“院府合作”模式下專科醫聯體實踐與思考*

魏明杰，梁慧

(南京醫科大學附屬兒童醫院，南京市 210008)

2017年，國務院辦公廳印發的《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》明確提出了醫聯體的組織模式和建設要求，到 2020 年全面推進醫聯體建設，形成較為完善的醫聯體政策體系[1]。醫聯體建設目的就是進一步落實國家分級診療政策，促進優質醫療資源下沉，幫助基層醫療機構人才隊伍建設，提高基層診療水平。

每年冬季的兒童呼吸道疾病爆發，使原本兒科就醫困難的問題進一步凸顯，不管是醫療機構、兒科醫生，還是患兒及家長，都承受著巨大壓力，應思考在當下優質醫療資源緊缺的情況下，有什么好的解決辦法？筆者以“院府合作”模式下專科醫聯體為例，總結醫聯體組建以來，取得的建設實踐經驗，以期為專科醫聯體建設和分級診療制度實施提供政策建議，推動兒童健康事業的長遠發展。

1 “院府合作”模式下醫聯體運行現狀

1.1 優質醫療資源下沉

以“院府合作”框架協議為基礎，獲取當地政府對兒童健康事業和醫聯體的支持，包括政策和財政方面的傾斜，能夠為醫聯體的推進提供更有力的措施和保障。南京醫科大學附屬兒童醫院與全椒縣人民醫院、泗縣中醫院、明光市人民醫院和丹陽市兒童醫院簽署院院醫聯體合作協議，選派一名副主任醫師級別以上且具有一定的管理經驗的人員擔任醫聯體單位兒科行政主任，根據不同醫聯體單位不同需求，針對學科規劃、適宜技術推廣、雙向轉診、義診篩查等幫扶措施進行統一管理。在固定外派專家基礎上，根據各家單位的特異性需求，每家單位確定1～2個亞專科發展方向，發展特色專科優勢，構建差異化發展格局。

2021年，南京醫科大學附屬兒童醫院向4家“院府合作”醫聯體單位共外派576人次，其中開展門診11 500余人次，查房2 600余人次，開展講座131場，義診篩查11場次，惠及兒童600余人次及醫務人員110人次，接受醫聯體成員單位免費進修17人次，醫聯體成員單位共計開展新項目新技術20項。

1.2 建立轉診綠色通道

南京醫科大學附屬兒童醫院作為國家區域兒童醫療中心建設單位，理應承擔區域兒童重大疾病、疑難復雜疾病和急危重癥診療康復服務需要。不應該承擔過多的常見病、多發病診療活動，不同層級的醫療機構更應該明確功能定位。南京醫科大學附屬兒童醫院與醫聯體成員單位之間制定規范的轉診流程，建立并不斷完善轉診機制，建立轉診微信群，開通24小時轉診熱線，暢通綠色轉診通道，配備專職部門和專門人員負責醫聯體單位轉診工作，能夠確保門診和危重癥轉診都能夠第一時間迅速響應。在暢通轉診通道的同時，加強對基層醫務人員的轉診培訓，能夠第一時間識別危急重癥，迅速上轉到南京醫科大學附屬兒童醫院進行下一步診療，一些康復期的患者可以根據患者的意愿下轉回當地的醫聯體單位進行康復治療。2021年全年共上轉患兒545人次，病情平穩后下轉患兒64人次。

1.3 醫院品牌價值融合

南京醫科大學附屬兒童醫院是一所集醫療、科研、教學、康復、保健為一體的大型綜合性三級甲等兒童醫院。多年來，醫院憑借專科技術、靜脈穿刺、自制藥品三大品牌享譽全省以及周邊地區。醫聯體單位簽訂合作協議后，單位法人不變，隸屬關系不變，資產歸屬不變。南京醫科大學附屬兒童醫院選派的固定外派專家擔任醫聯體單位副院長或兒科主任，對醫聯體單位的兒科進行全面負責。合作后，醫聯體單位掛牌“南京醫科大學附屬兒童醫院分院或醫聯體成員單位”名稱，不僅僅是提供技術輸出，在管理、人才、服務、教學、科研及信息等方面提供全面的幫扶，配合醫聯體單位的宣傳活動，努力將牽頭醫院的醫院文化和價值理念融入醫聯體單位。

2 “院府合作”模式下醫聯體取得成效

醫聯體牽頭單位通過優質醫療資源下沉，不斷提升基層醫院服務能力。在醫聯體內，牽頭醫院向醫聯體成員單位派出人員的工作量都有所提高。統計顯示，2021年醫聯體成員單位的門診量、出院人次數方面較2020年均有所提高(見表1)。

表1 2020—2021年醫聯體成員單位的服務量(人次)

2020年伊始，因新冠疫情兒科門急診量有所下降，2020年門急診人次較2019年降低了30.8%，2021年門急診人次較2020年增長了25.9%。2021年度出院人次數、手術人次、病床使用率等指標較2020年有所提升(見表2)。

表2 2019—2021年醫聯體牽頭單位服務量及效率指標

新冠疫情對兒童專科醫院的影響頗大，主要有以下原因：一是常見的呼吸科、感染科疾病的患兒數量明顯下降，這與社會人群普遍做好防護措施密不可分，呼吸道傳染病的交叉感染明顯減少。二是由于地區的疫情原因，加強了跨區域管控措施，人員減少了非必要流動，很多外地的常見病、多發病患兒減少了跨區域就醫流動，選擇了就近就醫。從三、四級手術數量指標上看，2021年較2020年增長了19.0%，隨著分級診療和醫聯體的實施，三甲醫院承擔越來越多的疑難危重、多專科會診的疾病救治或復雜、高風險手術治療。而多數的兒童常見病、多發病患兒，或者是上級醫院診療后處于康復期的患兒，應該在二級醫院、基層醫院進行診治。

3 “院府合作”模式下醫聯體存在問題

“院府合作”模式下專科醫聯體實施以來，取得了一定的成效。但同時也存在以下幾方面問題：兒科整體受重視程度不高；醫聯體利益分配不均衡；信息不能共享互通；醫聯體考核激勵不足。

3.1 兒科受重視程度不足

“金眼科、銀外科、馬馬虎虎婦產科、千萬別干小兒科”，在醫學界流傳著這么一句話，是調侃，同時也道出了兒科醫生的辛苦與艱難[2]。很多人認為兒科醫生很不好當，首先要是兒科專業的“全科醫生”，其次兒科診療難度大，因為兒科屬于“啞科”，小孩通常沒有病情主訴，病情發展快，得靠醫生自己去觀察、判斷，這對醫生的醫術、耐心、責任心都有很高的要求。在一些縣級醫院或者鄉鎮醫院，兒童看病基本跟成年人混在一起，甚至沒有兒科醫生，由全科醫生來接診。一般的地級市綜合醫院會設置兒科，但亞專科專業化程度并不高，主要接診兒童常見病、多發病。一旦有疑難重癥患兒，還是將其轉至成人科室或者直接轉到外地的兒童專科醫院。比如，很多醫院由于沒有兒童血液腫瘤專科醫生，將兒童血液病收到成人科室，按成人的方案診斷和治療，不符合兒童病患的特點，導致診療不規范。在一些綜合醫院中，兒科與成人科室相比，在績效薪酬、人才培養、硬件設施等投入方面，差距很大，再加上政府缺少對綜合性醫院兒科的財政扶持，醫院院長也要兼顧醫院整體發展，往往無法給予兒科更多支持[3]。

3.2 醫聯體缺乏利益均衡機制

醫聯體合作過程中，基層醫院服務能力提升是一個循序漸進的過程，并不能急功近利。目前全國多數醫聯體呈牽頭醫院單向幫扶，各方均獲利難實現。醫聯體成員單位在合作協議下，南京醫科大學附屬兒童醫院從學科建設、人才培養、醫療質量等方面進行重點幫扶，通過日常管理，向醫聯體成員單位下沉了很多優質醫療資源。但缺乏“反哺”機制，牽頭單位的利益獲得幾乎沒有。首先，牽頭單位的外派專家可以獲得有限的經濟補償，但也是與在本院付出相同的工作量而獲得的報酬是不可比的。他們外派期間本院的工作由本院的同事承擔，從另一方面進一步增加了醫聯體實施難度。其次，一些醫聯體成員單位與牽頭單位距離遙遠，急救轉運資源的缺乏，為危重和疑難雜癥的患兒向上轉診增加了難度。最后，醫聯體成員單位掛牌之后，在擴大品牌影響力方面，醫聯體牽頭單位并未因此得到實際經濟效益，沒有衡量的標準，也缺乏可靠的判斷依據。迄今為止，醫聯體合作協議中并未制定明確的利益分配機制，也是專科醫聯體長效運行的不利因素之一。

3.3 信息互聯互通不暢

醫聯體牽頭單位作為一家三級甲等綜合專科醫院，是江蘇省首批通過互聯互通標準化成熟度測評五級乙等的醫院，信息化程度比較高，與二級醫院，特別是基層醫院的信息設備存在差異。目前醫聯體牽頭單位和成員單位之間的聯系方式主要是微信或者電話聯系，通過微信或者郵件進行患者檢查報告、影像資料、健康信息等進行共享，信息保存時長和傳輸效率得不到保障，并且存在患者個人隱私泄露的重大風險。醫聯體內，患者在任一醫院的就診信息未能在醫聯體內互聯互通，醫聯體成員單位之間的信息化程度也不一致，網絡端口也不完全統一。這種情況下，有可能造成轉診后的接診醫生對患者之前診療情況了解不夠全面，會造成重復檢查的情況，有可能造成診療的偏差，影響患者的下一步治療過程和治療效果。

3.4 醫聯體內部缺乏監督激勵機制

在專科醫聯體協議及實施過程中，并未建立醫聯體考核激勵機制，也是專科醫聯體的長效運行不利因素之一。雖然對外派人員制定了簽到考勤制度，專家勞務費嚴格根據考勤表進行發放，但對外派人員的工作量和醫聯體成員單位的幫扶成效并沒有考核機制，“院府合作”中縣級政府對醫聯體牽頭單位沒有監督考核的權力，獎懲措施很難嚴格實施，從而不能確保醫聯體建立初始的目標能夠保質保量完成。其次，發展醫聯體作為國家醫改中實施分級診療的主要抓手之一，在推行過程中勢必受到國家政府財政資金的支持和相關政策的影響。但目前存在的補償機制仍然存在不足之處，在考慮牽頭醫院參與醫聯體成本補償的情況下，僅僅考慮到外派人員的人力成本，而往往忽略了牽頭醫院所付出的機會成本和人力資源重新配置成本[4]。而醫聯體成員醫院在短時期內，很難獲得經濟利益提升，又難以獲得足夠的財政資金情況下，仍要向牽頭醫院支付一定的費用，會加重科室或醫院的經濟負擔，消磨了各方參與醫聯體積極性，從而導致醫聯體流于形式。

4 “院府合作”模式下醫聯體政策建議

4.1 落實主體責任，建立分工協作機制

“院府合作”模式下，醫聯體各參與方要明確各方定位并充分發揮政府部門作用。政府相關部門在規劃和布局醫聯體過程中起引領作用，前期一定要做好市場調研、因地制宜，在此基礎上充分了解醫聯體實際情況，滿足當地民生所需，避免出現“跑馬圈地”“拉郎配”“出工不出力”等現象，進一步制定完善醫聯體配套政策，作為一個整體進行資源的雙向流動和互補融合。第一，要進一步明確合作雙方的責權利關系，制定合理的利益分配機制，嚴格執行合同內容，提高醫聯體內的聯動效率，促使醫聯體牽頭醫院愿意下沉優質醫療資源和下轉患者；第二，要通過醫聯體牽頭醫院下沉優質的醫療資源和推廣規范化的醫療服務，使醫聯體成員醫院逐步達到與牽頭醫院醫療質量同質化水準；第三，醫聯體牽頭醫院和成員醫院都應該設置醫聯體管理部門，統籌管理醫聯體的規劃布局、實施措施、資金管理、考核績效、人力資源安排等工作，提升管理效率，貫徹落實醫聯體參與主體的運營責任，夯實醫聯體成員協同發展的運行基礎。

4.2 政府增加投入，重視兒童健康事業發展

政府部門作為公立醫療機構的持有者和建設者，有責任和義務去推進醫院發展。通過醫聯體建設下沉大醫院優質醫療資源，提升各級各類醫療機構的服務水平，使當地的患兒都能享受到同質化的健康服務。首先，政府主管部門應對開設兒科的醫院進行政策扶持傾斜，補償的費用一方面用于兒科基礎設施建設，另一方面用于兒科醫務人員的發展，不僅包括現有兒科醫務人員的提升，還應該積極推動開設本科兒科學專業，擴大兒科研究生培養規模，促進招生學校和招生數量逐年增加，以穩定兒科學科隊伍和人才貯備積累。其次，充分考慮兒科醫務人員風險高、責任大、工作負荷重等特點，合理確定兒科醫務人員薪酬待遇，合理提高兒科醫療服務價格。例如，江蘇省于2019年12月25日調整、完善兒童專科部分醫療服務項目價格，兒科副主任醫師門診診查費調整為32元，主任醫師門診診查費調整為45元。較之前提升了10元[5]。最后，應認識到兒童不是成人簡單的“縮小版”，醫生在對患兒治療時，對藥品的要求更高。政府應該加快建立醫聯體內藥品合理調撥機制，并指導基層合理用藥，從而保障兒童用藥安全。

4.3 實現信息互聯互通，建立醫聯體信息共享平臺

專科醫聯體是屬于松散型醫聯體，人財物獨立運行，在當前優質醫療資源緊缺的環境下，如何使醫聯體牽頭單位與成員單位合作更加密切，建立醫聯體信息共享平臺是實現高效運作的關鍵舉措。首先要將醫聯體內各單位的電子病歷、健康檔案等各類資料信息實現互聯互通，使預約診療、雙向轉診和遠程會診等服務更加高效，方便其他醫療的醫生查看患者之前就診信息更加快捷、準確、真實，方便醫聯體區域內患者看病就醫。其次，基層醫院的科研需求很大，通過醫聯體信息平臺收集海量的數據，一定程度上為加快臨床研究提供大量的樣本。同時，通過多中心的樣本研究，滿足了基層醫院的需求，增加了雙方合作的內容和深度，使醫聯體得到可持續發展。最后，醫聯體信息共享平臺的建設使用過程中，如何保證信息安全、保護患者隱私是值得關注的問題[6]。同時需要探索制定出臺遠程醫療的收費標準，及時將遠程醫療納入醫保報銷范疇，為遠程醫療服務的健康可持續發展提供可能性。

4.4 強化制度約束，完善醫聯體考核激勵機制

由于專科醫聯體跨區域進行合作，僅靠醫院自身難以實現真正的約束監督。所以必須發揮政府的監督者作用，在“院府合作”協議中建立統一的管理、監督、考核、激勵機制，實現醫聯體的長久高效運行。首先，建立健全“院府合作”模式下專科醫聯體相協調適應的績效考核評價機制，從多維度、多級別、多層次進行考核，重點包括專科技術輻射能力、基層醫務人員培養、科研成果等情況，而不是以往只考核業務量的單一方式[7]。其次，將醫聯體牽頭單位的醫療資源下沉情況、疑難危重診療量占比、醫聯體成員單位新技術新項目開展情況、地區居民健康水平提升情況、患者及醫務人員滿意度等指標統一納入考核指標體系，切實引導醫聯體牽頭單位積極主動參與專科醫聯體實施。最后，將績效考核結果作為單位出國學習、人事任免、崗位競聘、評優評先等評比的重要依據之一，并與參與醫聯體的各級醫院人員的經濟利益直接掛鉤。