DRG支付方式改革下心血管疾病住院患者費用分析*

陳錦冰，李晶晶，張艷，趙麗萍，占智濤，吳航洲

(福建醫科大學附屬協和醫院，福州市 350001)

中國心血管病死亡人數高居榜首，心血管病給居民和社會帶來沉重的經濟負擔[1]，應盡早開展心血管病的防治工作，降低患者醫藥負擔。由于疾病診斷相關分組(Diagnosis Related Groups,DRG)是將具有診斷相似、資源消耗相近的病例分入同一病組[2]，醫院要對同一DRG病組內病例進行管理，盡可能地控制醫療費用，減少醫保基金支出、減輕患者負擔。本研究基于某省屬醫院國家心血管病區域醫療中心的功能定位，描述心血管疾病住院患者的疾病種類和重點病組分布情況，為心血管疾病防治提供依據；利用DRG管理工具[3]，從DRG病組費用管控和診療能力兩個維度出發，對科室內各醫療組進行橫向比較，為醫院醫保控費和精細化管理提供借鑒，優化病種結構，提升診療能力，助力公立醫院高質量發展，減輕心血管疾病住院患者經濟負擔。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集2021年1月至12月福建某省屬綜合性醫院心內科和心外科患者的住院費用數據。本研究所有數據來自醫院信息系統和DRG績效評價系統。入組病例11 606例，心內科7 897例(占68.04%)，心外科3 709例(占31.96%)，涉及DRG組數159組。心血管疾病住院患者的主要診斷來源于福建疾病診斷規范術語集，采取國際疾病分類(ICD-10)對主要診斷進行歸類。

1.2 統計學方法

采用描述性方法對心血管疾病住院患者資料進行分析。利用入組病例、平均住院日、例均住院費用、病例組合指數(Case Mix Index,CMI)值等指標，對心血管疾病住院患者的疾病種類和重點病組分布情況進行分析；運用DRG管理工具和四象限法，從DRG病組費用管控和診療能力兩個維度，對科室內各醫療組進行評價。

2 結果

2.1 基本概況

心血管疾病住院患者常見的疾病種類情況見表1，以缺血性心臟病和其他類型的心臟病占比最大，分別為46.05%、30.35%。缺血性心臟病共計5 344例，包括冠心病、心絞痛、急性心肌梗死、慢性缺血性心臟病，其中2 406例的主要診斷為冠心病(平均住院日6.87 d，例均住院費用25 679.56元)；2 144例的主要診斷為心絞痛(平均住院日4.82 d，例均住院費用19 242.42元)。其他類型的心臟病共計3 522例，包括其他的心臟心律失常、心房纖顫和撲動、心力衰竭、心肌病、非風濕性二尖瓣疾病、陣發性心動過速、非風濕性主動脈瓣疾病，其中672例的主要診斷為其他的心臟心律失常(平均住院日6.46 d，例均住院費用40 732.05元)；625例的主要診斷為心房纖顫和撲動(平均住院日8.40 d，例均住院費用69 897.64元)。

2.2 入組病例數前十的DRG組住院費用和CMI值情況

2021年心血管疾病入組病例數前十的DRG組共計8 491例，占比為73.16%，其中G144Z(冠心病行侵襲性心臟檢查)3 498例，G143A(冠心病的介入診療，有合并癥并發癥)1 191例，G141Z(快速心律失常的消融術)690例，G107Z(單一瓣膜病手術)580例，G117Z(經導管先心病手術)578例，G140Z(房顫消融術)556例，G143D(冠心病的介入診療，無或有輕微合并癥并發癥)429例，G139Z(緩慢性心律失常的起搏治療)344例，G304D(心力衰竭和休克，無或有輕微合并癥并發癥)337例，G115Z(簡單先心病手術)288例。

表1 心血管疾病住院患者常見的疾病種類情況

2021年心內科出院病例共計8 322例，入組病例共計7 897例，入組率為94.89%。入組病例平均住院日5.84 d，例均住院費用26 057.06 元，覆蓋DRG組數94組，心內科CMI值為2.58。其中G144Z(冠心病行侵襲性心臟檢查)組，入組病例數最多，共計3 244例，平均住院日4.05 d，例均住院費用10 244.19 元，CMI值為0.95。其次是G143A(冠心病的介入診療，有合并癥并發癥)組，入組病例數共1 146例，平均住院日7.51 d，例均住院費用40 796.42元，CMI值為3.9，詳見表2。

表2 心內科入組病例數前十的DRG組住院費用和CMI值情況

2021年心外科出院病例共計4 796例，入組病例共計3 709例，入組率為77.34%。入組病例平均住院日14.03 d，例均住院費用71 630.10元，覆蓋DRG組數123組，心外科CMI值為6.94。其中G107Z(單一瓣膜病手術)組，入組病例數最多，共計563例，平均住院日19.94 d，例均住院費用137 080.72元，CMI值為15.57。其次是G117Z(經導管先心病手術)組，入組病例數共371例，平均住院日8.19 d，例均住院費用28 016.42元，CMI值為3.1，詳見表3。

表3 心外科入組病例數前十的DRG組住院費用和CMI值情況

2.3 各醫療組工作能力情況

在心內科5個醫療組中，A1醫療組DRG組數最多，收治的病種數為85組，入組病例共計3 920例，CMI值為1.93；A2醫療組DRG組數為37組，入組病例共計1 892例，CMI值最高為4.90。在心外科8個醫療組中，B1醫療組DRG組數最多，收治的病種數為103組，入組病例共計1 567例，CMI值為7.47；B3醫療組DRG組數為53組，入組病例共計528例，CMI值最高為8.40，詳見表4。

表4 各醫療組DRG組數和CMI值情況

2.4 各醫療組費用管控情況

在心內科中A2醫療組的例均住院費用和平均住院日均最高，其次是A1醫療組的例均住院費用較高。在心外科各醫療組中平均住院日和例均住院費用差別較大。其中B2、B3、B6醫療組的例均住院費用和平均住院日均高于其他醫療組，B5醫療組的例均住院費用和平均住院日明顯低于其他醫療組。

運用四象限法，以各醫療組的CMI值為橫坐標、例均超支結余為縱坐標，以心內科CMI值2.58、例均超支結余0萬元為原點(見圖1)；以心外科CMI值6.94、例均超支結余0萬元為原點(見圖2)。第一象限是實力醫療組(即標桿醫療組)，應重點發展該醫療組；第二象限是潛力醫療組，可通過優化病種結構，提升醫療技術水平；第三象限是問題醫療組，應進行病組費用控制與病種結構調整；第四象限是低效益醫療組，應進行病組費用控制。心內科除A2醫療組在第四象限外，其他醫療組均在第二象限。心外科B1醫療組在第一象限，B4、B5、B6醫療組在第二象限，B7、B8醫療組在第三象限，B2、B3醫療組在第四象限。

圖1 心內科各醫療組CMI值與例均超支結余象限圖

圖2 心外科各醫療組CMI值與例均超支結余象限圖

3 討論和建議

3.1 盡早開展心血管疾病防治工作

《中國心血管健康與疾病報告2020》指出，中國心血管病患病率處于持續上升階段，2018年缺血性心臟病住院總費用高達1 119.82億元，同時在心血管病患者出院人次數中，缺血性心臟病855.88萬人次，占比最高(36.95%)[1]。與本研究結果相似，11 606例心血管病患者入組病例中，平均住院日為8.45 d，例均住院費用為40 621.11元，心血管病給居民和社會帶來了沉重的經濟負擔。表1中常見的主要診斷以缺血性心臟病和其他類型的心臟病占比最大，分別為46.05%、30.35%，其中以冠心病和心絞痛所占比例最大，占當年心血管疾病住院患者的20.73%、18.47%。在一定程度上可以說明以冠心病和心絞痛為主的心血管疾病防治工作還需進一步加強。張績瓊等[4]研究結果顯示以冠心病和高血壓所占比例最大，且發病年齡趨于年輕化，而本研究中高血壓在心血管病患者中比例較小，僅占1.06%(見表1)。可能與本研究樣本只來源于某一家省屬綜合性醫院有關，代表性還有待提高，后期可以結合省內其他綜合性醫院，收集更多患者資料，探索心血管住院患者疾病譜和疾病經濟負擔。

3.2 制定和完善重點病組臨床路徑

某省屬醫院作為國家首批“三+3”DRG收付費試點醫院，DRG基本實現住院病種全覆蓋，分成了484個基本組和958個DRG組[5]。本研究心外科入組率為77.34%，王大鵬等[6]在研究中指出，病案填寫是影響病例入組的主要問題，應加強心外科臨床醫師培訓，進一步提高病案首頁填寫準確率，提升DRG分組成功率。本研究心內科DRG覆蓋組數94組，CMI值為2.58，深圳7家試點醫院心血管內科涵蓋的DRG組共208組，CMI值為2.06[7]，提示醫院還需擴大收治病種的范圍。平均住院日是反映醫療資源利用率的重要指標[8]，從表2和表3數據可見，對同一病組G144Z和G117Z的治療，心內科的平均住院日和例均住院費用均比心外科低。G144Z和G143A的CMI值分別為0.95和3.90，均比深圳試點醫院低，表明醫院救治心血管疑難危重癥能力有待提高。建議從醫院層面，發揮臨床路徑作為質量管理工具的作用，以縮短平均住院日為切入點，制定和完善G144Z、G143A、G117Z等重點病組臨床路徑，優化住院流程和住院時長，避免重復檢查，減少醫療資源的消耗，減輕患者負擔。蔡慧等[9]基于三級綜合醫院功能定位，探索復雜病種的臨床路徑管理研究中，也提出了將疾病相關分組同臨床路徑相結合的思路，依據診療規范和操作指南，對同一病種不同診療方案進行細化分支路徑，探索設定路徑中相關藥品、檢查項目的必選項和備選項，盡可能覆蓋患者住院全過程，規范診療行為，推進DRG支付方式改革。

3.3 加強醫院醫保控費和精細化管理

從表4、圖1和圖2可以看出，A2、B2、B3醫療組是低效益醫療組，其DRG組數和CMI值均較高，但是平均住院日、例均住院費用、例均超支均較高，說明A2、B2、B3醫療組亟須進行病組費用控制，積極尋找病組虧損的原因，提高醫療效率。B7、B8醫療組屬于問題醫療組，存在DRG組數較少、例均超支與CMI值低的問題，應通過擴大收治病種范圍、規范臨床路徑、同一病組橫向比較、向標桿醫療組學習等方式進行病組費用控制與病種結構調整，A1、A3、A4、A5醫療組和B4、B5、B6醫療組屬于潛力醫療組，CMI值低于科室平均CMI值，可通過優化病種結構，將CMI值低的病組下轉至基層醫療機構就診，達到分級診療的效果，逐步提高心血管疾病收治能力和水平。

目前國內針對病組費用超支原因分析主要包括三方面：一是病案首頁填報錯誤。楊英等[10]研究指出，病案首頁填報直接與結算價格掛鉤，首頁填寫錯誤是導致醫院虧損的原因之一，應采取措施提高病案首頁填報的準確率。二是藥品費和耗材費的不合理性。本研究心外科有二分之一的醫療組處于病組超支狀態，這可能與心血管疾病手術中醫用耗材使用的經常性和高值性有關[11]。通過嚴格執行臨床路徑、開展日間手術、設置藥占比和耗占比的目標值管理[12]等方式，降低藥占比和耗占比，減少醫療費用，減輕患者負擔。三是科室控費缺乏主動性。醫院醫保部門或其他職能部門進行病組費用管控，協助科室采取有效控費措施，已成為精細化管理不可缺少的重要部分。比如，采用DRG聯合RBRVS(以資源為基礎的相對價值比率)績效評價體系[13]、基于大數據的醫院醫保控費信息化[14]、CMI值進行評價管理研究[15]等，調動臨床醫務人員控費積極性，規范診療行為，合理配置醫療資源，控制成本，提升醫院精細化管理水平。

綜上所述，心血管疾病防治工作刻不容緩，醫院可以運用DRG管理工具，通過制定和完善重點病組臨床路徑、加強醫院醫保控費和精細化管理等方式，減輕心血管疾病住院患者經濟負擔，協助科室優化病種結構，將簡單病種下沉基層醫療機構，提升疑難病種診治水平，推動醫院向內涵質量發展轉型升級[16]，助力公立醫院高質量發展。