精益管理在縮短內鏡中心患者檢查等候時間中的應用

夏瑰麗，雷正霞，董玲，羅成，汪雄，羅偉，廖四照

(1.南方醫科大學深圳醫院，廣東省深圳市 518100；2.上海四度醫療科技有限公司，上海市 201702)

胃腸鏡檢查是消化道腫瘤早診早治的最強有力手段，根據2015年《中國消化內鏡技術發展現狀》[1]，我國消化內鏡人力資源和設備資源總體不足。國內胃腸鏡檢查處于供不應求，普遍反映預約時間長，醫護人員加班嚴重，工作負荷大，影響醫療質量安全。精益管理理念應用到醫療管理中，其核心是以解除病患痛苦為最高價值，識別病患在醫院診療過程價值流，消除障礙，讓價值流流動起來，按需求“拉動”醫院的資源，持續改善，追求完美，通過精益管理，可以精簡醫院的管理流程，提高醫院管理工作開展成效和醫療運行效率。

精益管理是一種新型的護理模式，主要是通過加強精益化護理管理工作來提高整體護理質量，進而提高護患滿意度，目前在手術室護理管理中廣泛使用[2]。近幾年，我院內鏡中心的接診量迅速攀升，內鏡工作量月均增長率達到5.57%。在內鏡儀器設備數量、醫務人員工作時長不變的條件下，采用精益管理分析患者檢查等候時間長的原因，并進行一系列的優化改進，縮短患者檢查等候時間，提高患者就醫滿意度。

1 精益管理做法

1.1 組建團隊，達成共識

隨著人們的健康意識的增強以及舒適醫療的推廣，行無痛胃腸鏡檢查的患者越來越多。目前，無痛胃腸鏡涉及的環節較多，包括檢查前準備、麻醉、檢查、轉運、復蘇等環節，需要有內鏡護士、內鏡醫生、麻醉醫生、麻醉護士、轉運工人、洗消員等多崗位合作服務，工作流程復雜，節點多。要解決內部流程問題，需要由科室主任負責，成立全流程參與的精益管理團隊，負責制訂無痛內鏡檢查精益改善總體規劃和分步驟實施計劃， 確定精益管理組織的有關議事規則和具體分工。

1.1.1 成立精益管理項目組。開展科室工作現狀調查，成立項目組，引進第三方精益團隊專業指導，由內鏡中心護士長擔任項目負責人，涉及崗位選定人員參加，進行“群策群力、現場管理”等精益方法和工具的運用培訓，逐步達成合作共識和形成團隊。

1.1.2 制定項目管理制度。組建團隊后，明確精益改善目標和時間表，制定議事討論規則：如每月一次專業指導、每兩周一次主任巡查、每周一次進展匯報與難點討論等，確保能將工作推進落地實行和持續改進。

1.2 現場調查，識別關鍵問題

1.2.1 門診患者檢查等候時間長存在的問題。通過調查內鏡中心患者預約后檢查當天平均候診時長達60 min，而有研究表明，近70%的患者門診可接受的等候時間在20 min之內[3]。等候時間長，會導致患者滿意度降低。門診患者預約后就診等候時間的滿意度是《國務院辦公廳關于加強三級公立醫院績效考核的工作意見》對醫院服務流程評估的指標之一[4]。因此我院要通過精益管理的方式，對內鏡中心患者檢查過程中的各個環節逐一進行現狀分析，發現問題：

(1)采用預約制度門診患者胃腸鏡檢查前等候時間仍較長。通過醫院內部患者就醫體驗感的問卷調查發現，患者普遍反映到達內鏡中心前臺后檢查前等待時間長，在候診中患者普遍焦慮和出現不滿的情緒。分析發現主要原因是前臺預約時間段設置不合理，上午3個預約時間段、下午2個時間段，每個時間段患者分布不均，患者堆積在某一個時間段內，延緩后面患者的檢查時間。導致在高峰期出現內鏡不足的情況，而部分時間有患者斷層現象，醫護人員閑置，下班時間卻堆積大量患者，需要加班檢查。

(2)檢查患者等候隊列劃分不清。內鏡檢查種類多，所有的患者都集中在等候室，等待人工叫號。同時間段內的患者因檢查項目不一樣而導致檢查時間相差很大，患者不明白就會產生疑惑不滿，當工作人員去解釋的時候，患者持懷疑態度，產生不信任。特殊患者、VIP患者通過等候室比先到的患者進入檢查間，會導致患者情緒激動，引起候診室混亂。因檢查室檢查項目不同，當叫到不匹配的患者時，無法完成檢查，要讓患者重新回到候診室等待其他診室叫號，來回叫號使患者產生極度不滿。以上現象工作人員需要花大量的時間去維護秩序和解釋，不能及時快速地安排檢查房間，進而繼續加長患者的等候時間。

(3)檢查過程中安排不緊湊。根據科室現場調查，做1例胃鏡的平均時間是4 min左右，按照價值流程圖[5]測算檢查接臺平均時間是10 min，從內鏡供應環節、護士環節、護工環節、醫生環節、患者銜接環節進行原因查找分析，記錄20例我院內鏡中心患者的檢查銜接過程，記錄觀察過程中出現的19次等待，分別是等內窺鏡5次，等護士3次，等醫生5次，等病人4次，等護工3次，累計等候時間39.6 min。其中護士送污鏡、取潔鏡用時4～6 min，最長17 min，此為嚴重浪費環節，屬于非增值時間[6]，需要優化改進。

1.2.2 優化與重組，進行流程改造。通過精益管理分析發現問題后，逐步梳理、優化與重組，進行流程改造，以有效降低內鏡檢查無效等待時間，提高患者滿意度為目標，采取措施如下：

(1)合理安排預約時段。之前預約時間段設置不合理，原因為分時段預約規則未細化，時間段設置時間過長，患者按照最早段內時間到達，導致患者等候時間延長，以及未跟患者強調準時重要性，導致檢查間空臺。測算時段服務能力，分時段預約病人量，并將預約人數上下限設置到預約系統，實現系統信息化。調整檢查結構，配合洗消效率錯峰預約。內鏡檢查高峰期在上午9∶00—11∶00，內鏡治療集中在下午，耗時長，所需內鏡少，即可將部分治療提到上午進行，將部分內鏡檢查預約在下午，緩解上午高峰期內鏡供應壓力，減少下午內鏡閑置，使內鏡使用率增加。為洗鏡機安裝智能提醒功能，通過屏幕能清晰直觀找到已完成清洗消毒的內鏡，并能直接分辨該內鏡所在的消毒機號和內鏡種類。

(2)信息化流程改進。優化預約系統和報告系統，設置單隊列，將無痛與普通手術、VIP特殊患者分隊列排號，每一列有屬于自己的單獨隊列號，在患者報道時打印并粘貼在患者手臂，患者等候區及家屬等候區安裝顯示屏，可實時查看排隊和檢查情況及檢查間。并循環播放檢查前后注意事項宣教視頻及科普知識，設立VIP患者通道及檢查室。前臺設置免費號業務，手機開通線上支付功能。

(3)優化轉運環節。內鏡轉運環節，根據我院內鏡中心整體環境布局與現場觀察發現，距離較遠的檢查間需要花90 s時間運輸污染內鏡到洗消間，再取清潔內鏡到檢查間，護士總共用時4～6 min，比做1例檢查花費的時間還長。科室采購內鏡專用轉運車，設置標識區分污染內鏡與清潔內鏡轉運車并測算定點放置的區域，改善后距離洗消間較遠的檢查間運送污鏡只需30 s，返回房間有專人運送清潔內鏡使用，總共用時60 s。

(4)人員進行調整。設置專門人員負責內鏡的轉運工作，減少檢查間護士往返洗消間的次數。患者運轉較慢，護工在復蘇室內等待鈴呼叫后推檢查床至檢查室接患者，響應時間較長。調整護工班次職責，增加巡視班，調整分工，在檢查間外的走廊進行轉運準備。醫生在退鏡前呼叫下一位檢查的患者在門口等候。內鏡中心原有的內鏡采集系統書寫報告功能較為復雜，不夠智能化，無固定模板，內鏡醫生需要花費較長時間在報告的書寫與圖片選擇上。收集內鏡醫生的改進意見與操作習慣，聯合我院信息科進行圖文報告系統的更換。科室組建小組制訂統一的報告模板，采用人工智能使報告系統的功能操作簡潔化。存在工作人員消極怠工現象，建立工作量完成公示制度。規定內鏡醫生基本量，統計實際完成量，每日工作結束后將工作量公布至科室工作群，并制定激勵措施，對每日超額完成工作的醫生予以績效獎勵。

2 結果

2.1 內鏡工作量與平均檢查銜接時間

通過對內鏡檢查銜接流程的優化，內鏡中心每日平均工作量從110例上升為160例，設定的目標值是每日工作量180例，達到了目標值的88%，平均接臺時間從(9.46±2.13) min縮短至(5.23±1.98) min，通過獨立樣本t檢驗統計分析，優化前后兩項指標的差異性均具有統計學意義(見表1)。

表1 精益管理流程優化改造前后內鏡工作量與無痛胃腸鏡平均接臺時間

2.2 患者及醫護工作人員滿意度

對無痛胃腸鏡接臺流程優化前后患者及醫護工作人員的滿意度使用卡方檢驗進行數據分析，以α=0.05作為檢驗水準，P<0.05認為差異有統計學意義，接臺流程改進后患者與醫護工作人員滿意度差異均具有統計學意義(見表2)，根據χ2值判斷，患者的滿意度提升更為顯著。

表2 流程優化前后患者及醫護工作人員滿意度(%)

2.3 醫院信息化建設不斷推進

信息技術聯合醫生需求進行軟件優化與更換后，內鏡醫生書寫報告由每天118例增加到150例，書寫時間由(5.65±1.45) min縮短至(2.76±2.01) min,書寫的速度大幅度提升，差異具有統計學意義(t=1.417，P=0.032)。

3 討論

精益管理通過加強精益化護理管理工作來提高整體護理質量及護患滿意度，在手術室護理管理中廣泛使用[7]，在該內鏡中心實施精益管理時，首先進行現場調查，識別關鍵問題。發現門診患者檢查等候時間長存在的問題主要有3個方面：采用預約制度門診患者胃腸鏡檢查前等候時間仍較長，檢查患者等候隊列劃分不清，檢查過程中安排不緊湊。其次進行科學分析，追求實效。采用分時段預約，從優化預約系統和報告系統及設置單隊列等方面來改進信息化流程。最后通過精益管理的優化，平均接臺時間從(9.46±2.13) min縮短至(5.23±1.98) min，患者滿意度由82.8%提高到92.6%，內鏡醫生書寫報告的速度由(5.65±1.45) min縮短至(2.76±2.01) min。最終，經過一系列精益指導改善，我院內鏡中心提高檢查準時開臺率，減少醫務人員工作負荷，縮短加班時間，提高工作效率。表明內鏡中心實施精益管理確實有效[2]。

我院成立項目優化團隊，將精益管理理念[8]應用到內鏡中心，通過現場觀察、問卷調查、價值流分析、節拍計算和統計分析等方法，發現內鏡前臺預約時間段設置不合理，過于粗糙，導致檢查隊列不清晰、檢查安排不緊湊的問題。精益管理能通過量化，直接體現出非增值時間，針對浪費環節的原因明確改善重點。通過數據統計與效率評估，提出合理有效的改進措施，最終顯著縮短了內鏡中心檢查等候時間。

在項目的實施過程中，充分運用精益管理思想指導，項目的成功，離不開頂層領導的高度重視、全體員工的參與以及跟相關部門的密切合作。