基于格林模式的健康教育在心臟起搏器植入術后患者運動康復中的應用

曲軍妹

（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院 心血管內科， 湖北 武漢， 430030）

心臟起搏器植入術是治療心力衰竭、心律失常的有效手段，在預防心源性猝死及提升患者的生活質量方面具有不可替代的作用，其臨床應用價值已被充分肯定［1］，但因患者缺乏對自身疾病的認識，醫護宣教不規范，患者康復鍛煉缺乏專業人員的指導與監督，導致患者術后肩部制動時間延長［2］，嚴重影響患者日常生活活動能力。以運動為主的心臟康復已被證實可以提高患者的日常生活能力，促成患者形成健康的生活方式，減輕疾病進展，改善生活質量［3］，但在我國起搏器術后的心臟康復起步較晚，醫護宣教的運動康復流程復雜，患者疾病相關知識水平不高，宣教后患者的接受能力有限，患者往往因達不到要求而中途放棄，運動康復的依從性不容樂觀［4］。以格林模式（PRECEDE-PROCEED）［5］為主的健康教育可以通過提升患者的疾病相關知識水平，改善其態度和促進其健康行為的養成，達到良好的運動康復干預效果。本研究將格林模式引入到起搏器植入術后患者運動康復的健康教育中，在其理論框架指導下制定個性化的健康教育方案，從而消除術后疾病原因引起的日常生活能力受限，減輕患者的不適癥狀，使其恢復到更好的生活狀態［6］，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2021年4月—2022年1月入住武漢某三甲醫院心血管內科的起搏器植入術后患者為研究對象。納入標準：①明確診斷為心力衰竭、心律失常者［7］；②年齡40～80歲；③術前血小板、凝血酶原時間均正常；④術前停用抗血小板藥物或抗凝藥物至少3d；⑤初次經起搏器植入術治療；⑥知情同意原則：干預前告知患者及家屬參與本研究的益處和所存在的風險，取得研究對象同意后，簽署知情同意書。排除標準：①電極移位者；②更換脈沖發生器者；③凝血功能障礙者；④合并嚴重慢性疾病者；⑤嚴重三尖瓣反流者；⑥肢體功能障礙或存在嚴重認知功能障礙和語言交流障礙者。

共納入患者98例，按照入住病區，分為對照組和試驗組，各49例。兩組患者的性別、年齡、婚姻、居住方式、體育活動、6min步行試驗距離（6MWT）、N端前腦鈉肽（NT-ProBNP）、左心室射血分數（LVEF）、中國心血管病人生活質量評定問卷（CQQC）得分等一般資料比較，差異均無統計 學意義（P＞0.05），具 有可比 性。見 表 1和表2。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 干預前兩組患者CQQC問卷總分及各維度得分比較（） 分

表2 干預前兩組患者CQQC問卷總分及各維度得分比較（） 分

項目對照組（n=49）試驗組（n=49）t P體力狀況15.49±4.11 15.84±3.71-0.439 0.662病情15.16±2.49 15.35±2.53-0.362 0.718醫療3.3±1.26 3.7±1.52-1.304 0.196一般生活8.12±2.05 8.39±2.10-0.633 0.528社會、心理狀況14.78±2.13 15.00±2.08-0.527 0.599工作狀況4.29±1.22 4.61±1.17-1.350 0.180 CQQC問卷總分61.22±6.75 62.94±6.94-1.240 0.218

1.2 方法

1.2.1 構建心臟康復團隊

在進行格林模式健康教育前，成立以護士為主導的心臟康復團隊。成員包括：護士長1名，心內科主治醫生1名，主管護師4名，護師2名，心功能室技師1名。團隊每周定期查閱最新文獻線上開展格林模式及起搏器術后康復護理培訓，培訓結束后進行考核，護理團隊成員考核成績均為合格。團隊中護士長擔任管理員，督導項目實施，醫生負責確定研究對象、疾病評估，解決并處理患者疾病相關問題，心功能室技師負責起搏器參數的設置和程控。護士負責患者的康復運動、運動時的注意事項及訓練效果評價。

1.2.2 干預實施過程

1.2.2.1 對照組干預

給予心臟起搏器植入術后常規健康教育，指導患者術后當天用1 kg沙袋壓迫局部傷口6～8 h［8］并保持患肢制動，防止出血、預防感染、減輕疼痛。術后第2天開始進行功能鍛煉包括加強病情觀察、加強飲食指導等。出院前進行起搏器相關知識宣教并告知患者根據量力而行的原則可從事日常家務勞動的類型。

1.2.2.2 試驗組干預

試驗組在對照組常規健康教育的基礎上，實施基于格林模式的健康教育。格林模式（PRECEDE-PROCEED）最早由美國的Green提出［5］，主要被應用到慢性疾病的健康教育中［9］。該模式通過系統評估患者存在的具體問題，并全面分析引起不同個體問題的原因，將影響人的健康行為的因素歸納為傾向因素、促成因素和強化因素，從這三個方面出發制定個性化健康教育方案。

1.2.2.2.1 傾向因素干預：由心臟康復護士向患者講解起搏器術后康復知識，術后當天即開始介入強化教育，改善態度，促進傾向因素的形成。在患者住院期間、出院當天和術后1個月、術后3個月門診復查時進行宣教。①第1次宣教：待患者術后返回病房，護士觀察患者生命體征平穩、起搏信號良好，傷口無滲血、滲液，患者未訴疼痛或輕度疼痛可耐受，即指定專人負責，開始對患者進行健康宣教，進行循序漸進的康復運動。內容見表3。②第2次宣教：患者出院當天，由心臟康復護士向患者及家屬講解出院后注意事項。內容見表4。③第3次宣教：強化指導，患者術后1個月及3個月門診復查時，護士分析患者運動康復時存在的問題并進行一對一宣教，根據患者的運動康復進展情況，進行個性化問題指導。

表3 第1次健康教育內容

表4 第2次健康教育內容

1.2.2.2.2 促成因素干預：術后1-3個月之間，為患者提供運動康復資源、環境支持及社會支持，促進促成因素的形成。①發放自行編制的起搏器植入術后運動康復手冊及建立微信公眾號，內容包括起搏器植入術后患者危險因素的控制、飲食指導、情緒管理、肢體運動康復方案等。②康復情況記錄本，用于記錄患者運動康復的次數、時間、運動過程中的感受等，在患者運動鍛煉后，按照自己的實際情況記錄，有利于提高患者運動康復依從性。③鼓勵患者和家屬積極參加科室組織的起搏器術后健康教育大講堂，按照健康教育培訓計劃，提前安排授課人，于每月初組織健康教育日活動，由主管醫師、心臟康復護士授課。④建立起搏器植入術后運動康復鍛煉微信群，通過微信群發布運動鍛煉相關知識，家屬和患者可在群里咨詢相關問題，由醫務人員進行解答。

1.2.2.2.3 強化因素干預：在前兩項干預基礎上進行強化，通過電話隨訪、提供免費復查機會對患者的運動康復情況進行鼓勵、反饋，促使強化因素形成，提高患者參與的積極性。①由心臟康復護士完成電話隨訪，出院后每月1次，共3次，隨訪時重點訪問是否按時運動康復，肢體運動的方法，是否達到規定的強度和時間，以及運動康復過程中遇到的問題，根據患者的實際情況，對患者進行鼓勵反饋。②心臟康復團隊為患者提供免費六分鐘步行試驗、起搏器程控、床旁簡易NT-ProBNP采集，發放并指導患者填寫CQQC問卷。

1.3 觀察指標

術后3個月采用中國心血管病人生活質量評定問卷（CQQC）［13］進行調查，評價患者的運動康復知識、態度和行為的改變，以及患者生活質量的改善情況。同時測量患者的6分鐘步行試驗距離（6MWT）評估運動耐力［14］，采用 N 端前腦鈉肽（NT-ProBNP）和左心室射血分數（LVEF）評估心功能恢復情況，NT-ProBNP＞125pg/mL 或LVEF≤50%，提示心功能不全［7］。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件，計量資料以均數±標準差（x ± s）表示，兩組數據間比較采用獨立樣本t檢驗，檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

術后3個月， 試驗組CQQC問卷總分、6MWT距離和LVEF高于對照組，NT-ProBNP水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05） ，見表5。

表5 兩組患者CQQC問卷總分、6MWT、NT-ProBNP和LVEF比較（）

表5 兩組患者CQQC問卷總分、6MWT、NT-ProBNP和LVEF比較（）

組別對照組（n=49）試驗組（n=49）t P CQQC問卷總分/分60.31±4.40 69.27±4.83-9.606＜0.001 6MWT/m 431.55±58.06 460.47±45.50-2.744 0.007 NT-ProBNP/（pg/mL）446.16±62.44 415.47±61.55 2.451 0.016 LVEF/%55.71±2.84 60.49±4.87-5.928＜0.001

3 討論

健康教育的關鍵在于促進個體行為的改變，有效的健康教育可以提高患者對運動康復的認知，改善患者對待運動康復的態度，從而促進患者運動康復行為的改變［15］。糾正心臟起搏器植入術后患者的不良行為及認知對出院后心臟康復起到關鍵作用，是提高患者疾病健康知識掌握度的重點所在。唐蓮等［16］的研究也顯示患者對心臟康復認知越好，其運動依從性也越好。本研究中兩種健康教育模式下，患者的NT-ProBNP均有下降，6MWT試驗距離和LVEF均有提升，CQQC問卷總分也均有提升，表明積極的健康教育對起搏器植入術后患者的心臟康復具有正面的指導意義，對提高患者生活質量有益［17］。但與常規健康教育的患者相比較，基于格林模式的健康教育的患者6MWT、LVEF和CQQC問卷總分均顯著提升，NT-ProBNP顯著下降，表明該模式下患者的運動耐力、心臟功能和生活質量得到了顯著改善。該模式以格林模式為框架，住院期間即給予患者一對一的宣教及循序漸進、系統化、規范化的康復指導，出院后通過微信、公眾號、電話隨訪等將圖文并茂、簡單易懂的起搏器植入術后運動康復宣教患者后，患者對運動康復的學習途徑更加方便簡捷，患者對術后疾病相關知識的掌握度更牢固，行為改變更明顯，患者的生活質量更高。

本研究在基于格林模式的健康教育下，制定出運動強度由低到高、循序漸進的運動方式來改善起搏器植入術后患者的運動耐力，逐漸恢復心臟功能。但本研究樣本量較少且僅對出院后3個月的部分起搏器植入術后患者進行了心功能指標及運動耐力的檢測，建議今后研究應延長干預時間，加強隨訪數據的收集，同時增加相應的觀察指標。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。