DRGs支付框架下公立醫(yī)院人制路徑研究*

卿放，楊菊雯

(四川大學(xué)商學(xué)院，成都市 610064)

近年來，為了控制醫(yī)療費用的過快且不合理的增長，國家相繼出臺了一系列政策，為持續(xù)推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革提供保障，其中醫(yī)保疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Groups,DRGs)支付方式改革也逐漸進入大眾視線。DRGs最早在1976年被美國耶魯大學(xué)的學(xué)者推出[1]，不僅綜合考慮了疾病的嚴重性和復(fù)雜性，還考慮了醫(yī)療需要及醫(yī)療資源使用強度[2]。DRGs付費是基于預(yù)付費，不再取決于醫(yī)療項目發(fā)生的多少，而是向價值醫(yī)療買單，拒絕過度和無效醫(yī)療。這給醫(yī)院傳統(tǒng)的運營管理模式帶來重大的沖擊和挑戰(zhàn)，激勵醫(yī)院加強醫(yī)療質(zhì)量管理，促使醫(yī)院建立合理的成本費用核算系統(tǒng)，進一步精細化成本管理[3]。人力成本可謂占據(jù)著醫(yī)院成本中不可小覷的一部分，如何有效地控制人力成本并且能夠兼顧人力價值成為醫(yī)院成本管控的一大難題，急需解決。

首先，筆者就公立醫(yī)院人力成本控制的外在表現(xiàn)及當(dāng)前存在的主要問題進行了論證和分析。其次，基于DRGs支付框架大背景，以全面核算人力成本作為人力成本控制的前提，引入基于以資源為基礎(chǔ)的相對價值體系(Resource-Based Relative Value Scale，RBRVS)的點數(shù)成本法，并選取一個病組的數(shù)據(jù)探討了體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值的人力成本核算過程。最后，探討了人力成本控制的可實施路徑。本文在進行人力成本核算時，不同于以往文獻單純地站在科室成本的核算基礎(chǔ)上[4]，而將基于RBRVS的點數(shù)成本法應(yīng)用到單個病組的人力成本中，結(jié)合DRGs成本核算體系，探討兼顧醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值并且適合公立醫(yī)院DRGs成本核算體系的人力成本核算的方法。從而在人力成本核算的基礎(chǔ)上提出關(guān)于人力成本控制路徑的幾點思考，為公立醫(yī)院實施人力成本控制提供新思路。

1 公立醫(yī)院人力成本控制現(xiàn)狀

1.1 勞務(wù)價值考量方法有待改進

目前在醫(yī)院層面，對醫(yī)務(wù)人員的價值保障亟待提升。2012年，《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范(2012年版)》在進行醫(yī)療服務(wù)定價時，首次使用了包含技術(shù)、風(fēng)險要素在內(nèi)的“資源消耗相對值”來反映醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價值，但是在后續(xù)的貫徹實施過程中該定價方法并沒有得以明顯改進，大多數(shù)地區(qū)由于受自身多方面影響，對定價方法進行探索還有待加強[5]。近期已有研究考慮將以上兩因素包含在人力成本的核算過程中，但仍未充分考慮醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價值[6]，且在實際操作中，大部分醫(yī)院在進行成本歸集分攤時，由于操作的復(fù)雜性等因素，并未全面實施有關(guān)技術(shù)和風(fēng)險要素的考量，醫(yī)務(wù)人員的勞動價值需要進一步加以充分體現(xiàn)，才能更好發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員的主觀能動性。

1.2 人力成本控制觀念落后

由于財政撥款的限額性，公立醫(yī)院不可避免地存在創(chuàng)收的傾向，成本控制觀念的落后和意識薄弱的表現(xiàn)也同樣影響著對人力成本的控制。只停留在人力成本核算層面的人力成本控制方式已經(jīng)過時，應(yīng)進一步就影響人力成本的要素分析來實現(xiàn)控制的目的。公立醫(yī)院粗放型的成本管控勢必會阻礙醫(yī)院的長遠發(fā)展，要想良好經(jīng)營醫(yī)院就不應(yīng)忽視人力成本的控制。

1.3 人力成本核算對人力成本控制的支持有限

隨著醫(yī)保DRGs支付方式改革等一系列公立醫(yī)院改革舉措的大力推進，學(xué)術(shù)界對于醫(yī)院成本核算方法的關(guān)注度升高，但是很少有人著重關(guān)注人力資源這一戰(zhàn)略因素的成本核算。目前受醫(yī)療服務(wù)的個性化、科室的多樣性等特點影響，人力成本核算方法的適用性受限，而且由于勞務(wù)價值沒有參與評估，人力成本核算的結(jié)果并不能真實反映人員的勞動消耗，對合理有效地實施人力成本控制的支撐也就很有限。醫(yī)院目前的信息化水平有限，信息系統(tǒng)功能不夠完善，人力成本數(shù)據(jù)量大，成本歸集部門眾多，很難有效收集數(shù)據(jù)并直接與其他系統(tǒng)共享與融合來分析數(shù)據(jù)，往往需要再加工，對人力成本控制造成了阻礙。

2 公立醫(yī)院人力成本核算方法的引入

2.1 DRGs支付框架下的人力成本

依據(jù)自下而上法，在DRGs成本核算方法下，首先采用項目疊加的方法[7]，將DRGs病組下的人力成本分離出來，即可單獨計算DRGs病組下的人力成本。之后，通過臨床路徑，將一個病組細分為不同醫(yī)療作業(yè)服務(wù)項目，從而可以得出：某病組人力成本=∑各病例人力成本，某病例人力成本=∑相關(guān)各醫(yī)療服務(wù)項目人力成本。

2.2 基于RBRVS的點數(shù)成本法

RBRVS最早由美國蕭慶倫團隊研發(fā)而成[8]，是一種根據(jù)消耗資源的相對價值評估醫(yī)師勞務(wù)價值，進而用于補償醫(yī)師成本的方法。點數(shù)成本法是由夏培勇等[9]提出用于醫(yī)療服務(wù)項目的成本核算。本研究將基于RBRVS的點數(shù)成本法用于DRGs支付框架下人力成本的核算。其中不同醫(yī)療服務(wù)項目的人力成本需要考慮的因素有職稱級數(shù)、參與人數(shù)、消耗時長、技術(shù)難度、風(fēng)險程度。即一級人力成本點數(shù)=職級系數(shù)×參與人數(shù)×消耗時長×綜合技術(shù)風(fēng)險等級系數(shù)。其中：(1)職級系數(shù)可以參考歷史數(shù)據(jù)，以歷史年度全院醫(yī)務(wù)人員各職級人均年收入換算職級系數(shù)。(2)參與人數(shù)、消耗時長可依據(jù)實際消耗來確定。(3)綜合技術(shù)風(fēng)險等級系數(shù)的確定。本研究從手術(shù)項目和非手術(shù)項目出發(fā)，查閱大量文獻，參考RBRVS各項指標(biāo)系數(shù)的確定思路來考量綜合技術(shù)風(fēng)險等級系數(shù)。綜合技術(shù)風(fēng)險賦值=技術(shù)難度×權(quán)重+風(fēng)險程度×權(quán)重，技術(shù)難度、風(fēng)險程度、權(quán)重依據(jù)夏培勇等提出的思路，對照兼顧了醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)付出的技術(shù)和風(fēng)險要素來定價的《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范》(2012版)來確定[10]，或者通過成立專家評議小組，進行賦值打分取得。

另外，為了更精確地衡量綜合技術(shù)風(fēng)險等級系數(shù)，本研究在衡量綜合技術(shù)風(fēng)險等級系數(shù)時，將得出的賦值結(jié)果在百分制的基礎(chǔ)上換算成十分制點數(shù)。則二級人力成本點數(shù)=一級人力成本點數(shù)×相同病例數(shù)。某病組下某病例人力成本=一級人力成本點數(shù)×某病組下單位點數(shù)成本。

3 實例分析

醫(yī)保DRGs支付方式改革的大背景下，根據(jù)國家醫(yī)保局2020年6月份發(fā)布的《國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組(CHS-DRG)細分組方案(1.0版)》(以下簡稱CHS-DRG細分組方案1.0)，結(jié)合A醫(yī)院現(xiàn)行DRG改革情況，選取了診斷為K35.800x001急性闌尾炎，手術(shù)為47.0901闌尾切除術(shù)，對應(yīng)DRG編碼為GD29(闌尾切除術(shù))的病組。

3.1 數(shù)據(jù)來源

本研究的樣本取自A醫(yī)院，核算所用到的數(shù)據(jù)來源于個人調(diào)研并參考相關(guān)文獻所得。

3.2 病組內(nèi)醫(yī)療項目劃分

根據(jù)原衛(wèi)生部印發(fā)的《急性單純性闌尾炎病種臨床路徑》來劃分GD29的醫(yī)療服務(wù)項目。其中患者住院天數(shù)取平均治療天數(shù)6.35 d，術(shù)前、術(shù)后檢查項目及術(shù)后護理不考慮特殊病情。

3.3 病組的人力成本計算

根據(jù)所選醫(yī)院上年各職級人均年收入比例換算，取初級職稱對應(yīng)點數(shù)為1，則護士：初級為1，中級為1.25，副高級為1.43，正高級為1.55；醫(yī)生：初級為1，中級為1.28，副高級為1.52，正高級為2.34。

3.3.1 手術(shù)項目。(1)根據(jù)個人調(diào)研所得，簡單的闌尾切除術(shù)主治醫(yī)師就可以來完成，人員配置可以由主治醫(yī)師1位，初級醫(yī)師2位，手術(shù)室助手護士初級2位，手術(shù)耗時1 h。(2)參考夏培勇等[10]在醫(yī)技科室項目成本核算中和在手術(shù)項目成本核算中關(guān)于點數(shù)成本法的應(yīng)用研究思路，得出綜合技術(shù)風(fēng)險等級系數(shù)中，技術(shù)難度所占比重50%，風(fēng)險程度所占比重50%，結(jié)合闌尾切除術(shù)的實際情況，對闌尾切除術(shù)的技術(shù)難度、風(fēng)險程度評分，加權(quán)得出該手術(shù)的綜合風(fēng)險評分為21(百分制)，得出綜合風(fēng)險等級系數(shù)為2.1。

即手術(shù)項目一級人力成本點數(shù)的確定：(1×1.28+2×1+2×1)×1×2.1=11.088。

3.3.2 術(shù)前、術(shù)后檢查。參考夏培勇等[10]在醫(yī)技科室項目成本核算中關(guān)于CT(64層及以上)平掃項目的技術(shù)難度系數(shù)和風(fēng)險程度系數(shù)的賦值結(jié)果及其賦值思路，并結(jié)合考慮了技術(shù)、風(fēng)險等要素的《成都市醫(yī)療服務(wù)項目與價格匯編》(2016版)中的關(guān)于三甲醫(yī)院相關(guān)檢查項目的價格，以相關(guān)檢查項目的實際資源消耗為基礎(chǔ)，得出以下結(jié)論：表1中①②檢查項目較簡單和常規(guī)，為簡化操作，把這兩個項目統(tǒng)一賦值。故①②的技術(shù)估值為5，風(fēng)險估值為5，即綜合技術(shù)風(fēng)險等級系數(shù)為0.5；③的技術(shù)估值為10，風(fēng)險估值為14，即綜合技術(shù)風(fēng)險等級系數(shù)為1.2；④的技術(shù)估值為32，風(fēng)險估值為48，即綜合技術(shù)風(fēng)險等級系數(shù)為4；⑤的技術(shù)估值為36，風(fēng)險估值為56，即綜合技術(shù)風(fēng)險等級系數(shù)為4.6；⑥的技術(shù)估值6，風(fēng)險估值為8，即綜合技術(shù)風(fēng)險等級系數(shù)為0.7。表1中檢查項目占用時間是指從開始檢查至獲得報告的總時長。

即檢查項目一級人力成本點數(shù)：1.28×1×(0.27×2+0.27)×0.5+1.28×1×0.35×1.2+1.28×1×0.35×4+1.28×1×2×4.6+1.28×1×0.2×0.7=14.803 2。

表1 檢查項目人力資源成本數(shù)據(jù)

3.3.3 術(shù)后護理。本研究確定的護理系數(shù)是以《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范》(2012版)的賦予醫(yī)療服務(wù)項目的技術(shù)水平和風(fēng)險程度為依據(jù)，參考《成都市醫(yī)療服務(wù)項目與價格匯編》(2016版)的三甲醫(yī)院護理價格，取三級護理為1，則二級護理為1.2，一級護理為1.4。另外參與護士的職稱均為初級。

則術(shù)后護理的一級人力成本點數(shù)：1×1×1×1.4+1×1×3×1.2+1×1×2.35×1=7.35。

因此，GD29闌尾切除術(shù)對應(yīng)的一級人力成本點數(shù)為11.088+14.803 2+7.35=33.241 2，二級人力成本點數(shù)=一級人力成本點數(shù)×該病組內(nèi)病例數(shù)=33.241 2×633=21 041.679 6。

取當(dāng)年醫(yī)療業(yè)務(wù)成本中的人員經(jīng)費9 350萬元，根據(jù)“臨床DRG”中CHS-DRG的標(biāo)桿查詢，取GD29闌尾切除術(shù)病組對應(yīng)的權(quán)重占比為4.29%，則該病組下人員經(jīng)費支出=9 350×4.29%=401.115(萬元)，單位點數(shù)成本=4 011 150/21 041.679 6≈190.629(元)。則該病組的一個病例對應(yīng)的人力成本=33.439 6×190.629≈6 374.558(元)。

通過對GD29病組人力成本核算結(jié)果的分析，并結(jié)合病組下病例的實際費用支出等情況，大致評估該結(jié)果基本可以反映人力耗費情況，且體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員的勞動價值，說明了該方法在DRGs支付框架下核算人力成本的可行性。而且，在實際操作中，運用此方法也可以為進一步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格提供參考，縮小醫(yī)療服務(wù)價格與醫(yī)務(wù)人員真實勞務(wù)付出之間的差距。

4 公立醫(yī)院人力成本控制實施路徑

4.1 考量勞務(wù)價值，全面準(zhǔn)確核算人力成本

考量勞務(wù)價值，全面準(zhǔn)確核算人力成本能夠更好地幫助醫(yī)院進行財務(wù)分析，有助于做出準(zhǔn)確的人力成本管控的決策，有利于激發(fā)醫(yī)務(wù)人員提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。基于RBRVS的點數(shù)成本法兼顧了技術(shù)和風(fēng)險要素，為醫(yī)院在進行按疾病診斷相關(guān)分組改革時提供了一種核算人力成本的不同思路，可以一定程度上全面核算人力成本，為有效實施人力成本控制奠定了基礎(chǔ)。醫(yī)院在推進按疾病診斷相關(guān)分組改革時，可在DRGs系統(tǒng)與醫(yī)院人力資源庫之間搭建共享通道，并通過臨床路徑與醫(yī)療項目匹配(如圖1)，做到“細化臨床路徑到人”，利于人力成本數(shù)據(jù)的收集，細化了人力成本的管理，幫助人力成本控制。

圖1 DRGs支付框架下人力成本全面核算模型

4.2 規(guī)范臨床路徑，優(yōu)化診療行為

規(guī)范地制定和執(zhí)行臨床路徑，尤其是國家級臨床路徑結(jié)合醫(yī)院的實踐基礎(chǔ)上，制定適合醫(yī)院發(fā)展的臨床路徑是DRGs順利實施的關(guān)鍵。 建立科學(xué)統(tǒng)一的診療標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的臨床路徑,而診療標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑的推行對于一般的診療行為提供了更好的對照和標(biāo)桿,DRGs與臨床路徑有機結(jié)合促進醫(yī)院內(nèi)部精細化管理，有利于提高醫(yī)院的運營效率，為患者提供更滿意的醫(yī)療服務(wù)[12]。

4.3 合理制定崗位績效系數(shù)，發(fā)揮績效評價作用

基于RBRVS的點數(shù)成本法涉及到不同醫(yī)療服務(wù)當(dāng)中所蘊含的風(fēng)險系數(shù)、技術(shù)含量、資源消耗等因素，而各項目技術(shù)難度和風(fēng)險程度系數(shù)的賦值和醫(yī)務(wù)人員的崗位相聯(lián)系，合理制定不同崗位的績效系數(shù)是運用點數(shù)成本法的參考基礎(chǔ)。由于崗位的技能要求、風(fēng)險等不同，因而醫(yī)務(wù)人員在不同崗位的績效評價存在著差異性。大量實踐證明績效評價的實施能提高醫(yī)務(wù)人員的工作熱情，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的潛力，鼓勵醫(yī)護人員更加傾向于從事高技術(shù)、高風(fēng)險的崗位，鼓勵醫(yī)護人員去提高自身的技術(shù)水平。技能水平越高的人員，往往就意味著工作效率越高，可以極大程度上提高投入產(chǎn)出比，對于達成有效控制人力成本的目的發(fā)揮了重要作用。因此制定科學(xué)合理的崗位績效系數(shù)，將不同崗位的績效考核與醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行醫(yī)療項目情況匹配，通過實際貢獻來評估人力資源價值，充分發(fā)揮績效評價的激勵作用。

4.4 確定病組內(nèi)項目標(biāo)桿，提升人員服務(wù)效率

在DRGs支付框架大背景下，CHS-DRG細分組方案1.0在進行分組時，參考了年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴重程度及轉(zhuǎn)歸和資源消耗等多種因素，這意味著同一個病組內(nèi)的病例相似程度極大，為醫(yī)院確定病組內(nèi)項目標(biāo)桿奠定基礎(chǔ)。在具體實踐中，醫(yī)院可多方面劃定病組內(nèi)一般醫(yī)療項目在消耗時長、參與人數(shù)方面的標(biāo)桿，以此標(biāo)桿為基礎(chǔ)，在該標(biāo)桿下設(shè)置可浮動區(qū)間，并賦予不同獎勵措施。另外，確定病組內(nèi)項目標(biāo)桿時，應(yīng)充分考慮個別病例的復(fù)雜性及特殊性，以提高標(biāo)桿的準(zhǔn)確性。

5 結(jié)論

筆者在探討公立醫(yī)院的人力成本控制路徑時，結(jié)合當(dāng)下熱門的醫(yī)保DRGs支付方式改革，從為醫(yī)院增加效益的角度出發(fā)，引入基于RBRVS的點數(shù)成本法，提出了DRGs支付框架下人力成本控制新思路，即在借助人力資源庫與DRGs支付框架下的人力成本核算體系的深度融合，從臨床路徑出發(fā)，極大改進了人力成本控制；另外，通過分析影響人力成本的要素，提出了崗位績效系數(shù)建設(shè)、確定病組內(nèi)項目標(biāo)桿的具體路徑，從而進一步使人力增值，達到人力成本控制的目的。結(jié)論對于DRGs成本核算體系的人力成本核算內(nèi)容的完善及公立醫(yī)院人力成本控制的深入研究具有重要的理論意義，又為醫(yī)院人力成本控制提供新思路，對醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展具有重要實踐意義。