運動功能越好。

1.3.4 日常生活能力：根據(jù)Barthel指數(shù)量表（MBI）［12］，評價患者日常活動能力，具體內(nèi)容有進食、個人衛(wèi)生、洗澡、穿衣、大小便控制、如廁等［13］，總分為100分，分數(shù)越低，表明患者日常生活能力越差［14］。

1.3.5 生活質(zhì)量：根據(jù)腦卒中生活質(zhì)量量表（SSQOL）［15-16］測評，涵蓋個人精力、社會角色、語言、情緒、活動、肢體功能、視力、個性、自理能力等12個維度，采用 1～5 分的五級評分的Likert量表形式，其得分水平與生活質(zhì)量水平的高低呈正相關［17］。其分值越高，代表生活質(zhì)量越高。該量表Cronbach’s α =0.865。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用 SPSS 25.0 軟件，患者的一般資料進行描述性統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，滿足正態(tài)性及方差齊性時，采用兩獨立樣本t檢驗，當資料不能滿足正態(tài)性或方差齊性時，采用非參數(shù)檢驗，資料比較時采用 Wilcoxon 秩和檢驗。計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 康復鍛煉依從性

隨訪3個月后，干預組患者高依從性為23例，中依從性為11例，依從率為85.00%，高于對照組72.50%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.804，P＜0.01）。見表2。

表2 兩組老年腦卒中后偏癱患者干預前后康復鍛煉依從性比較［n（%）］

2.2 神經(jīng)功能

隨訪3個月后，干預組及對照組NHISS評分均低于干預前（P＜0.01），且干預組NHISS評分低于對照組（P＜0.01），差異有統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 兩組老年腦卒中后偏癱患者干預前后NHISS評分對比（） 分

表3 兩組老年腦卒中后偏癱患者干預前后NHISS評分對比（） 分

組別對照組（n=40）干預組（n=40）t P干預前11.38±0.24 11.40±0.26 0.357 0.7721干預后5.42±0.38 4.81±0.72 4.738＜0.001 83.868 54.446＜0.001＜0.001 t P

2.4 肢體運動功能

與干預前相比，干預后兩組患者上、下肢運動功能評分均升高（P＜0.01）。與對照組相比，干預組上、下肢運動功能評分均升高（P＜0.01），差異有統(tǒng)計學意義。見表4。

表4 兩組老年腦卒中后偏癱患者干預前后FMA評分比較（） 分

表4 兩組老年腦卒中后偏癱患者干預前后FMA評分比較（） 分

組別對照組干預組n 上肢運動功能評分干預前18.21±1.24 18.34±2.25-1.671 0.454干預后35.38±6.34 45.39±8.14 3.091＜0.001 t P下肢運動功能評分干預前13.35±2.26 14.78±2.64-0.479 0.663干預后19.47±4.81 28.67±5.71-5.462＜0.001 t P 40 40 16.809 20.257＜0.001＜0.001 7.283 13.965＜0.001＜0.001 t P

2.5 日常生活能力

與干預前相比，干預后兩組患者MBI得分均升高（P＜0.01）；與對照組相比，干預組MBI得分升高（P＜0.01），差異有統(tǒng)計學意義。見表5。

表5 兩組老年腦卒中后偏癱患者干預前后MBI評分比較（） 分

表5 兩組老年腦卒中后偏癱患者干預前后MBI評分比較（） 分

組別對照組干預組n t P 40 40 17.151 22.892＜0.001＜0.001 t P干預前32.79±7.24 32.91±7.25-0.324 0.972干預后55.64±4.31 65.12±5.16 6.091＜0.001

2.6 生活質(zhì)量

干預前兩組患者生活質(zhì)量水平中各維度評分，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預后，干預組在個人精力、社會角色、個性、活動能力、肢體功能、自理能力等方面的評分，均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩組腦卒中后偏癱患者干預前后（SS-SQL）各維度得分比較（）

表6 兩組腦卒中后偏癱患者干預前后（SS-SQL）各維度得分比較（）

干預前維度干預后干預組4.82±1.58 4.66±1.60 8.10±2.08 10.85±3.22 7.91±1.73 4.97±1.30 8.21±2.31 9.34±2.51 5.11±1.86 8.91±2.03 7.48±1.21 5.91±1.24 86.27±4.11對照組5.24±1.60 4.93±1.37 8.59±1.52 10.73±2.80 8.21±1.24 5.71±1.34 9.33±1.36 9.12±1.88 5.41±1.37 8.44±1.57 7.42±1.34 5.45±1.08 88.98±4.23 t P t P精力家庭角色語言活動能力情緒個性社會角色上肢功能視力自理能力思維工作能力總分1.124 1.146 1.112 1.322 1.062 0.889 1.132 1.114 0.971 0.774 1.229 1.32 0.779 0.074 0.643 0.507 0.054 0.105 0.078 0.096 0.065 0.076 0.132 0.324 0.056 0.718對照組8.21±2.41 7.28±2.10 14.86±2.03 16.32±2.57 14.91±3.27 8.24±2.24 14.59±4.02 15.79±4.71 9.22±2.63 15.03±1.52 8.77±1.34 6.44±2.21 139.66±5.36干預組10.03±2.16 9.38±1.88 18.21±1.27 20.18±2.23 18.52±3.49 11.43±1.59 18.22±3.71 18.41±3.99 11.34±2.09 17.86±3.42 9.01±1.34 7.45±1.49 170.04±5.13 1.624 1.227 0.912 1.449 6.965 1.891 4.937 1.543 1.209 0.921 1.339 0.976 4.857 0.004 0.096 0.078＜0.001 0.097 0.043 0.014＜0.001 0.872 0.046 0.064 0.071＜0.001

3 討論

3.1 回授式教育有助于提高老年腦卒中后偏癱患者鍛煉的依從性

WHO將依從性［18］定義為與醫(yī)囑一致性的行為，以及患者對醫(yī)護人員所建議治療的執(zhí)行程度，比如正確服用藥物、合理規(guī)范飲食及改變相關生活方式等。老年腦卒中后偏癱患者對康復鍛煉相關知識的了解程度，對其鍛煉依從性方面有著至關重要的影響。本次研究顯示，對老年腦卒中后偏癱患者使用回授法健康宣教干預后，患者康復鍛煉依從率提高至85.00%，高于對照組，這與國內(nèi)外相關研究［19-20］是一致的，說明采用回授法進行教育，可以幫助患者全面了解偏癱后康復鍛煉的相關要素，以提高患者進行康復鍛煉的依從性［20］。目前，傳統(tǒng)宣教仍以口頭為主，形式單一，內(nèi)容廣泛，缺乏針對性，且沒有反饋，患者及家屬對相關知識掌握不足，對鍛煉的重要性及認知度不高，導致鍛煉依從性不足。回授式教育不僅僅是一個學習的過程，更是一個反饋的過程， 通過積極鼓勵患者，使其參與到整個健康教育過程中。改變了以往被動式的學習狀態(tài)，充分發(fā)揮了患者的學習主動性［21］。通過結合回授法進行健康教育，卒中后偏癱患者及家屬得到了腦卒中相關理論知識及康復鍛煉技巧的普及；過程中圍繞康復鍛煉以開放式提問的方式進行提問，及時對已傳授內(nèi)容進行評估，再根據(jù)對疾病掌握情況進行針對性健康知識宣教，并通過回授式教育進行評估至患者完全掌握。真正幫助患者提高了對康復鍛煉的認知，認識到鍛煉的重要性，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心及動力，促進健康行為，從而提高其進行康復鍛煉的依從性。

3.2 回授式教育有助于提高老年腦卒中后偏癱患者提高生活質(zhì)量

生活質(zhì)量指在一定的文化氛圍和價值體系中，人們對生活目標、期待及標準的感受，主要包括軀體和心理的健康、生活中的自理能力、家庭、社會支持系統(tǒng)及對生活的滿意度等［17］。老年腦卒中后引起偏癱的患者，往往由于存在不同程度的肢體功能障礙，生活質(zhì)量受到一定的影響［3］，及時有效的康復鍛煉，對改善患者癥狀有重要意義。胡智艷等［22］通過對偏癱患者進行強化運動鍛煉，改善了患者本身功能障礙的影響，提高了患者生活中的自理能力及質(zhì)量水平。本研究中，干預組患者通過采用回授法進行健康教育，3個月后患者NHISS評分、肢體運動功能、生活自理能力得分、生活質(zhì)量得分均優(yōu)于對照組（P＜0.05），說明通過采用回授式教育，可以促進患者生活質(zhì)量的提高，這與張陽晴等［20］、王青青等［23］的研究是一致的。主要還是由于回授法在教育的過程中能夠針對患者對相關知識的掌握情況，針對性地對其薄弱環(huán)節(jié)進行強化，使患者能夠主動認識到自身疾病存在的問題并促使其行為的改變，提高其進行康復鍛煉的依從性，從而改善臨床指標，提高其生活的自理能力及質(zhì)量水平。本研究還發(fā)現(xiàn)，腦卒中后偏癱患者的生活質(zhì)量受到其精力、活動能力、個性、角色、肢體功能情況、自理能力等相關因素的影響（P＜0.05）。因此，在采取回授法進行健康教育的過程中，我們應積極考慮患者的自身因素，針對患者情況，采取個體化的教育，減少或消除健康障礙因素，促使患者建立良好的自我健康管理行為，切實提高生活質(zhì)量水平。

綜上所述，回授式教育能夠提高老年腦卒中后偏癱患者對相關知識的認知，提高其鍛煉的積極性及依從性，改善其神經(jīng)及運動功能，提高其日常自理能力，從而能夠促進其生活質(zhì)量的提高。本次研究未涉及多中心，且干預、觀察時間相對較短，研究結果可能存在一定的偏倚。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。