基于“腎虛、濕濁”探討多系統萎縮的病機特點及治法

廖倩 王悅 高胤桐 張根明

多系統萎縮(multiple system atrophy,MSA)是一種罕見的神經系統變性疾病,發病多見于50 ~60 歲人群,核心表現以自主神經功能障礙為主,隨著病情進展可逐漸出現帕金森癥狀和小腦共濟失調等多個神經系統損害的癥狀群[1]。 患者從運動癥狀的開始出現到死亡,病程約為8 ~9 年[2-3],預后較差。 現代醫學以對癥治療和神經保護治療為主,但療效有限。 歷代中醫文獻中無本病相關的記載,根據其運動遲緩、肢體震顫、共濟失調、構音障礙等癥狀特點,可歸屬為“風痱”“喑痱”“眩暈”“顫證”等范疇。 近年來,隨著研究的不斷深入,中醫治療MSA 的優勢逐漸顯現。 各醫家多認為本病早期病機為臟腑虧虛,以腎虛為主,后期出現痰、濕、瘀等病理產物聚積,形成虛實并見的證候特征[4-6]。 筆者在實踐過程中體會到從腎虛、濕濁論治MSA,臨床療效顯著。 本文結合中醫理論及現代醫學理論,探討基于腎虛、濕濁辨治MSA 的思路和方法。

1 腎虛為發病之本,常貫穿病程始終

1.1 多系統萎縮的臨床表現多責之于腎虛

《素問·靈蘭秘典論篇》曰:“腎者,作強之官,伎巧出焉”,說明腎中精氣充盛,則筋骨強健、肢體靈活、思維靈敏、生殖機能旺盛[7]。 《素問·脈解論篇》云:“內奪而厥,則為瘖痱。 此腎虛也,少陰不至者厥也?！薄督饏T要略心典》曰:“痱者,廢也。 精神不持,筋骨不用……亦真氣之衰也。”可見,古代醫家認為風痱的主要病機為腎氣虛弱。 現代醫家認為本病病位主要在腎,王粟實等[4]對167 例MSA 患者的中醫證候規律研究發現,總體病機以腎虛為主,最多見于小腦共濟失調和帕金森癥狀混合出現的C+P 型MSA,病機包括腎陽虛和腎陰虛,這與MSA 的臨床表現相關。

MSA 疾病早期可見夜尿增多、尿急、尿失禁、尿潴留[8]。《素問·宣明五氣篇》曰:“膀胱不利為癃,不約為遺尿?！蹦I虛封職失常,膀胱失開闔,可出現泌尿系癥狀。 《景岳全書·命門余義》中云:“命門為精血之?！迮K之陰氣,非此不能滋?！盡SA 患者可因腎虛而出現性功能障礙,男性表現為勃起功能障礙,女性為性欲減退[9]。 隨著病情進展,MSA患者在發病數年后會逐漸出現姿勢異常、軀體失衡等運動癥狀及構音障礙、認知障礙等癥[10]。 因后期水不涵木,肝陽上亢,可表現為肢體顫動;腎虛髓化無源,骨骼筋脈失養,可見肢體無力、肌肉僵硬、步態不穩、肢體共濟失調等癥。 《靈樞·經脈》曰:“腎足少陰之脈……循喉嚨,挾舌本?！蹦I虛絡脈失養,則舌本不利,加之腎虛不能主水,水濁上泛,上阻舌竅,故而構音障礙、言語不清。 《醫林改錯》云:“靈機記性不在心在腦?！蹦I精虧虛,不能上充髓海,腦髓空虛,又可見精神倦怠、反應遲鈍、記憶力減退、認知下降等表現。

1.2 多系統萎縮的疾病特征亦反映腎虛之特點

MSA 發病原因、發病人群、影像學及病理學方面的特征均提示其正氣不足,腎氣虧虛的病機特點。 MSA 具有遺傳易感性,研究發現基因變異位點的存在可增加本病的發病風險[11]。 正如《儒門事親》言:“人之所稟,有強有弱。 強而病,病而愈,愈而后必能復其舊矣;弱而病,病而愈,愈而后不必復其舊矣?！盡SA 患者大多存在先天腎氣不足的情況,或勞逸失調,后天失養,或久病體虛,氣血受損,或房勞過度,傷及肝腎,均可造成腎虛的情況。

MSA 好發于中老年人群,平均首次發病年齡為54 ~61歲,且研究表明,本病首次發病年齡越大,存活時間越短,極少有患者存活超過15 年[12]。 《素問·上古天真論篇》言:“女子七七……天癸竭,故行壞而無子……丈夫五八,腎氣衰……七八,肝氣衰,筋不能動,天癸竭,精少,腎藏衰,形體皆極”,說明人至中老年階段,臟腑精氣功能亦逐漸衰退,與本病好發于中老年體質虛弱之人的特點暗合。 《醫學衷中參西錄》言:“腦為髓海,實由腎中真陰真陽之氣,醞釀化合而成,緣督脈上升而灌注于腦。”MSA 的典型MRI 影像學特征為“腦橋十字征”“殼核裂隙征”“小腦中腳萎縮”及橋腦萎縮等表現[13],典型的病理改變主要為彌漫性神經元萎縮、變性、丟失,此為腎精匱乏,久致腦髓空虛,腦失所養,神明失司之具體表現。

2 濕濁為重要病理產物,可影響病情進展

2.1 濕濁內生是引起MSA 病情波動的關鍵因素

現代中醫學者多認為MSA 的中醫證候主要為腎陽虛、腎陰虛,在此基礎上兼夾有痰濕、血瘀的證候要素[4],根據實際臨證所見,MSA 患者出現泌尿生殖障礙、肢體震顫、共濟失調等核心癥狀加重時,病機為濕濁者亦多見。 MSA 起病隱匿,發病后病情易波動,進展較快,病情加重以波動中不斷加重為特征。 其臨床癥狀加重與情緒刺激、寒熱失調、勞累過度、用藥不當等因素關系密切。 病情波動時期患者以下肢沉重、運動癥狀加重、倦怠懶動、頭昏頭沉、語言不利、畏寒肢冷、夜尿增多、大便溏泄等表現為主,或見痰涎壅盛、口中黏膩、口角流涎、小便不利、便干難解、口氣臭穢、心煩失眠等癥狀。

《靈樞·百病始生》謂:“清濕襲虛,則病起于下?！睗裥熬哂兄貪?、趨下的特點,易襲陰位,腎與膀胱位居下焦,濕濁之邪流注于下,傷及兩臟,使得泌尿生殖系統功能障礙的癥狀加重,出現下肢震顫或共濟失調加重、下肢困重、倦怠懶動、小便不利、大便粘滯的表現。 濕邪上擾清空,氣機運行受阻,清陽不升,清竅失養,則出現頭暈昏沉加重。 津液代謝障礙,痰涎壅盛,還會出現言語不利,吞咽障礙,口中流涎等癥狀加重的表現。 濕為陰邪,易耗傷陽氣,使脾腎陽氣益虛,陽氣無法起到“衛外而為固”的作用,可見畏寒肢厥、夜尿增多的癥狀。 故濕濁是MSA 病情加重時期的關鍵性病理因素。

2.2 MSA 的病理機制與濕濁致病特點相似

現代研究發現,神經免疫在MSA 的發病機制及病情進展中起著重要的作用,α-突觸核蛋白(α-synuclein,α-syn)是MSA 的主要病理標志物,病理性α-syn 會錯誤折疊、寡聚化、異常聚集[14],并隨著疾病發展在機體內不斷產生聚集、廣泛播散,觸發神經炎性細胞浸潤,局部蛋白異常沉積,炎性因子和趨化因子釋放[15],持續的促炎狀態形成會使小膠質細胞過度激活,誘發氧化應激反應,最終加速神經細胞死亡[16],這與濕邪致病的特點類似。

MSA 起病緩慢,病情存在反復波動和不斷進展加重的過程,也體現了濕濁起病較緩隱匿,反復發作,病程較長,難以速愈的特點。 《溫熱論》中提到:“濕邪害人最廣”,濕邪為病,可彌漫于三焦周身各處,無處不到。 隨著MSA 病情加重,神經系統不同部位逐漸出現炎性反應,引起多系統功能損害,臨床表現復雜多變,與濕邪致病,病位廣泛,病情復雜的特點相似,以上均提示了MSA 的病理機制與濕濁內生關系密切。

3 腎虛與濕濁兩種病理狀態互為因果

腎虛與濕濁兩者互為因果,日久形成惡性循環。 腎虛可導致濕濁內生,腎陽不足,推動溫煦、蒸騰氣化的力量減弱,脾失健運,津液代謝失常,水濕內聚形成濕邪。 濕濁是由于臟腑功能失調和氣血運行失常,津液代謝障礙產生的病理產物,蘊積體內日久產生。 濕濁一旦生成,一方面直接阻礙臟腑氣機運行,導致疾情加重,另一方面,由于濕濁源于臟腑氣血津液,日久會進一步耗傷臟腑精氣,出現肝、脾、腎虛損加重,損害腦髓,使致疾病難以逆轉。 腎虛與濕濁是多系統萎縮發病的主要因素,如裘昌林認為MSA 應以補腎生髓為治本之法,同時輔以化痰利濕或祛瘀通絡之劑,標本兼顧[6]。

4 補腎、祛濕是多系統萎縮核心治法

4.1 病情平穩時重在固本,以補腎為主

在治療多系統萎縮的過程中,要抓住疾病腎氣虧虛的主要病機,根據腎陰不足、腎陽不足、陰陽兩虛的不同,選擇對應的治法。 腎陰不足者,多在MSA 的臨床核心癥狀上兼見腰膝酸軟、口干喜飲、躁煩不寐、失眠、舌紅少苔、脈細數等陰虛表現,治以滋補腎陰,填精生髓,可選用六味地黃丸、左歸飲作為基礎方加減。 臨證時還可佐以女貞子、枸杞子、覆盆子、黃精等滋補腎陰的藥物,或是加用鱉甲、龜甲、鹿角膠等血肉有情之品。 腎陽不足者,治療當以溫補腎陽,可選擇用右歸丸、金匱腎氣丸作基本方加減;病情嚴重,腎陰陽兩虛者,常選擇地黃飲子進行陰陽雙補,《黃帝素問·宣明論方》云:“內奪而厥,舌喑不能言,二足廢,不為用。 腎脈虛弱,其氣厥不至,舌不仁。 足履不用,聲音不出者,地黃飲子主之?！迸R床上應用該方加減治療,可改善MSA 的非運動癥狀[17]。 現代研究表明,地黃飲子不僅具有抑制神經系統氧化損傷、保護神經細胞的功能,而且可以促進神經干細胞增殖[18]。 同時,現代藥理學通過提取藥物有效成分,亦證實熟地、肉蓯蓉、巴戟天等補腎之品均有抗氧化、保護神經細胞的作用[19]。 臨床上,據患者不同表現隨證加減,尿頻、尿失禁者,加益智仁、沙苑子、金櫻子、蓮子肉、芡實、桑螵蛸等固腎收澀之品;體位性低血壓、頭暈者,加黃芪、黨參、當歸、蔓荊子、升麻等補益氣血、升舉清陽之品;肢體震顫、肌肉強直、肌張力高者,加白芍、川牛膝、木瓜、桑寄生等滋養肝血、舒筋活絡之品。

4.2 病情波動時重在祛邪,以祛濕為要

現代醫家基于風痱病腎元虛衰的思想,多從調補肝、脾、腎三臟入手,根據筆者臨床診治過程中的體會,當患者出現病情波動,癥狀加重,濕的癥狀突出,若治療過程中忽視濕濁的表現,采用常規補益肝腎的治法,雖然有一定改善作用,但治療效果欠佳,癥狀改善幅度不明顯。 此外,補益藥滋膩脾胃,不利于濕濁的祛除,有閉門留寇之弊,使濕濁進一步困阻氣機,疾病難愈。 而此時若治以化濕除濕方藥,抑制內生濕濁的產生或迅速將其祛除,則能提高整體療效。

《景岳全書》言:“濕證最多,而辨證之法,其要唯二,則一曰濕熱,一曰寒濕而盡之矣?！庇捎隗w質因素,其濕從陽化熱而為濕熱,也可從陰化寒而為寒濕,其病性有濕熱與寒濕之別,故需考慮濕邪的屬性,辨寒熱而祛濕。 病情波動時,MSA 患者主訴一般為手足震顫、運動遲緩、行走不穩、肢體共濟失調的癥狀加重。 若寒濕為病,患者多伴見倦怠嗜臥,少言懶動,下肢困重,畏寒肢冷,雙下肢水腫,頭暈昏沉,大便黏滯,口中流涎,喜熱飲,舌苔白膩,脈沉滑等癥,臨床上可選用真武湯、苓桂術甘湯、實脾飲作基礎方加減溫陽化濕,佐以茯苓、炒白術、白豆蔻、澤瀉、藿香、佩蘭、石菖蒲、遠志等健脾除濕、芳香化濕、開竅除濕之藥。 若濕熱為病,患者則多伴見口中黏膩,口氣臭穢,小便色黃,大便秘結,身熱心煩,汗出增多,舌苔黃膩,脈滑數等癥,此時宜清熱燥濕、清熱利濕,臨床上可選用三仁湯、四妙散、蠶矢湯作基礎方加減清熱除濕,在此基礎上宜根據臨床癥狀加用清熱利濕、清熱燥濕、清熱解毒之品,如車前子、綿萆薢、豬苓、澤瀉、茵陳、黃芩、黃連、山梔、葛根、土茯苓、漏蘆等。 一旦膩苔已凈,濕濁的標實證緩解,疾病會再次呈現腎虛的本質,此時邪氣已去,病情趨于平穩,要充分根據疾病病因病機之本進行調治,把握扶正與驅邪之間的關系,考慮補腎治本的原則。

5 結語

多系統萎縮屬于難治性疾病,現代醫學目前尚無法截斷病情進展,運用中醫理論進行辨治具有整體調節、延緩病程、副作用少的優勢。 但有效提高臨床療效的前提在于對MSA的病因病機進行深入探析,方能正確把握MSA 的病機變化特點而遣方用藥。 MSA 是以腎虛為核心的臟腑精氣虛損及濕濁為核心的邪氣盛實相互作用下形成的病理狀態。 其發生發展涉及兩個病理階段:先有腎精不足,正氣虧虛,腦髓失養,繼而濕濁內生,精氣益虛,腦髓受損。 “腎虛”和“濕濁”兩種病理狀態互為因果,共同參與了腦髓損傷的病理過程。濕邪是病情波動時期亟待解決的關鍵問題,當以祛濕為要,邪氣速去則正氣易復。 臨證之時,應詳察舌苔脈證,根據濕邪寒熱屬性選用溫化寒濕或清熱利濕的不同治法。 待濕邪祛除則以補腎固本為主,根據MSA 不同階段正虛與邪實之別而辨治有所側重,可使疾病的治療更具針對性,以期延緩疾病進程,提高患者生存質量。