什么是醫學哲學？*

[美]詹姆斯·馬庫姆/著 張 萌 潘大為/譯

本書的書名可能會引發兩個方面的疑問。第一個方面是書名本身，因為它關乎哲學與醫學的關系。這兩者的關系應該是“哲學與醫學”(philosophyandmedicine)、“醫學中的哲學”(philosophyinmedicine)，還是“關于醫學的哲學”(philosophyofmedicine)？如果是最后一種——正如本書的書名所示，又將引起另一個方面的問題，即這種關系是否可以作為一個學科存在。我要首先討論這兩個問題，我的討論將通過對醫學知識和實踐的生物醫學模型(biomedical model)與人文主義或人道模型(humanistic or humane model)的考查和對照護質量危機(quality-of-care crisis)的處理，為由此發展而來的醫學哲學給予一個定位。

一、哲學與醫學、醫學中的哲學、關于醫學的哲學

在1974年舉辦的首屆哲學與醫學跨學科研討會中的一次圓桌討論中，杰羅姆·謝弗(Jerome Shaffer)質疑醫學和哲學之間有任何關系或交互的合法性。“我傾向于認為，存在醫學問題，也存在哲學問題。但是它們之間沒有重疊，也沒有模糊地帶。不存在一個可類比于生物化學或天體物理、可被稱為醫學-哲學或哲學-醫學的領域。”(1)J.Shaffer, “Round-table Discussion”, Evaluation and Explanation in the Biomedical Sciences, eds.by H.T.Engelhardt, Jr., S.F.Spicker, Dordrecht: Reidel, 1975, pp.215-216.盡管他承認或許有“關于醫學的哲學”這樣的領域，但由醫學知識和實踐產生的問題最好是由心靈哲學家、科學哲學家或者倫理學家來解決。由此，謝弗總結說：“醫學哲學作為一個學科沒有存在的必要。”(2)Ibid., p.218.

埃德蒙·佩萊格里諾(Edmund Pellegrino)對謝弗的觀點提出異議，認為謝弗對哲學與醫學之間關系的否認本身就是“把醫學相關問題哲學化了”(3)E.D.Pellegrino, “Round-table Discussion”, Evaluation and Explanation in the Biomedical Sciences, p.231.。佩萊格里諾區分了“醫學中的哲學”與“關于醫學的哲學”。哲學和醫學之間的第一種關系，亦即“醫學中的哲學”，是沒有問題的，它仍然是用哲學方法來解決哲學問題，例如醫學知識和實踐中的因果性。至于第二種關系即“關于醫學的哲學”，佩萊格里諾承認，考慮到醫學的本質，其存在是有問題的。不過，與謝弗的觀點相左，佩萊格里諾認為醫學不僅僅是構成它的各種科學知識的總和。醫學哲學涉及對醫學的本質或核心特質的界定。若干年后，佩萊格里諾(4)E.D.Pellegrino, “Philosophy of Medicine: Problematic and Potential”, Journal of Medicine and Philosophy 1, 1976, pp.5-31.在《醫學與哲學雜志》的創刊號的一篇重要論文中，提出了兩個學科之間的第三種關系，即“哲學與醫學”。這種關系涉及這兩個學科之間的重疊。

格洛夫·維爾威(5)G.Verwey, “Toward a Systematic Philosophy of Medicine”, Theoretical Medicine 8, 1987, pp.163-177.(Gerlof Verwey)對佩萊格里諾和大衛·托馬斯瑪(David Thomasma)的《醫學實踐的哲學基礎》做出了重要評論。他指出，當代醫學哲學這一新生領域已產出了它的第一個成果。佩萊格里諾和托馬斯瑪重申并進一步發展了由佩萊格里諾首次提出的哲學與醫學之間的三種關系。二人認為，“‘哲學與醫學’包括了對那些醫學和哲學共有的問題的考查”(6)E.D.Pellegrino, D.C.Thomasma, A Philosophical Basis of Medical Practice: Toward a Philosophy and Ethic of the Healing Professions, New York: Oxford University Press,1981, p.29.，這些問題包括意識、身心關系、知覺和語言。這種關系是合作性的，兩個學科仍然保留各自的獨立身份。盡管這兩個學科彼此獨立，但其中每個學科都可以利用另一個學科的概念資源來解決一個當下遇到的問題。這種互動往往會產出關于健康或疾痛的新觀念，特別是在通過對話方式進行時。(7)E.D.Pellegrino, “What the Philosophy of Medicine is”, Theoretical Medicine and Bioethics 19, 1998, pp.315-336.

佩萊格里諾和托馬斯瑪認為，“‘醫學中的哲學’是指將傳統的哲學工具——批判性反思、論辯推理、澄清價值和目的，或提出一階問題——應用于那些被視為醫學問題的對象”(8)E.D.Pellegrino, D.C.Thomasma, A Philosophical Basis of Medical Practice: Toward a Philosophy and Ethic of the Healing Professions, p.29.。這些問題可能涉及邏輯或知識論議題，但主要涉及倫理議題。在這種關系中，“哲學家們在醫學場景中發揮作用——作為教育者和訓練有素的思想者，展示哲學怎樣闡明和批判性地考查醫師們的日常工作”(9)Ibid., p.30.。佩萊格里諾以存在主義和現象學的運用為例，展示了將哲學用以分析醫學的范本。

佩萊格里諾和托馬斯瑪認為，在哲學與醫學的三種關系中，“關于醫學的哲學”是最有問題、需要詳細闡明的一種。醫學哲學是對有關醫學知識和實踐的哲學議題進行檢查。根據佩萊格里諾和托馬斯瑪的說法，這種關系被定義為“一套系統的方法，用以詳細闡述、澄清和處理醫學中的哲學問題”(10)Ibid., p.28.。哲學家在面對醫學時的角色，是運用批判性的和論辯性的方法論處理醫學、尤其是臨床中的哲學議題。醫學哲學是解釋“臨床時刻的整個場域”(11)Ibid., p.28.。

對佩萊格里諾和托馬斯瑪來說，“關于醫學的哲學”的功能是既是描述性的，也是規范性的。“關于醫學的哲學從它所依據的公理假設出發，尋求醫學是什么和應該是什么”(12)E.D.Pellegrino, D.C.Thomasma, A Philosophical Basis of Medical Practice: Toward a Philosophy and Ethic of the Healing Professions, p.30.。正是在這樣一種精神指引下，一種醫學哲學，特別是關于醫學知識與實踐的形而上學、知識論和倫理學得以發展起來。這一進路的關鍵問題是何謂醫學的本質。不過，在討論這個問題之前，“關于醫學的哲學”(以下稱“醫學哲學”——譯者注)是否存在這一問題必須先得到處理。

二、醫學哲學是否存在？

在1976年科學哲學協會關于醫學哲學及其與科學哲學的關系的研討會上，特里斯特拉姆·恩格爾哈特(Tristram Engelhardt)也對謝弗的斷言，即“沒有需要醫學哲學解決的問題”(13)H.T.Engelhardt, Jr., “Is There a Philosophy of Medicine?”, PSA 2, 1976, p.94.做出了回應。恩格爾哈特不僅對“醫學哲學是否存在？”這個問題給出了肯定的回答，而且區分了醫學哲學的弱版本和強版本。弱版本的醫學哲學是關于生命倫理學、身心二元論之類議題，與佩萊格里諾的“醫學中的哲學”相似。強版本的醫學哲學則關注醫學特有的概念，例如健康與疾病。醫學哲學與生物學哲學的區別在于，健康與疾病的概念與其說是物種問題，不如說是個體人類的問題：“對人類來說，什么是健康和疾病，這取決于一些非常復雜的判斷，這些判斷涉及痛苦、人類的目標以及，就這一點而言，人類特有的方式或形貌。”(14)Ibid., p.102.

佩萊格里諾的文章接下來從兩方面論證了醫學哲學作為一門獨立學科存在的理由。第一，醫學不是那些構成它的各個學科的簡單總和。佩萊格里諾說：“醫學需要洞察、知識、技巧、來自科學領域的技術、藝術、以及人文學科。但它需要這些是服務于一個明確的目的，即治愈病人，而這不是這其中任何學科的目的。因此，醫學哲學并不等同于生物學哲學、文學、歷史或社會學，盡管這些學科每一個都會對醫學的特定事業有所貢獻。”(15)E.D.Pellegrino, “Philosophy of Medicine: Towards a Definition”, Journal of Medicine and Philosophy 11, 1986, p.13.第二，醫學哲學也不同于醫學本身。醫學哲學研究的議題雖然與醫學的有重疊，但它是把醫學當作它的研究對象。佩萊格里諾總結說，醫學哲學“尋求理解和界定醫學現象的底層概念”(16)Ibid., p.14.。

在20世紀90年代早期，亞瑟·凱普蘭(Arthur Caplan)認為，醫學哲學實際上是科學哲學的一個分支，而它的目標或重點應該放在知識論而不是倫理學方面。

根據凱普蘭的說法，醫學哲學不存在，因為它不符合作為一個研究領域或學科的必要標準。凱普蘭認為一個研究領域應具有三個標準。第一個標準是：“一個被整合進那些鄰近領域的研究主題。”(17)A.L.Caplan, “Does the Philosophy of Medicine Exist?”, Theoretical Medicine 13, 1992, p.72.換言之，這門學科必須與其他已經明確建立起來的學科是融貫的。第二，一門學科需要一個“經典，即一套核心文本、文章、書籍和案例研究，那些希望進入該研究領域的人研讀它們，那些在這一領域共同工作的人引用它們”(18)Ibid., p.72.。凱普蘭認為醫學哲學缺乏這樣的經典。最后，“一個研究領域應該有特定的研究問題、謎題以及借以建立它的邊界的思想挑戰”(19)Ibid., p.73.。除了疾病和健康的概念之外，醫學哲學也未能滿足這一標準。

凱普蘭在提出“醫學哲學不存在”這一觀點時，已經準確地預料到它可能遭遇的挑戰。不過，只有少數人對他的醫學哲學的定義提出異議。爭論主要集中于醫學哲學是否達到了使一個研究領域或學科得以成立的必要標準，只有少數人質疑這些標準本身。例如，盡管維克·維拉諾維奇(20)V.Velanovich, “Does Philosophy of Medicine Exist? A Commentary on Caplan”, Theoretical Medicine 15, 1994, pp.88-91.(Vic Velanovich)同意凱普蘭的結論，但他認為，根據約翰·杜威(John Dewey)關于一個學科邏輯發展的概念來看，醫學哲學是一個發展中的領域。

對于凱普蘭的第一條標準，維拉諾維奇承認，醫學哲學與其他學科的整合還遠未完成。對于第二條標準，他引用了杰弗瑞·斯派克(Jeffery Spike)關于醫學哲學教學的文章(他指出凱普蘭也提到了這篇文章)以及威爾弗里德·洛倫茲(Wilfried Loren)關于理論外科學的著作列表，認為它們為醫學哲學領域所要樹立的經典提供了一個基礎。最后，維拉諾維奇列出了一系列關于醫學因果、還原論和解釋的形而上學、本體論和知識論問題，他認為這些為醫學哲學提供了重要問題和謎題。維拉諾維奇得出結論說，“我認為，(醫學哲學)應該被視為一個發展中的研究領域，它最終將滿足凱普蘭提出的所有標準。”(21)V.Velanovich, “Does Philosophy of Medicine Exist? A Commentary on Caplan”, Theoretical Medicine 15, 1994, p.81.

凱普蘭關于醫學哲學不存在的觀點受到的質疑主要集中在一門學科得以成立的標準上，但他對醫學哲學的定義也引發了一些批評。一些醫學哲學家認為凱普蘭的定義過于狹窄，并希望擴大其范圍。例如，恩格爾哈特和凱文·維爾德斯(Kevin Wildes)就主張擴大醫學哲學的概念。一方面，他們認為，凱普蘭說醫學哲學與科學哲學、或生物學哲學相比沒有獨特的研究問題，這一觀點不無道理，但另一方面，他們不同意凱普蘭的是，他們認為，“哲學研究和哲學分析如何導向對醫學的理解，對這一點進行探究仍然是有價值的”(22)H.T.Engelhardt, Jr., K.W.Wildes, “Philosophy of Medicine”, Encyclopedia of Bioethics, Vol.3, ed.by W.T.Reich, New York: Simon & Schuster/Macmillan, 1995, p.1683.。肯尼斯·沙夫納(Kenneth Schaffner)和恩格爾哈特認為醫學哲學的概念甚至可以更加廣泛，“包括那些從醫學中產生、或與醫學相關聯的認識論、價值論、邏輯學、方法論和形而上學問題”(23)K.F.Schaffner, H.T.Engelhardt, Jr., “Philosophy of Medicine”, Routledge Encyclopedia of Philosophy, Vol.6, ed.by E.Craig, New York: Routledge, 1998, p.264.。這些問題不僅包括自然科學，也包括社會科學，例如喬治·恩格爾(George Engel)的生物-心理-社會模型。

對于寬泛的或拓展了的醫學哲學定義，佩萊格里諾堅持認為，這樣的定義會“淡化醫學哲學的專門性，并削弱對一組明確的研究問題的確立”(24)E.D.Pellegrino, “What the Philosophy of Medicine is”, Theoretical Medicine and Bioethics 19, 1998, p.319.。他提出了一個更窄的定義，即“對醫學事宜的批判性思考——關于那些使醫學成為醫學的內容、方法、概念和預設”(25)Ibid., p.325.。這一關系的目標是理解醫學本身，亦即構成醫學的終極實在，這一實在超乎醫學領域中被研究的各種實體。為此，佩萊格里諾認為醫學哲學需要一個對醫學精準的、或者說狹窄的定義。

在佩萊格里諾看來，盡管醫學依賴自然科學，但它并不僅僅是自然科學的一個分支。更確切地說，醫學關注的不僅是獲得真理，而是針對性地應用真理，以服務于個人和社會的健康。這一目標亦即醫患的臨床會遇。佩萊格里諾總結說，“醫學哲學關注的是圍繞人類與健康、疾痛、疾病、死亡的會遇而發生的種種現象，以及對預防和治療的渴求”(26)Ibid., p.327.。醫學哲學的基礎也是醫學的終極目的(telos)：醫生對患者療愈的關切。(27)Ibid., pp.315-336.

維爾德斯對佩萊格里諾和凱普蘭的觀點都做出了回應，認為他們沒有考慮醫學實踐所處的更寬廣的社會情境。佩萊格里諾和凱普蘭對醫學哲學的定義都過于狹隘短視，糾結于醫學的本質。凱普蘭的進路，就其把醫學視為一種應用科學而言，過于偏向分析，而佩萊格里諾的進路，就其聚焦于醫患接觸而言，又過于偏向現象學。維爾德斯認為，更寬廣的進路應考慮到醫學的社會或文化維度。“醫學是一套社會建構的實踐，醫學哲學若要有治療性(就醫學目前遭遇的危機而言)，就必須將這種社會維度納入考慮范圍”(28)K.W.Wildes, “The Crisis of Medicine: Philosophy and the Social Construction of Medicine”, Kennedy Institute of Ethics Journal 11, 2001, p.74.。維爾德斯所說的社會建構，是指醫學實踐是在特定的社會或文化情境下進行的。他認為，像健康和疾病這樣的概念畢竟是文化負載的。他總結道，“醫學哲學若要檢視醫學實踐，必須考慮到社會結構，而不能被過于狹隘地構造起來”(29)K.W.Wildes, “The Crisis of Medicine: Philosophy and the Social Construction of Medicine”, Kennedy Institute of Ethics Journal 11, 2001, p.85.。

佩萊格里諾回應了維爾德斯的觀點，他強調醫學的終極目的，認為這種終極目的，就醫患關系作為一種現實的療愈關系而言，乃是醫學的突出特點。“顯然，這種關系不是醫學的全部。但在我看來，它是使醫學成為一種獨特的人類活動的根本原因”(30)E.D.Pellegrino, “Philosophy of Medicine: Should It Be Teleologically or Socially Constructed”, Kennedy Institute of Ethics Journal 11, 2001, p.171.。事實上，一種基于目的論的醫學哲學是“在像我們這樣一個道德和社會多元主義盛行的時代，醫學職業倫理整體而言唯一的可靠基礎。”(31)Ibid., p.173.佩萊格里諾承認，他并未強調社會性(the social)在定義醫學哲學時的首要地位。原因在于，他遵循亞里士多德的推演，即從有德性的個體到有德性的社會。也正是在這個意義上，佩萊格里諾認為他的醫學哲學中已經納入了醫療實踐的社會維度。對佩萊格里諾來說，維爾德斯對醫學的社會建構特質的強調類似于唯名論，因其“并未提供任何恒久穩固的關于醫學的理論，也因而并未提供任何恒久穩固的關于醫療職業的倫理學”(32)Ibid., p.177.。

最近，威廉·斯坦普西(William Stempsey)提出了一個更廣泛的醫學哲學概念。他指出，“如今的醫學哲學家們不僅要處理醫學倫理和醫患關系問題，還要處理醫學模型、關于人類本質的視野、健康與疾病的概念、身體的概念、證據的知識論標準以及其他話題”(33)W.E.Stempsey, “The Philosophy of Medicine: Development of a Discipline”, Medicine, Health Care and Philosophy 7, 2004, p.246.。他將醫學哲學視為一個哲學學科的分支，并通過以下三個因素對其進行定位。

第一個因素是一個人用以劃分世界的形而上學世界觀。例如，一個人持整體論還是還原論立場，這會深刻影響其醫學知識與實踐。當然，醫學哲學可以用來澄清醫學的形而上學基礎。第二個因素是一個人對鄰近學科的理解。斯坦普西認為，從歷史上看，醫學和哲學的關系，對這兩個學科來說都是一種富有成果的關系，“即使我們看待哲學和醫學這兩個學科的方式不斷變化，在醫學思想和實踐的背后一直潛藏著哲學的身影”(34)Ibid., p.248.。最后一個因素是看待這兩個學科的角度。斯坦普西指出，關于醫學哲學是否存在的爭議，根源在于對這兩個學科的短視。“我們不應讓狹隘的學科界限蒙蔽我們的雙眼，讓我們看不到一種具有寬廣視野的醫學哲學本身所固有的豐富性”(35)Ibid., p.250.。他的結論是呼吁建立一種綜合醫學知識與實踐的歷史、哲學和社會維度的“醫學研究”學科。

三、醫學哲學：醫學知識與實踐的模型

模型是指作為理論解釋或構造而提出的系統或現象的理想化概念或表征。換句話說，模型是理想化的，而不是真實存在的，也就是說，它們是概念性的。它們通常從一個抽象的角度表征或解釋一個現象或系統。所以，模型是不斷變化的，其解釋力可以提升或退化。這種解釋力的一部分在于預測未來事件的能力。模型因而可以幫助人們直觀地了解自然和社會世界的運作，操縱它們向更好或更壞的方向發展。本書所分析的現代西方醫學的兩種模型是生物醫學模型和人文主義或人道模型。它們的歷史相互交織。對這兩種模型的歷史做一個簡單分析為本書的哲學分析提供了必要的背景。

西方醫學的第一個代表人物是希波克拉底(Hippocrates)。希波克拉底文集影響了西方醫學一千多年。即使在今天，醫學生在畢業典禮上也經常齊聲宣讀希波克拉底誓言的改良版本。西方醫學的另一個重要人物是蓋倫(Galen)，他的影響同樣跨越千年。直到十六和十七世紀的科學革命，特別是安德烈亞斯·維薩留斯(Andreas Vesalius)的解剖學著作和威廉·哈維(William Harvey)關于血液循環的實驗著作，蓋倫的醫學知識與實踐進路才受到挑戰。到19世紀末和20世紀初，生物醫學模型、或對抗模型成為了醫學知識與實踐的主流模型。

在美國，美國的生物醫學模型起源于19世紀晚期，特別是生理學或實驗醫學從歐洲的輸入。(36)J.Duffy, From Humors to Medical Science: A History of American Medicine, Urbana: University of Illinois Press, 1993.實驗醫學發展的代表人物之一——如果不是唯一的主要人物的話——是巴黎的克勞德·伯納德(Claude Bernard)。(37)J.M.D.Olmsted, E.H.Olmsted, Claude Bernard and the Experimental Method in Medicine.New York: Henry Schuman, 1952.美國醫生前往歐洲，從歐洲帶回最新的科學進展(38)W.B.Fye, The Development of American Physiology: Scientific Medicine in the Nineteenth Century, Baltimore: Johns Hopkins University Press, 1987.。伯納德通過他的幾位學生對美國醫學科學的發展產生了重大影響，其中包括威廉·安德森(William Henry Anderson)、約翰·道爾頓(John Call Dalton)、弗蘭克·唐納森(Frank Donaldson)和西拉斯·米切爾(Silas Weir Mitchell)。(39)E.B.Carmichael, “Claude Bernard, Experimental Physiologists and Teacher”, Alabama Journal of Medical Sciences 9, 1972, pp.349-360.-(40)J.A.Marcum, “Claude Bernard, John Call Dalton, Jr., and the Experimental Method in American Medicine”, Proceedings of the 39th International Congress on the History of Medicine, ed.by A.Musajo-Somma, Bari: University of Bari, 2004, pp.139-146.伯納德對美國教育影響深遠，在授課中使用動物來說明生理學原理，徹底改變了醫學教學法。“我們甚至可以說，(美國)的生理學示范教學應歸功于伯納德的影響”(41)A.Flint, Jr., “Claude Bernard and His Physiological Works”, American Journal of the Medical Sciences 151, 1878, p.173.。除了伯納德外，其他歐洲科學家，包括劍橋的邁克爾·福斯特(Michael Foster)和萊比錫的卡爾·路德維希(Carl Ludwig)，也影響了美國實驗醫學的發展。(42)W.B.Fye, The Development of American Physiology: Scientific Medicine in the Nineteenth Century, Baltimore: Johns Hopkins University Press, 1987.-(43)G.L.Geison, Michael Foster and the Cambridge School of Physiology: The Scientific Enterprise in Late Victorian Society, Princeton: Princeton University Press, 1978.

在美國，1889年亦即霍普金斯醫學院成立四年后，約翰霍普金斯醫院開業，這通常被視為生物醫學模型肇始的一個里程碑事件。(44)A.M.Chesney, The Johns Hopkins Hospital and the Johns Hopkins University School of Medicine: A Chronicle，Vol.I: Early Years, 1867-1893, Baltimore: Johns Hopkins, 1943.進入這所醫學院需要嚴格的本科科學教育，霍普金斯醫學院的教師向學生傳授的是以當代科學知識為基礎的醫學。霍普金斯設立了一個標準，這一標準成為美國乃至世界醫學教育與實踐的標桿。(45)K.M.Ludmerer, Learning to Heal: The Development of American Medical Education, New York: Basic Books, 1985.除了霍普金斯醫學院外，1901年成立的洛克菲勒醫學研究所也對美國醫學中的生物醫學模型的發展和建立做出了重大貢獻。(46)G.W.Corner, A History of the Rockefeller Institute, 1901-1953, New York: Rockefeller Institute Press, 1964.最后，亞伯拉罕·弗萊克斯納(Abraham Flexner)在1910年提交給卡內基基金會的報告也產生了重要影響，它推動了醫學教育的教學法變革，使其跟進科學醫學。(47)A.Flexner, Medical Education in the United States and Canada: A Report to the Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching, Boston: Merrymount, 1910.-(48)C.Boelen,“A New Paradigm for Medical Schools a Century after Flexner’s Report”, Bulletin of the World Health Organization 80, 2002, pp.592-593.

如今，生物醫學模型是美國以及其他西方發達國家和地區醫學知識與實踐的主導模型，也正在成為東方和欠發達國家的主流模型。在這種模型中，患者被簡化為一個由各個機械世界式的部位組合起來的軀體。醫生對患者的情感超然的關切是為了識別患病的身體部位，運用業內認可的醫學知識中的最新科技進展，對其進行治療或更換。醫學干預的目的是為了治愈患者，使其免于永久傷病或可能的死亡。

盡管生物醫學模型大大促進了美國醫學的發展，但其一大潛在問題是醫生和患者的疏離。通過將患者還原為一堆身體部位，患者作為一個人的身份在醫生的臨床凝視中消失了。(49)A.MacIntyre, “Medicine Aimed at the Care of Persons Rather than What…?”, Changing Values in Medicine, eds.by J.Cassell, M.Siegler, Frederick: United Publications of America,1979, pp.83-96.這種消失導致了一場困擾當今美國醫學的照護質量危機，業已侵蝕了那種在早期美國醫學中習以為常的醫患親密性。例如，如今美國醫學實踐的大部分基礎設施都在迎合醫生的工作安排，這種迎合犧牲了病人的生活方式，有時甚至以病人的健康和福祉為代價。重要的是，恩格爾指出，這一危機的根源在于“固守一種疾病的(生物醫學)模型已不能滿足醫學或精神病學所承擔的科學任務和社會責任”(50)G.L.Engel, “The Need for a New Medical Model: A Challenge for Biomedicine”, Science 196, 1977, p.129.。換句話說，危機的起因在于，心理與社會維度與患者疾痛經歷相關，然而與此同時，醫生卻無法把患者視作一個生病的人。

為了應對照護質量的危機，在過去的幾十年里，一些現代醫學從業者提出了對生物醫學模型進行人文主義調適，以將患者和醫生的人性一面重新納入醫學知識與實踐。邁克爾·施華茨(Michael Schwartz)和奧斯本·威金斯(Osborne Wiggins)對人文主義或人道醫學做了一個比較寬泛的定義：“醫學實踐關注的是整全的人，而不僅是患者的疾病。”(51)M.A.Schwartz, O.P.Wiggins, “Scientific and Humanistic Medicine”, The Task of Medicine: Dialogue at Wickenburg, ed.by K.L.White, Menlo Park: Henry J.Kaiser Family Foundation, 1988, p.159.他們并不反對科學醫學，而是擴大其范圍，把患者的心理和社會維度也包括在內。戴維斯·弗洛伊德(Davis Floyd)和圣約翰(St.John)同意這中對人文主義模型的觀點，“人文主義者只是希望使技術醫學(生物醫學)人性化，也就是說，使其成為關系性的，伙伴關系導向的，在個人層面反應靈敏，并富有同情心”(52)R.Davis-Floyd, G.St.John, From Doctor to Healer: The Transformative Journey, New Brunswick: Rutgers University Press, 1998, p.82.。

生物醫學模型的人文主義調適包括常見的對生物醫學模型的改革，例如恩格爾的生物-心理-社會模型，到現象學家們為取代生物醫學模型而做出的非常規努力。(53)S.K.Toombs, Handbook of Phenomenology and Medicine, Dordrecht: Kluwer, 2001.在人文主義模型中，患者被認為是人(或自我)，或至少是一個由具有活生生情境或社會經濟條件的身體和精神組成的有機體。在醫生的共情的凝視和照護下，通常借助科學的循證醫學或傳統醫療手段，但也可能——借助作為最后手段的非傳統療法，具有知情權和自主性的患者接受治療，甚至被療愈。

2.2 兩組患者出院后發生不良反應情況 對照組患者出院1個月后大便出血1例，牙齦出血1例;3個月后大便出血2例，皮膚黏膜出血2例，下肢血栓栓塞2例;6個月后大便出血2例，牙齦出血2例，胃出血1例;下肢血栓栓塞2例。實驗組出院6個月后牙齦出血1例。兩組患者出院3、6個月發生不良反應情況比較差異有統計學意義(P＜0.05)。

根據生物醫學模型，患者是一個由一件件身體部件組成的機器，這些部件損毀時可被修復或被新的部件替換。不僅如此，可以通過科學分析找到病因，疾病是一個客觀實體，它通常被視為與機體相關，而很少被視為心理的或精神的。健康的概念是指沒有疾病，或身體各部件功能正常。醫生們只關注識別造成疾病的物理原因或實體。一旦通過客觀的診斷程序確定病因，采取的治療手段通常是藥物治療或外科手術。醫生選擇的確切治療方式也是基于對隨機臨床試驗中獲得的數據的統計分析。所以，醫生實際上是一個機械師或技師，其任務是確定病人身體的哪一個部件壞了或生病了，并修補或替換它。

生物醫學世界觀在人文主義模型中得到了改良，后者的形而上學立場通常是二元論的，由兩種不可還原的實體，即軀體和心靈組成。其他的人文主義模型基于整體論立場，即人(或自我)是一個整體，不僅包括個體，也包括人所處的環境或生活世界。雖然人文主義模型的支持者欣賞生物醫學模型中的還原論形而上學預設以及這一模型為西方醫學的技術面向提供的益處，但他們將其看作是醫學知識與實踐的一個不充分預設。他們一般都贊同某種形式的涌現論，即系統的屬性不是由各個部分的屬性決定，而是超乎其上。遵循人文主義模型的人在一定程度上接受生物醫學模型的物理主義或物質主義本體論承諾，然而，這種承諾在人文模型中是被軟化了的，因患者的心理或精神狀態——以及對某些人而言，靈性狀態也被考慮在內。

持人文主義進路的醫生不把患者還原為軀體，他們不只是機械師，他們把患者看作是由身心共同組成的人。重要的是，心靈和身體經常相互影響彼此的行為和狀態。因此，患者的心靈和身體是互補的，在進行診斷或選擇療法時必須把兩者都考慮在內。因為病人的疾痛可能不僅僅是機體層面的(一種疾病)，還可能包括心理和社會因素(分別是苦痛或疾痛)。因果關系不僅僅是軀體的，還包括那些關于患者作為人的信息。不僅如此，病人不再被視為一個與任何背景或框架相分離的、由各個部件組成的機械，而是被視為一個處于社會經濟環境或文化背景中的有機體或人。作為一個有機體或一個人，病人不僅僅是不同身體部位的總和，而且還表現出超越這些部件的屬性。因此，對于某些人文主義模型而言，一個重要的本體論承諾是有機體主義。

生物醫學模型中的醫學實踐基于客觀的或科學的知識，依賴自然科學、尤其是生物醫學科學的技術發展。醫學知識的獲取和運用反映了這些學科的技術和手段。例如，隨機雙盲對照試驗，亦即確定新藥或外科手段療效的金標準。這種科學實踐限定了生物醫學模型下何種醫學知識與實踐是可接受的。這種模型下的醫學知識通常基于機械的因果關系。最后，生物醫學模型中的認知斷言依賴于從實驗室實驗和臨床研究中獲得的命題陳述間的邏輯關系。醫學知識與實踐的發展軌跡是從實驗室到臨床。在這個模型中，幾乎沒有給醫生或患者的直覺或情感維度留下多少空間，這種模型下的醫學知識因而通常是非人化的。

盡管人文主義或人道模型與生物醫學模型有一些共同的知識論特征。但前者依賴從業者的情感和直覺。情感和直覺不必然成為醫學判斷和實踐的障礙；如果審慎使用，并受到生物醫學模型的認識和經驗界限的約束，它們可以使醫生獲得與患者疾痛相關的更多信息，超乎像實驗室檢查這樣的量化數據之上。這些信息來自于醫生對情感和直覺資源的使用，是主觀的和人性化的。在這些信息的背后是“他者”的面孔。(54)A.I.Tauber, “From the Self to the Other: Building a Philosophy of Medicine”, Meta Medical Ethics: The Philosophical Foundations of Bioethics, ed.by M.A.Grodin, Dordrecht: Kluwer, 1995, pp.158-195.在這個模型中獲得的知識類型取決于信息的因果關系，其中患者的心理社會維度是診斷和治療疾痛的一個重要因素。不僅如此，在診斷或治療過程中，患者不只是一個順從或被動的主體，而是一個積極的主體。病人作為一個知情的認知主體是人文主義醫學的一環。

生物醫學模型基于客觀性價值，強調醫學實踐中科學的解決問題的方面。疾病的診斷和治療，對作為機械師或技師的醫生來說是一個待解的謎題。疾病的診斷依賴于將患者簡化為一組客觀數據，醫生從這些數據中診斷患者的疾病。從這個診斷中，醫生選擇了合適的治療方式，通常很少與病人協商。醫生的倫理立場是使病人免于疾病并最終免于死亡。根據生物醫學模型，死亡意味著失敗，要不惜一切代價來避免。醫生對患者的關切超然于情感之外，不論這種情感是醫生自身的或是病人的。不僅如此，患者與醫生的關系是被動的。醫生是擁有知識和權力來拯救病人的權威人物，因此醫生與病人的關系是一種支配關系，是家長制的。

與那種情感超然、以理性態度關注患者的患病身體部位的醫生不同，人文主義模型下的醫生在理性和情感上都關心患者作為人的健康。這類醫療實踐的底層邏輯是共情，它塑造了醫生的立場。通過這種立場，醫生可以洞見患者疾痛的種種特征，包括喪失整體性、確定性、控制、行動自由和熟悉的世界。(55)S.K.Toombs, The Meaning of Illness: A Phenomenological Account of the Different Perspectives of Physician and Patient, Dordrecht: Kluwer, 1993.醫生不再是治療病人的最高權威和權力的中心，而是以一個參與者的身份與患者和其他醫療服務提供者一道，共同參與治療。換句話說，患者是一個自主的人，在做出如何進行治療的選擇上，應尊重患者的意愿。不僅如此，醫生認識到病人的心/身往往能自愈，而醫生和患者的角色往往是協助這一過程，而不是阻礙它。醫患之間相互尊重，尊重彼此在治療過程中的作用和貢獻。最后，根據這個模型，死亡不必然意味著失敗，而是患者生命中的另一個或可能是最后的階段。

我認為，現代醫學必須經歷一場革命，不是從邏各斯(logos)或精神氣質(ethos)方面，而在于同情(pathos)。具體來說，同情可以將技術和信息的邏各斯轉變為一種智慧，一種能夠為病人和醫生都找到一條最佳和適當的存在與行動方式的智慧。同情也可以將生物醫學模型下那種醫生情感超然的關切的精神氣質、或人文主義模型下那種醫生共情的照護的精神氣質，轉化為一種既溫柔又奔放的富有同情心的愛。這種愛不是自作多情的多愁善感，而是一種切近疾痛之苦的強烈激情。只有一種既富有智慧，又充滿愛意的立場才能帶領美國醫學走出照護質量危機。

四、總 結

這里所說的醫學哲學是基于對醫學知識與實踐的生物醫學模型和人文主義模型的形而上學、知識論和倫理學邊界的分析，旨在應對當代醫學的照護質量危機。這場危機要求我們對這些進行仔細的哲學分析，以提供一個系統的框架，用以評估對生物醫學模型的種種人文主義或人道改良。若要在醫學知識與實踐的各種可選方式、尤其是在如何界定醫學的本質的問題上做出理智抉擇，這樣的評估必不可少。照護質量的危機，實際上是一場關于醫學的本質的危機。醫學是否應該被視為一種嚴格意義上的科學？醫學的藝術在醫療實踐中扮演、或應該扮演什么角色？處理這些問題和其他類似問題、以及照護質量危機的一個重要途徑，是借助哲學、以及歷史學、社會學、人類學和其他社會科學的力量。

我們無法預知現代醫學的未來方向，更無法規定它應該向什么方向發展，但顯然，除非它的主要任務、即健康照護(healthcare)發生大的改變，它的初衷、亦即對人類境況的深刻關切不會改變。關于醫學知識與實踐，存在著不止一種模型，這些模型彼此競爭并不斷演變，通過對這些模型的哲學邊界的研究，我們可以看到，對于現代醫學面臨的危機，沒有簡單的解決方案。我們已經確定無疑地看到，一個范式轉移正在醫學領域中進行，這種范式轉移對于21世紀醫學來說不可或缺。