姜良鐸巧用角藥通調三焦治療肺癌術后咳嗽經驗

張馨月 李磊 康雷 丁霞 王蘭 張冬梅

姜良鐸教授(后文簡稱姜教授),首都國醫(yī)名師,國家級名老中醫(yī),善于治療肺系疑難病癥。 姜教授從醫(yī)50 余年,總結出“從態(tài)論治”“調暢三焦郁滯”等學術思想,臨證善于從三焦入手,結合病因病機,重視角藥配伍,通調三焦,解決郁滯狀態(tài),療效確切。

《中國肺癌篩查與早診早治指南(2021)》[1]指出,肺癌是中國發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤。 手術治療依然為肺癌早期的首選,但與術前相比,部分患者術后咳嗽癥狀加劇,存在長期的難治性咳嗽,嚴重影響其生活質量[2]。 現代醫(yī)學多采用抗菌藥物、支氣管舒張劑、糖皮質激素等治療[3]。 肺癌術后咳嗽屬于中醫(yī)“內傷咳嗽”范疇,中醫(yī)藥對其具有良好效果。 姜教授臨證應用角藥,采用“通調三焦”之法治療肺癌術后咳嗽多有效驗。 現將其經驗總結如下,以饗讀者。

1 三焦理論內涵

誠如《難經》所言:“三焦者,原氣之別使也,主通行三氣,經歷五臟六腑”“三焦者,水谷之道路,氣之所終始也。上焦者,在心下,下膈,在胃上口,主內而不出……中焦者,在胃中脘,不上不下,主腐熟水谷……下焦者,當膀胱上口,主分別清濁,主出而不內。”《素問·靈蘭秘典論篇》言:“三焦者,決瀆之官,水道出焉。”三焦在人體內發(fā)揮著通行元氣、運化水谷、運行水液等的重要作用,隨著現代研究的進一步發(fā)展,中醫(yī)學者對三焦生理功能的認知愈來愈全面而深入。

姜教授常將三焦比作人體內的“四通管”,認為其總領臟腑、營衛(wèi)、經絡、內外、左右、上下之氣,三焦通則內外左右上下皆可流通,周于全身,和內調外,營左養(yǎng)右,導上宣下[4]。 如若三焦不通,氣機不利,氣化失司,影響津液代謝和血液運行,痰飲、濕熱、瘀血等病理產物隨之產生,機體表現出各種不同的全身癥狀。 姜教授基于“從態(tài)論治”的辨證理論,將這種因為三焦通調功能失常導致的氣機郁滯,進一步造成血液運行不暢、津液輸布障礙的全身病理狀態(tài)統(tǒng)稱為“三焦郁滯狀態(tài)”,并認為其是疾病發(fā)生發(fā)展的病機關鍵。

2 肺癌術后咳嗽之病機與三焦關系密切

2.1 基本病機——正氣虧虛,肺失宣肅

肺癌術后咳嗽的基本病機是正氣虧虛,肺失宣肅。 手術如金刃,結合癌毒損傷有形之血肉筋骨,損傷無形之氣精,進一步影響經絡、組織、臟腑致病。 肺臟作為體內氣體交換的場所,主呼吸之氣,主一身之氣。 本臟正氣虧虛,邪氣易襲肺衛(wèi),肺臟功能受損,肺氣不利,肅降無權而上逆作咳。 肺癌術后患者經歷了癌毒和放化療的雙重損傷后,耗氣傷陰,火熱灼津,損傷臟腑機能。 放化療在殺死癌細胞的同時不可避免的損傷人體正常細胞,破壞呼吸系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)及整個機體狀態(tài)。 如《醫(yī)學三字經·咳嗽》所說:“肺為五臟之華蓋……只受得臟腑之清氣,受不得臟腑之病氣,病氣干之,亦嗆而咳矣。”

2.2 主導病機——痰瘀互結,三焦郁滯

肺癌術后患者在正氣虧虛的病機基礎上,水液代謝動力不足,氣虛無力推動水行,津液凝聚成痰;氣不行血,瘀血內生,痰凝氣滯,瘀血阻絡,導致三焦的通調功能失常。 因為三焦通行元氣于全身,總司全身氣機和氣化的功能,如果元氣虛弱,三焦通道運行不暢,又進一步加重了體內病理產物的沉積,痰液阻滯則血難行,瘀血內阻則痰難化,痰瘀互結,阻滯氣機,肺失宣降。 加之既往癌病的患者,本就多痰多瘀,熱毒存內,痰瘀熱毒壅盛,更加重了三焦郁滯,患者會不同程度地出現上熱下寒、內熱外涼等三焦郁滯的癥狀。 因此,姜教授不但認識到肺癌術后咳嗽的基本病機為正氣虧虛,更注重對患者進行狀態(tài)論治,針對伴有三焦郁滯癥狀的患者巧用通調三焦之法。

3 調暢三焦氣化,解決三焦郁滯狀態(tài)可以一通百通

3.1 三焦郁滯狀態(tài)根源于“不通”

姜教授認為肺癌術后咳嗽的基本病機為正氣虧虛,氣虛導致痰凝、瘀阻使三焦郁滯不通,誘發(fā)了疾病的進一步發(fā)展。而三焦郁滯的病理狀態(tài)主要源于“不通”,根據《素問·舉痛論篇》“通則不痛,痛則不通”的學術思想,提出了“通則不病,病則不通”理論[5]。 此理論講求三焦通調則氣順百病消,三焦不通則氣血紊亂百病叢生,進一步強調了“三焦通則內外左右上下皆通”。 基于以上理論認識,結合多年臨證經驗,姜教授提出“通調三焦”之法,從調暢三焦氣化功能入手,條達氣機,通利血脈,解決三焦郁滯狀態(tài),而后行補氣之法,以避免單用補益加重三焦郁滯。 姜教授臨床常用小柴胡方與四逆散隨證加減,調少陽,通暢氣機,使水行、血運、郁除。

3.2 治療肺癌術后咳嗽不離通調三焦之法

吳鞠通在《溫病條辨》中指出,三焦傳變規(guī)律“上焦病不治,則傳中焦,胃與脾也”。 上焦肺系出現病理改變,疾病進一步發(fā)展,可損傷脾胃氣機,影響水谷精微的運化,不能輸布周身,營養(yǎng)物質變?yōu)樘碉嫛⑹硿炔±懋a物。 “中焦病不治,即傳下焦,肝與腎也”。 肝之經脈由下而上,貫膈注于肺,其氣主升發(fā)而上,肺氣主肅降而下,肝升肺降,調節(jié)人體氣機的升降運動。 若肝失疏泄,氣機郁結,化火循經上行,灼傷肺津,影響肺之宣肅,就會出現咳嗽咽干、咳引脅痛等癥狀。 病久及腎,腎氣虧虛,攝納無權,影響氣機升降出入,使肺氣浮于上,呼吸深度變淺,會出現咳而兼喘,呼多吸少,動則喘甚等癥狀。 如《素問·咳論篇》言:“五臟六腑皆令人咳,非獨肺也。”咳嗽的病變臟腑不止于肺,其他臟腑功能失調均可影響及肺,發(fā)為咳嗽。

如上所述,咳嗽的發(fā)生發(fā)展與肺、脾、肝、腎等多臟腑功能失調密切相關,而臟腑功能失調正是三焦郁滯的具體表現。 人體中某一臟腑出現病理改變,生成氣滯、痰飲、血瘀、熱毒等病理產物,則如同阻塞道路,壅塞三焦,影響氣機升降,發(fā)為咳嗽。 由此可知,肺癌術后咳嗽雖發(fā)于肺,但與三焦密切相關。 人體氣血津液的生成輸布,上靠肺之通調,中靠脾胃之運化,下靠肝之疏泄、腎之開合,多臟腑多部位共同協作,相輔相成,均需要三焦通調作為前提。 臟腑病變通過三焦通道傳變發(fā)展,而三焦郁滯又是臟腑病變的病機關鍵。 三焦通調,則營衛(wèi)臟腑無所不治。 臨床診治以三焦為切入點,通調三焦,恢復三焦氣化功能,對肺癌術后咳嗽多有效驗。

4 姜教授治肺癌術后咳嗽臨證之時巧用角藥

姜教授善用通調三焦法治療肺癌術后咳嗽,靈活辨證,不止局限于癥狀表現,更是從患者的整體狀態(tài)出發(fā),恢復癌毒及手術損傷的氣血津液,加快肺癌術后的機體恢復,扶正祛邪,標本兼治。 在具體治則指導下,巧用角藥,即將三味中藥配伍,緊扣病機,相互制約,協同增效[6]。

4.1 辛開苦降,調暢三焦郁滯

4.1.1 柴胡、黃芩、半夏——疏解三焦 針對三焦郁滯狀態(tài),姜教授常用柴胡、黃芩、半夏組成角藥,取義于小柴胡湯,和解少陽,通利樞機。 姜教授多用醋柴胡,其味酸為肝所喜,可引藥入肝、膽兩經,增強疏肝解郁的作用,助三焦氣化。 柴胡輕清上升,透少陽經中之邪,黃芩苦寒,善清少陽膽腑之熱,二者合用經腑同治,調和表里;半夏性溫,制約黃芩之苦寒,助柴胡恢復少陽轉樞之機,三藥配伍辛開苦降,通調肝膽氣機,使郁熱消解,三焦得通。

4.1.2 枳實、枳殼、桔梗——條達氣機 枳殼性浮兼通肺胃氣分,行氣寬中,治療肺氣上逆;枳實性沉兼能入肝脾血分,行氣力強可破氣結,助痰行,消積滯。 雖古有云“枳殼治氣,枳實治血”,然氣行則血自通,究皆利氣之品[7]。 兩者合用調理氣機,通上導下,助三焦恢復氣化功能。 桔梗味辛、苦,入肺經,辛能開宣肺氣,苦則降泄下氣,一宣一降助肺之升降,且可引枳實、枳殼上行入肺理氣機。 三藥配伍,宣散并行,使氣機調達,三焦通暢,適用于肺失宣降,氣滯痰阻所致的咳嗽氣喘、痰多胸悶、脘腹脹滿、肺癰吐膿等癥狀,發(fā)揮升降肺氣、開郁化痰、行氣寬中的作用。

4.2 宣肺止咳,調暢肺部氣機

4.2.1 麻黃、苦杏仁、生石膏——宣肺降逆 姜教授認為治療咳嗽離不開宣降肺氣之法。 麻黃和苦杏仁配伍,一宣一降,通調肺氣,止咳平喘。 姜教授多選用炙麻黃,去其發(fā)散之性,取其宣肺止咳之用,且用量宜輕,使藥性趨于平和[8]。現代藥理研究顯示炙麻黃含有麻黃偽、偽麻黃堿等成分,可興奮支氣管平滑肌,收縮血管,減輕支氣管黏膜水腫[9]。 生石膏清熱除煩,臨床用量多大于麻黃一倍,共奏宣暢肺氣而不助里熱,清泄肺熱而不礙暢表之效。 三藥合用清熱宣肺,降逆平喘,通調肺臟氣機,用于肺熱咳嗽、氣喘、發(fā)熱、口渴欲飲等癥狀。

4.2.2 浙貝母、瓜蔞、半夏——清潤并施 浙貝母,性味苦、寒,清熱散結,化痰止咳。 現代藥理研究發(fā)現,浙貝母葉醇提物和花醇提物的止咳化痰活性較好[10]。 瓜蔞,性味甘、寒,清熱潤肺,可祛除肺竅之痰,暢利肺氣。 半夏既可以燥濕化痰,又可入脾胃經,健脾和胃降逆,《主治秘要》云:“燥胃濕,化痰,益脾胃氣……除胸中痰涎。”三藥配伍潤肺而不滋膩,理氣祛痰而不化燥,可治療痰熱壅盛所致的咳喘,并伴有痰濁黃稠、胸煩滿悶、咽喉干燥等癥。

4.3 通補并用,益氣養(yǎng)血填精

4.3.1 人參、紫河車、炒麥芽——益氣填精 人參性溫,大補元氣,健脾益肺,對于虛弱類疾病是“補虛第一參”。 《本經》言:“主補五臟,安精神,止驚悸,除邪氣,明目,開心益智。”紫河車為血肉有情之品,非金石草木藥可比,大補元陽,益氣養(yǎng)血,溫腎補精。 現代藥理研究紫河車具有增強機體抵抗力、抗病毒、抗癌等作用[11]。 炒麥芽性味甘平,行氣消食,健脾開胃,疏肝解郁,使補氣養(yǎng)血而不滋膩,溫腎益精而不溫燥。 三藥配伍,助脾胃運化,補益肺氣,滋補精血,安養(yǎng)精神,恢復三焦臟腑功能,多用于五臟虛勞所致的咳嗽喘滿、氣短乏力、食少腹脹、時發(fā)寒熱、腸鳴滑泄等癥狀。

4.3.2 仙鶴草、功勞葉、丹參——氣血雙補 仙鶴草既可解毒殺蟲,又有補虛、強壯的作用,治療虛損勞傷效佳,且無助熱化燥之弊。 現代藥理研究顯示其具有抗腫瘤,抑制癌細胞增殖的作用[12]。 功勞葉苦、涼,入肝、腎經,可清虛熱,益肝腎,主陰虛勞熱、咳嗽咯血。 《本草逢原》云:“補中安五臟,養(yǎng)精神,除百病,久服肥健,輕身不老之功。”兩者合用益氣養(yǎng)陰,補益肝腎,則痰火自消,如釜底抽薪之意。 配伍丹參,活血化瘀,通經止痛,養(yǎng)血安神。 三藥合用氣血雙補,通補兼施,祛邪不傷正,活血不耗血。

4.4 融會新知,解毒散結抗癌

4.4.1 白花蛇舌草、半枝蓮、土茯苓——清熱解毒 白花蛇舌草和半枝蓮都發(fā)揮清熱解毒、活血散瘀的功效。 兩者常配伍用于腫瘤治療,相輔相成,增加解毒的功效,且用量多為1:1。 現代藥理學研究亦證實其對包括肺癌在內的多種癌癥有抑制作用[13]。 土茯苓解毒、除濕,藥性平和,利水而不傷正氣,為利水滲濕要藥,并可兼補肺脾,為治氣虛之輔佐藥。有研究證實白花蛇舌草和土茯苓配伍可以通過多成分、多途徑、協同作用干預肺腺癌[14]。 三藥組成角藥,清肺熱,散瘀結,解毒抗癌。 臨床治療常配伍黨參、黃芪、白術等,攻補兼施。

4.4.2 紅豆杉、干蟾、全蝎——解毒抗癌 紅豆杉可以解毒抗癌,祛瘀消癥。 現代藥理研究紅豆杉提取物紫杉醇具有抑制癌細胞、阻止遷移、逆轉耐藥性等作用[15]。 葉天士言:“久病邪正混處其間,草木不能見效,當以蟲蟻疏通逐邪。”蟲類藥物祛邪力強,可入絡入血,直達病所,逐瘀消堅,通絡散結,抗癌解毒。 干蟾和全蝎皆具有解毒消癥、通絡散結、止痛之效,可抗腫瘤,減輕癌痛及增強機體免疫力[16]。 三藥合用直抵肺絡,搜剔攻毒,破結消癥。 臨床使用針對癌癥術后患者要注意辨證明確,選藥精當,同時注意顧護胃氣,使邪去而不傷正。

此外,治療既往肺癌病史的患者,姜教授強調更要注重患者機體狀態(tài)和疾病發(fā)展階段,明確邪正盛衰,攻補之法。《醫(yī)宗必讀》言:“初者病邪初起,正氣尚強,邪氣尚淺,則任受攻;中者受病漸久,邪氣較深,正氣較弱,任受且攻且補;末者病勢經久,邪氣侵凌,正氣消殘,則任受補。”治療應兼顧扶正與祛邪之法,準確把握二者應用比例,但扶正要貫穿治療始終。

5 驗案舉隅

患者,女,62 歲,2017 年11 月9 日以右肺肺癌術后半年,間斷性咳嗽3 月余求診于北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院姜良鐸教授診室。 刻下癥見:患者面色暗黃,語聲低微,咳嗽,偶見咳嗽伴喘,有粘痰,色黃,量多,無痰中帶血。 雙肺未聞及哮鳴音,無濕啰音。 偶有乏力,氣短,反復口腔潰瘍,手足不溫,眠差,納可,二便調,舌暗,苔薄黃,脈細。 西醫(yī)診斷:慢性咳嗽;中醫(yī)診斷:內傷咳嗽(正氣虧虛,三焦郁滯);治則:益氣養(yǎng)血,調暢三焦。 處方:醋柴胡15 g、黃芩15 g、姜半夏9 g、生黃芪 20 g、炒白術15 g、北沙參30 g、炒枳殼20 g、炒枳實20 g、炒白芍30 g、炙麻黃9 g、生石膏先煎45 g、浙貝母15 g、全瓜蔞 30 g、功勞葉 15 g、紫河車打粉沖服15 g、丹參 15 g、石決明先煎60 g、川芎 15 g、炒麥芽 30 g、白花蛇舌草 30 g、半枝蓮30 g、仙鶴草30 g、紅豆杉6 g、干蟾5 g、全蝎6 g、生甘草10 g。14 劑,日1 劑,水煎早晚服。 囑患者平素注意飲食,注意保暖,避免感冒,保持心情舒暢。 服藥2 周后,患者自覺咳嗽、咳痰癥狀較前減輕。 遂守原方,抄方繼服14 劑。

患者2017 年12 月7 日復診,自訴咳嗽、咳痰減少,疲乏減輕,手足不溫癥狀減輕,眠可,二便調。 自覺脘腹脹滿,納差,無反酸燒心,舌紅,苔薄黃,脈細弦。 上方加焦山楂15 g、焦神曲15 g、炒扁豆10 g,行氣健脾,調暢中焦氣機,繼服14 劑。

患者2017 年12 月21 日三診,自訴不適癥狀基本消失,上方改黃芪30 g,繼服14 劑。 后間斷來門診服用中藥調理身體,影像學及腫瘤指標未提示復發(fā)跡象,生活質量明顯改善。

按 本案患者既往肺癌術后病史,臟腑功能下降,三焦郁滯不通,肺氣虧虛,邪氣乘虛而入,導致肺失宣降,肺氣上逆而作咳。 患者以咳嗽為主訴,除了痰黏,色黃,量多等咳嗽相關癥狀外,伴有氣短、乏力、脘腹脹滿、反復口腔潰瘍、手足不溫、納差、失眠等全身癥狀,舌紅,苔薄黃,脈細,屬于肺熱內壅,肺氣上逆,上熱下寒的三焦郁滯狀態(tài)。 故用小柴胡方與四逆散加減疏解三焦郁滯,疏利三焦氣機。 用炙麻黃和生石膏清宣肺熱,浙貝母、半夏、瓜蔞,多藥共奏宣肺降逆,清潤并施之效;以黃芪、白術、北沙參、仙鶴草、功勞葉等扶助肺脾,益氣養(yǎng)陰,其中仙鶴草配伍功勞葉的用量多為2:1,加之紫河車血肉有情之品,大補元氣,益腎填精,用量多在6-15 g[17];紅豆杉、干蟾、全蝎逐瘀消堅,通絡散結,半枝蓮、仙鶴草、白花蛇舌草清熱解毒,為抗癌常用藥。 臨證應重視藥物使用的時機、劑量及配伍,使扶正與祛邪有機結合。 此外,基于手少陽三焦經與足少陽膽經及足厥陰肝經密切關聯,姜教授注重舒暢肝氣以輔宣降肺氣,用石決明平肝火,白芍柔肝陰,配伍麥芽、丹參、川芎活血行氣,相輔相成促進氣機通暢,使三焦得疏。 多藥配伍通補兼施,在強調扶正祛邪的基礎上,更著重注意疏調氣機,保持三焦的通暢。 諸藥調和,宣降肺氣,通調三焦,補虛祛實,平調臟腑,療效確切。