基于多源流理論模型的公立醫院編制政策變遷研究

馮蘊

(南通市第一人民醫院組織人事處，江蘇省南通市 226001)

“十四五”規劃提出應進一步加強公立醫院建設，加快建立現代醫院管理制度發展，深入推進編制管理改革工作[1]。為響應黨和國家的號召，公立醫院應不斷提高政治站位，從研究國家最高政策指示，明確公立醫院改革目標與要求，到了解主管部門及本行業發展前景，結合自身運營情況，為實現新時代公立醫院各項工作目標和任務而奮斗。自2009年全面醫療改革以來，無論是多項醫療改革舉措的出臺[2]，還是推行“三醫聯動”政策，如何構建一個合理的編制杠桿體系一直是公立醫院改革的難題。在日益嚴峻的外部環境下，公立醫院的編制問題也逐漸凸顯出來，公立醫院不同于私立醫院，編制管理是醫院管理的重要指標之一。從規模擴張模式轉變為節約成本模式[3]，從“粗放式管理”轉變為“精細化管理”，醫院改革不斷升級，而編制政策的調整無疑成為醫院精細化管理的重要目標。

1 編制政策變遷的背景

編制制度作為時代的產物，肩負著重要歷史使命，主要用于限制事業單位人員份額，避免機構盲目擴張，開源節流并提高經費使用效率，不斷創新發展，便于形成醫院垂直型領導模式。

面對新時期醫療體制改革發展趨勢，公立醫院編制政策無疑是醫院全面管理及業務決策的風向標。20世紀50年代，我國公立醫院編制制度開始推行，共經歷4個階段性變革，分別為計劃經濟時期(1949—1978年)、社會主義現代化建設初期(1979—1996年)、衛生改革與發展初期(1997—2008年)、全面深化改革時期(2009年至今),見表1。在全國各地積極探索的基礎上，在維護醫療資源平衡、均等發展的基礎上，公立醫院的數量實現了從“少”到“多”的轉型變化，編制政策也在不斷更迭，醫院從始終秉持“編制統一”的原則到逐步賦予醫院一定的用人自主權，再到創新公立醫院機構編制管理方式，試點推行編制備案制，幾經政策變遷，發展至今。

公立醫院發展目標從政府治理轉向法人化治理建設、編制利用方式由行政化轉向市場化、員工待遇及效益由“差別分配”轉向“同工同酬”?，F有研究大多是根據政策文本方式對政策變遷階段和變化特征進行分析歸納[4]。但以多源流理論模型為政策分析模型，對公立醫院編制政策進行原因解讀的研究較少。目前大多數研究將編制政策轉型原因歸結為編制管理所固有的弊端，包括產權主體與責任主體的分離、醫院決策能力的瓶頸、人才流動的實質性羈絆、與支付制度的分離等的改變[5]，通過對各時期編制政策演變原因的探索，發現實質是對編制發展規律以及醫院發展需求認識的不斷深化。中國公立醫院編制政策轉型并非漸進式的制度變遷，而是在醫療改革前后被頻繁提出，社會各界對編制政策改革措施是否應當推行且以何種方式推行也是各執一詞。

表1 我國公立醫院編制政策變遷過程

近幾年部分地區再次提出將逐步放寬公立醫院編制名額，如分配給抗疫人員進入體制內作為政府獎勵政策等，但如何去科學合理地制定編制政策和分配編制名額，依舊是沒有定論。因此，深入剖析中國公立醫院編制政策變遷的發生、發展原因，是促進醫院編制政策轉型的必備條件，也是完善中國醫療衛生行業治理體系的重要基石。

2 編制政策變遷分析模型

多源流理論由美國學者約翰·金頓在1984年根據科恩、馬奇和奧爾森等人的有關組織行為的“垃圾桶模式”而提出，他們認為從問題源流、政策源流和政治源流三個方面綜合考量，尋求公共政策與議程制定、備選方案之間的關系，理解政策演變過程，直到問題源流、政策源流和政治源流實現匯合，政策之窗將被開啟，新的公共政策被提上議程，或者新的公共政策將舊的公共政策取而代之，最終推動政策發生變遷。可以看出多源流理論模型是從多方決策視角來理解政策產生過程的代表性理論，也是政策過程主流理論中最具競爭性的理論之一[6]，多源流理論框架見圖1。

3 編制政策變遷過程中存在的問題

3.1 醫院編制權限設置要求難以統一

醫院等事業單位在國家去編制化的號召下，開始實行備案制人員管理，但各地區編制負責部門對于醫院編制的管理權限依舊沒有放開，反而更為嚴格，對于編制總量的設定只能是實行“退一進一”的模式，且一般對于一些特殊人群如高層次人才開放編制權限，這無疑將編制的重要性再次凸顯，導致各單位內部人員仍舊努力爭取入編名額，這與去編制化管理的初衷背道而馳。

圖1 多源流理論框架

3.2 醫院備案制人員管理的扎口部門不清晰

在實行備案制管理后，規模越大的醫院，備案制人員體量越大，各類矛盾也愈發顯現，最主要的是備案制人員的薪酬待遇負責部門不清晰，當前醫院的備案制人員論資質、學歷、工作能力等普遍高于編制內人員，但是他們的薪酬待遇與編內相差甚遠，歸根結底是扎口部門不清，有些人員與單位簽署勞動合同，有些則是與勞務派遣單位簽署協議，人員性質和待遇因此存在很大差異，最終導致人心浮動，出現工作積極性降低、離職率高等問題，人員入院后的管理工作很難開展。

3.3 醫院備案制人員管理的人力成本過高

備案制人員的用工費用無財政撥款，均由用人單位承擔，但隨著醫院規模擴大和民眾醫療需求的提高，在沒有編制總量和相關制度的控制下，醫院招錄備案制人員的數量和人力成本只增不減，醫院的總體收入一度跟不上人力成本的消耗，出現入不敷出的現象，新入職的備案制人員尚處于適應階段，無法有效減輕科室原本工作量的前提下，導致科室職工的獎勵性績效還被分攤，醫院新老職工的矛盾逐漸激化。

3.4 醫院備案制政策實施部門協調性不夠

備案制管理在醫院已經逐漸推廣，但是各地區的相關負責部門如組織部、人社局、財政局、衛生和健康委員會等部門的相關機制依舊存在不公平現象，如干部任免、崗位聘用、年度考核評優等的現有政策大多還是向編制內員工傾斜，申報標準單一，將備案制人員拒之門外，長此以往，將不利于醫院整體的用人規劃和可持續發展。

4 基于多源流理論模型的編制政策變遷分析

4.1 問題源流

事業單位編制尤其是公立醫院的編制與人員數量不均衡是一直以來的矛盾，早期醫院規模較小、職工較少，幾乎能人人均有編制，問題源流并不明顯；但自20世紀80年代開始，醫務人員對待遇問題不滿較多，醫療衛生機構官僚作風較重，工作效率低下等，政府從變革既有的編制制度開始進行探索。

4.1.1 與醫院財政收支分配模式相互沖突。20世紀60—70年代，是公立醫院幾乎全員擁有編制的時期，我國結合財政補助相匹配的計算方式，按照人頭配比，采用“工資統籌管理”的辦法，對醫院財政進行全額管理，按醫院編制人數接受國家定項補助；但是隨著醫院規模的不斷擴大，人員數量激增，原有的編制所剩無幾，只能逐漸收緊，開始實行合同制，再到現如今的備案制，由于醫院對于編內人員沒有人力資源的控制權，有無編制人員始終存在“同工不同酬”現象且差距較大，單位內部還常有編制內人員“吃皇糧不干事”[7]。在編人員同工但還是較編外人員有較好收入，比如公積金、職業年金、大病醫保、養老保險繳費等現實因素，因此編外人員常發生工作效率低下，缺乏集體榮譽感甚至出現離職等一系列問題。

4.1.2 與醫務人員工作方式相互沖突。國家衛生計生委于2014年11月頒布《推進和規范醫師多點執業的若干意見的通知》，自2009年以來我國開始全面推行醫生多點執業的試點改革，鼓勵三級綜合醫院醫生前往二級醫院或是鄉鎮醫院進行執業，促進優質醫療資源下沉，便于醫聯體及分級診療工作的開展，但由于三級綜合醫院工作任務繁重，且外出執業或進修將會影響醫生原本的工作量，進而影響職稱晉升等個人發展，所以推行效果始終不如人意，同時醫院領導層從醫院整體人力資源成本出發，考慮到人員的權責歸屬、培養與管理成本、績效考核等問題，多點執業的推行一直是困難不斷。這從另一方面表明在巨大編制份額之下，國家承擔了不盡合理的財政支出壓力，導致國家缺乏為公立醫院擴編的動力。而在當前社會環境下，基層醫療單位與大型綜合醫院均存在資源與人員不相匹配的現象，基層單位人才匱乏卻存在大量空編，相反大型醫院人才濟濟卻一編難求，即使對原有編制核定政策進行“大刀闊斧”的改革和重新規劃，也將面臨編制名額與人才資源相互沖突的局面。

4.1.3 與醫療機構內部配套措施相互沖突。在決策層面上，同等個人條件下，編內人員無論是晉升領導職位，還是獲得各類獎勵如年度考核優秀等都會更容易且名額更多，有些醫院甚至直接將編外人員排除在外；同時，對于編內人員的處罰會更難，在資源及各類政策制約的前提下，醫院很難全面實施全員聘用制，且無法因各類原因如員工表現不好而解聘編內職工，單位處于相對被動的狀態;其次，編外人員多為后期進入醫院年資較淺的人員，科室中的苦活累活出力居多，但是績效考評、職稱晉升時卻處處受限，難免形成負面情緒。自2016年醫療衛生機構改革以來，在社會各類衛生事件引導下，不斷增加的患者需求量和醫療衛生需求以及考核機制等問題，醫院的不斷擴建、儲備職工、引進高層次人才等用人需求，與醫院可用編制矛盾不斷涌現，所在地區經濟效益越高、醫院級別越高、規模越大，問題源流愈發明顯。

4.2 政治源流

政治源流主要是國家、政府或利益相關部門，為保證和適應醫療衛生事業發展大環境所作出的階段性決策所帶來問題，一般表現為黨和政府執政理念的調整，主管部門權力的變更調整、利益集團的推動等因素的共同作用下，合力推動政策的產生和發展。

4.2.1 管理理念的調整。黨和政府的管理理念決定公立醫院編制管理制度變遷的趨勢。從最初實行全員編制政策，到逐漸取消編制并試點推行合同制管理，現如今推行備案制管理模式，均是嚴格遵循國家衛生方針政策而做出的調整決定。為響應國家在2011年頒布的《關于創新事業單位機構編制管理的意見》的文件精神，公立醫院作為公益二類事業單位[8]，成為第一批備案制管理試點機構，在確保原有編制制度科學合理的前提下，逐步實行編制備案制，建立人員信息庫并及時匯報至上級編制管理辦公室進行規范的備案程序”，編制備案制改革首次被提出。

4.2.2 主管部門權力的變更。公立醫院作為事業單位，其高層領導的掛職任命、各類人才招聘等權力由當地人力資源社會保障部門、組織部及衛生健康委員會監督管理；醫院各類政策規劃及資源配置由發展改革部門和衛生健康委員統籌安排；編制管理辦公室負責公立醫院人員的編制人員和備案制人員管理工作，制定薪酬評估方案；財政部門統籌專項資金補助，對公立醫院編制改革后的運行發展兜底；但政府作為產權主體，雖逐漸放權給各公立醫院，卻唯獨編制管理權限仍沒有下放[9]，政府通過對編制的管理，進而對醫院的各項職權如職稱聘用、績效考評等開展逐級審批，醫院在承擔作為醫療主體責任的同時，還需增加額外工作負擔，但人員配置實權卻由政府掌握，呈現出產權與責任“兩張皮”的現狀，間接導致醫院與政府之間產生沖突和矛盾。

4.2.3 相關利益集團的推動。編制政策的變革無疑是公立醫院及相關利益集團進行各項決議的風向標，如果適當放寬單位編制管理的權限，對于編制人員的招錄與管理，各類醫學院校將可以隨時與各大公立醫院直接對接，建立良好的高層次人才輸送通道以及后續人才培養平臺，按照相應崗位設置進行專業型人才的配備，各家單位也可進行公平的“人才爭奪戰”，吸引人才集聚；對于編外人員的管理，也將起到相應的約束作用，使他們始終保持憂患意識，提高工作積極性和效率；此外私立醫院等其他衛生機構也是編制改革的受益者，備案制人員始終是無編制的，相較于在大型醫院做備案制，有些人寧可去私立醫院、基層衛生機構等，間接為這些單位的招聘提供便利，推動衛生資源的合理分配和流動。

4.3 政策源流

政策源流為政策行動者提供了展示政策建議與備選方案的舞臺，政府官員、專家學者積極地展開意見討論，力圖說服對方，并將自己的政策建議轉化為政策方案[10]。可以從以下3個部分來闡述公立醫院編制改革政策調整過程。

4.3.1 逐步提高編制分配標準的科學性和合理性。引導和推動編制制度的變革，衛生部和人事部于2007年聯合發布《關于衛生事業單位崗位設置管理的指導意見》[11]，改革現行科室和個人核算方式,加強醫療機構內部專業化，完善薪酬管理和績效考評制度。2020年 9月 11日印發的 《“十三五”發展規劃總結評估暨“十四五”發展規劃編制工作方案》，明確醫院編制規劃工作的組織管理架構、工作職責及分工[12]，以院長牽頭、全體院領導為成員的管理體制，成立了以總會計師牽頭的醫院規劃編制管理辦公室，細化工作內容，聘請了國內外管理專家等進行戰略規劃咨詢。

4.3.2 全面提升對編制政策發展模式的認知。由于編制制度的發生、發展所涉及的利益者眾多[13]，主要包括政策主體、政策客體及政策目標。政策主體主要是政府部門，負責搜集信息及民意后進行政策制定和調整，是政策的主要實施者；政策客體是公立醫院和個人，是直接享受改革紅利的對象，是政策受益者也是擁護者；政策目標是編制政策的改革意向，是綜合考量社會各界對于編制管理方式變革的見解和認知，再進行信息綜合后的結果。這些內容對于編制政策變遷過程缺一不可，是改革道路中的重重關卡，需要逐一面對和克服。

4.3.3 著力推動編制政策配套措施改革進程。薪酬績效管理是公立醫院編制管理中的重要一環。醫院應首先按照醫務人員工作特征，建立績效薪酬機制，適當放寬原有分配限制，實行“按勞分配”，向年輕醫生適當傾斜，不斷完善公立醫院人事編制改革的相關配套措施，為備案制人員的職稱晉升提供合理渠道，提高政策的可接受度[14]。為實現備案制與編制內人員的同工同酬，有效落實編制改革政策，要從崗位設置、福利保障、薪酬規劃等多方面的措施著手，全面推進編制制度的改革配套措施。

4.4 政策之窗的開啟

三大源流匯聚后開啟政策之窗，議程被提出，政策改革隨之實現。在確保制定和完善相關編制標準和總量前提下，逐步推進機構編制備案制改革，對事業單位機構編制實行全面分類管理，黨中央于2014年出臺《關于印發創新事業單位機構編制管理方式意見的通知》中正式提出對公立醫院等事業單位進行首批試點[15]，在保留其原有事業單位性質不變的前提下，實行部分人員備案制管理模式，又一次開啟公立醫院編制制度改革之窗，編制制度變遷一觸即發。

4.5 政策結果

本文通過對新中國成立 70 余年來的公立醫院編制政策進行全方位認知，將西方經典的多源流理論模型與中國公共政策變遷過程相融合，并依據中國實際國情及醫療機構發展趨勢，系統分析公立醫院編制政策的內在機理及變遷特征，對多源流理論模型中的制度性結構因素進行修正(見圖2)。修正后將具有更強的貼合度和解釋力，同時提高此框架在中國醫療衛生場域中的實用性。

圖2 修正后的多源流理論框架

5 編制政策變遷的建議

公立醫院作為建設“健康中國”的關鍵力量，承擔著全國醫療機構中約三分之二的門診和住院醫療服務。2022年是“十四五”規劃開局第二年，不斷完善我國醫療服務體系構建，推進醫院編制工作開展是一項復雜且系統的工程[16]。通過對具體的政策過程因素的分析，研究認為實現科學有效的公立醫院編制政策決策，可以從以下四方面進行完善和強化。

5.1 促進醫院管理去行政化，推動編制改革進程

醫院行政化和市場化的博弈是醫療衛生體制改革的主要矛盾，也是備案制管理的癥結所在。醫院備案制管理問題頻出的根本原因在于醫院的非公非私的特殊性質，醫院作為差額撥款、自負盈虧的事業單位，編制的存在具有一定的行政意義，所以需要盡快推動醫院去行政化，將編制管理變為簡單的醫院人力資源配置管理，剔除由編制帶來的額外利益，沿著醫療市場化發展的方向，以編制變遷為契機，推進醫院現有的管理體制的根本變革。

5.2 完善備案制管理程序，減少編制改革阻礙

首先，進一步明確備案制的定義和完善備案制程序是醫院備案制管理的前提條件。備案制管理是醫院編制從有到無的過渡階段，也是醫院發展過程中的必然過程，這不會是一個長久的狀態。其次，在我國以公立醫院為主，多種形式的私立醫院共存的醫療環境下，保證備案制模式可以繼續推行下去，必須堅持現有的管理原則，不斷完善人員的備案程序，對于單位自主招聘的人員實行和編制內人員“同工同酬、扎口部門統一”的管理模式，推行醫院全員聘用制度，對編內和備案制人員一視同仁，鼓勵全院人員憑實力競聘崗位，按照崗位給予相應待遇，消除編制身份帶來的待遇差別。

5.3 科學制定人員定額標準，提高編制改革效率

定員定崗定編工作是科學規劃人力資源配置，實現醫院精細化管理的根本保證。在當前財政壓力巨大的情況下，醫院應該在編制總量既定的情況下，改變一貫按照“人頭”進行工資測算的方式，綜合考量醫院的床位數、專業技術人員全年門急診工作量等指標，制定出與崗位、編制相匹配的人員配備方案，堅持“政府監管+用人單位自主用工”的原則，堅持以獎勵性績效為核心的收入機制，完善對醫院員工的全方位考核體系，實現獎罰分明、能上能下的醫院管理制度，激發員工工作熱情。

5.4 加強部門間協調合作，確保編制改革順利開展

編制管理向來不是一個部門可以負責的工作，需要當地政府及相關部門如編制管理辦公室、衛生健康委員會、財政局等的通力合作，一般由編制管理辦公室牽頭，衛生健康委員會等部門協助，結合各家醫院具體的規模、實際使用床位數等指標，對于醫院實有的編制數、空編數進行機構備案，組織專門工作小組，采用“實地考察、分級分類”模式，推進改革進程，堅持統一公開、崗位需要、規模適度的原則，統籌安排編制，實現動態管理。

綜上所述,在諸多力量共同作用下,公立醫院編制政策的變遷短時間內難以徹底根除編制使用“后遺癥”。在新時代醫療體制改革背景和“健康中國戰略”的召喚下,只有通過編制政策的不斷修正和調整,合理配置醫療衛生資源,才能推動公立醫院編制制度的良性發展，促進人才隊伍的蓬勃成長。只有在政策執行主體、目標群體、社會大眾共同努力下[17]，公立醫院編制政策變遷才能進一步深化和推進。