基于“玄府閉塞,怫熱內郁”探析風藥在癌性發熱中的運用

王文棟 邱曉偉 田葉紅 黃金昶

癌性發熱高發于晚期癌癥患者,有2/3 左右的腫瘤患者都伴有癌性發熱的臨床表現[1]。 中醫學古籍關于癌性發熱的專門記載較少,現代醫家多從內傷發熱論治[2]。 筆者認為,癌性發熱的根本原因在于腫瘤這一有形實邪的客觀存在,瘀血、痰濁、癌毒等匯于局部,導致玄府閉塞,阻滯了人體氣機的運行,日久郁而化生怫熱,誘發癌性發熱。 而玄府作為氣血津液輸布代謝的重要門戶,以通為順,貴開忌闔,啟閉有序,與癌性發熱關系密切。 在治療上,風藥具有“辛”“散”“透”“行”之性,具有開通玄府的功效,在恢復氣機運轉中發揮重要作用[3]。 因此,本文結合玄府理論探討風藥在癌性發熱中的運用價值,以期為癌性發熱的治療以及玄府學說的理論發展提供一定依據。

1 “玄府閉塞,怫熱內郁”是癌性發熱的核心病機

1.1 玄府的生理特點

玄府這一概念,最早記載于《素問·水熱穴論篇》,其中明確指明“玄府者,汗空也”,汗空即“汗孔”[4],這是狹義上的玄府,具有泄越衛氣的作用。 金代醫家劉完素在《素問玄機原病式》中進一步拓展了玄府的概念,闡述了世間萬物無不遵循新陳代謝、氣機升降的自然法則,揭示玄府具有物質性和廣泛性,將狹義的“汗孔”擴展為無處不在、遍布人體的氣機升降出入的關隘門戶,極大地豐富了玄府的內涵。 當代王永炎院士[5]也主張玄府遍布五臟六腑,提出“玄府”是氣血津液疏通的通道和神機出入之場所的“廣義論”。 至此,玄府理論日臻完善,具有較強的臨床指導意義。

玄府作為氣機升降出入的門戶,其分布具有廣泛性,如劉完素在《素問玄機原病式》中指出:“玄府者,無物不有,人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙,至于世之萬物,盡皆有之,乃氣出入升降之道路門戶也?！痹谛螒B上,玄府作為一種微觀結構,具有肉眼難查的“微觀性”,與西醫中的離子通道、水通道蛋白在很大程度上存在共性,這為其形態微觀學奠定了基礎[6];且玄府類似于一種微觀孔隙結構,這也為其發揮“開闔”之功奠定了基礎。 從功能上講,玄府以通為用,結構細微,孔隙之間彼此連接,自成系統,成為氣液運行的“腠道”[7],即通道,是氣液流通及血氣灌注的物質基礎,玄府通過氣液的流通,來保證體溫的正常。 因此,玄府的“通利性”對其功能的正常發揮亦具有重要的作用。

1.2 內虛不榮為玄府萎閉之基

玄府的濡養賴于氣血津液,如《金匱玉涵經二注》所言:“津液充其玄府則不渴。”因此維持氣液在玄府的流通順暢以及氣血的充盛是玄府得以濡養的關鍵。

從氣液在玄府的流通而言,玄府是“絡脈”通道上的孔穴或樞紐[8],而“絡脈”是人體精、血、氣、津液流通橫貫于全身的細小通道,二者在維持人體氣血津液運行方面發揮相輔相成的作用。 現代醫學認為,腫瘤局部的血管是畸形的、膨隆的、異常增生的不成熟血管[9],無法如正常血管一樣輸送血液及營養物質。 現代醫學的腫瘤血管與中醫概念中病變的“絡脈”類似,其形成原因如《素問·六微旨大論篇》所言:“亢則害,承乃制,制則生化,外列盛衰,害則敗亂,生化大病?！币蛉梭w陰陽失衡,五行制約關系紊亂,絡脈的微環境穩態遭到破壞,自制平衡失司,脈道增生亢進,過亢則為害;而病變的絡脈如同腫瘤血管,無法保證正常的氣血流通,影響了氣血津液司玄府開闔、敷潤的功能,此即絡病及玄,病久則玄府萎閉。

從維持氣血的充盛來看,中醫認為腎為先天之本,腎氣的充沛為氣血運行提供源動力;脾為后天之本,氣血生化之源,運化水谷精微,化生氣血以濡養玄府。 腫瘤患者多經手術治療,大傷氣血,元氣虧虛,或治療用藥過于寒涼,傷及脾胃。 所以,首先病機要考慮脾腎不足,氣血津精匱乏,造成玄府因虛而萎閉。

1.3 邪阻不通為玄府郁閉的關鍵

玄府因其結構的特殊性,為孔、隙的空腔結構,易為邪實所困阻。 因此,明確邪實的性質對開通玄府具有重要意義,可以結合癌性發熱的發生時間來分析。 筆者團隊認為,癌性發熱多集中發生于下午兩點到五點,按照子午流注經絡循行來看,即主要是在未時(手太陽小腸經)及申時(足太陽膀胱經)。 足太陽膀胱經為寒水之經,與寒、濕關系密切;小腸主液,亦與濕相關。 可見癌性發熱以寒濕郁結為主,日久可郁而化熱。 此外,瘀血是腫瘤的重要誘因,因此癌性發熱的發生也要關注瘀血的影響。 綜上,癌性發熱的病因歸結于寒、濕、熱、瘀郁于玄府,治宜通過風藥辛散之性,以解表散寒、健脾祛濕、活血化瘀,進而玄府得通,怫熱得散。

1.3.1 外感寒邪 不同類型腫瘤患者的病機各有特點,但其發病機制均與正氣虧虛有關,如《素問·評熱病論篇》言:“邪之所湊,其氣必虛。”《醫宗必讀》亦認為:“積之成也,正氣不足,而后邪氣踞之?！奔又[瘤患者發病年齡均較大[10],隨著年齡的增加,正氣虧虛愈加明顯。 因此,癌性發熱的患者,由于正氣虧虛,衛氣防御功能不足,更易受到寒邪侵襲。風寒束表,寒性收引而凝滯,容易郁閉玄府,風寒之邪郁于肺絡,進而影響肺氣的宣發和肅降,人體氣機出入異常,日久郁而化熱,引起發熱,如王冰所言:“玄府閉密而熱生也?！薄端貑枴ふ{經論篇》亦云:“上焦不通利則皮膚致密,腠理閉塞,玄府不通,衛氣不得泄越,故外熱。”臨床上此類患者多有外出著涼、受寒病史,患者多見體溫驟升,熱勢較高,身熱而自覺惡寒,無汗或少汗,背部發緊,舌質淡,脈浮緊等典型的外感風寒表實證。

1.3.2 痰濕內生 痰濕性質重濁粘膩,最易蒙蔽竅道,閉塞玄府,病機責之脾胃虛弱,三焦氣化失常,痰飲內生。 如葉天士在《臨證指南醫案》中言:“濕從內生者,必旁沽酒澧過度或嗜飲茶物,或食生冷瓜果及甜膩之物。”現代人由于生活水平的提高,過食肥甘厚膩之品,增加脾胃負擔;或患病后用藥過于寒涼,直折脾胃之陽氣,致使脾胃功能受損,氣化失常,水液代謝紊亂,痰濕由此而生。 其次,玄府具有通利性,與三焦共為津液通行的腠道[11],若三焦氣化不利,玄府通利性變差,痰濕阻滯,日久不僅容易郁而化熱,更會阻塞玄府。玄府作為一種極細微的微觀孔竅結構,最易受到痰濕之邪的困擾,痰濕重濁,壅滯玄府,導致玄府閉塞,氣機升降出入異常,誘發癌性發熱。 辨證要點在于患者可見熱勢不高、身熱不揚,卻纏綿難愈的發熱特點,伴見面油、食欲減退、精神倦怠、小便黃赤、大便黏膩、舌苔厚膩、脈滑數等表現。

1.3.3 火熱閉玄 劉完素在《素問玄機原病式》中提到:“人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神識能為用者,皆由升降出入之通利也……若目無所見,耳無所聞,鼻不聞臭,舌不知味……悉由熱氣怫郁,玄府閉塞而致”,將玄府閉塞的原因歸結于火熱閉玄。 癌性發熱亦要考慮該原因,首先腫瘤患者脾胃虛衰,氣血運行無力,痰飲久結于體內,凝滯經脈時,日久會化熱、生瘀[12];加之部分化療藥性屬燥熱[13],可導致患者出現口干、乏力、皮膚紅斑、舌紅、苔黃膩、舌面瘀斑等表現,中醫辨證為熱毒傷及氣陰,這種藥毒具有中醫“火邪”的屬性,可直中骨髓,導致熱毒熾盛,伏于體內,熱入營血,熏灼血絡,熱毒久伏,內外合邪,熱毒膠結不去,使血液生成受阻,導致骨髓抑制以及癌性發熱。 李杰教授[14]認為中醫學講的“痞堅之處,必有伏陽”與癌性發熱有著重大的關聯性,可以作為重要臨床思路;由鳳鳴[15]同意此觀點的同時,認為中醫學中的熱毒積聚之所即伏陽之處,可以類比為現代醫學認為的腫瘤炎性微環境。

筆者認為,癌性發熱是因為氣滯、痰凝、瘀血等凝結于局部,形成癌巢,局部熱毒積聚不散,造成機體局部玄府閉塞,陽氣內郁,化熱太盛,不得宣透,日久局部熱量逐漸超過周圍組織環境的熱量,進而影響了全身的體溫狀態,誘發癌性發熱。

1.3.4 瘀血阻塞 《素問·調經論篇》有言:“人之所有者,血與氣耳?！睔饪赏苿友哼\行,血可濡養玄府,氣血運行正常是保障玄府功能的基本物質基礎,若氣滯血瘀,則會閉塞玄府,影響玄府司開闔之功。 臨床上瘀血阻塞玄府的原因較多,或因手術傷及氣血,或因藥物因素,導致陰虛內熱,灼傷氣血,煉而為瘀;或因脾胃虛弱,痰濕內生,日久與熱搏結,新血不生,濁毒停滯,化為瘀血;亦有患者因心理壓力過大,導致肝氣郁結,氣機不暢,氣不行血,郁結成瘀。 瘀血既成,阻塞玄府,導致氣血津液等的堆積,影響了玄府的通利性,日久必會郁而化熱。 患者除了可見到體溫增加,熱勢不高的特征外,還伴隨面色晦暗無華,疼痛固定不移,舌質紫暗,或舌有瘀斑、瘀點,肌膚假錯,脈澀等癥狀。 此外,王清任更是在《醫林改錯·氣血和脈說》中提到“后半日發燒,前半夜更甚,后半夜輕,前半日不燒”,特異性地指出了瘀血發熱的發病時間不同于其他證型的癌性發熱,多集中在下午直至夜間,后半夜到次日上午熱勢漸退,這可以作為辨別瘀血發熱的一個獨證。

2 開通玄府是癌性發熱的重要治法

2.1 解表通玄

玄府具有“開闔性”和“微觀性”,在體表多指的是人的毛孔[16]。 《素問·陰陽離合論篇》強調:“太陽為開,陽明為合,少陽為樞。”太陽為六經之藩籬,主表,與玄府司體表之汗孔息息相關。 若外感寒邪,寒邪束表,玄府閉塞,衛氣難以被肺氣宣發至體表毛孔,則郁于里不得外發。 《素問·調經論篇》云:“腠理閉塞,衛氣不得泄越,故外熱?！贬槍ζ渲畏?《素問·生氣通天論篇》認為:“體若燔炭,汗出而散”,強調運用辛溫發散的風藥解表散寒,以截斷其化熱內傳之病勢。目前臨床常用治療癌性發熱的非甾體類抗炎藥[17],患者用后多見出汗,進而汗出熱退,乃《素問·陰陽別論篇》所言“陽加于陰謂之汗”的真實運用,即通過微汗法,熱隨陰液外泄而退熱。 于此,中西醫治療思路不謀而合,均是通過汗法開通玄府,從而達到辛散發汗退熱之功。

風藥多味辛性散,行散衛氣于表,走而不守,行而不滯,可上行下達,亦可內行外達。 《素問·陰陽應象大論篇》提出“味厚則泄,薄則通;氣薄則發泄,厚則發熱”,風藥味薄,以其辛香走竄之性,能夠行于周身,開闔玄府,疏通肌表腠理,鼓舞陽氣以透邪于外,使外寒邪氣從表而解,病癥往往一汗而熱退。 選風藥可開通玄府,使寒邪通過腠理由表而解,表邪得解,則內蘊之怫熱隨汗而出,營衛調和,患者體溫恢復正常。

2.2 祛濕通玄

脾胃乃氣機升降出入之樞紐,玄府為出入升降之道路門戶,三焦為氣機升降出入之通道[18],人體全身津液的正常運轉賴于三者功能發揮正常,即通調脾胃、三焦與玄府為祛濕通玄的首要治則。 脾胃作為氣機樞紐,若升降有序,中焦樞機有利,則水濕得以運化而不至停聚;三焦氣化功能正常,則三焦暢達,水液運行正常;二者功能正常,則全身津液得以氣化為精微物質,并營養灌溉全身,從而玄府免受濕邪之侵擾,則玄府開闔有度。 若是濕邪壅滯玄府,重濁粘膩,玄府通利性變差,日久亦會閉塞氣機,郁而化熱。

《醫學啟源·藥類法相》將藥物分為“風升生、熱浮長、濕化成、燥降收、寒沉藏”五類。 風藥與祛風藥雖相似,其本質卻不相同,“風升生”更多地表達風藥具有辛溫發散宣通的作用,辛可散,取風能勝濕之意;溫可和,取“病痰飲者,當以溫藥和之”之意。 因此,治宜借助風藥發散宣通之力,健脾祛濕通玄府;取風藥辛溫走竄之性開通玄府,發上焦之郁,寬中焦之滯,暢下焦之閉,則清陽升,濁陰降,三焦通利;取風藥溫化之意,則痰濕自化,玄府漸開,熱勢漸退。

2.3 瀉熱通玄

腫瘤之熱屬于玄府閉塞產生的郁熱,解法當以辛散宣透為主。 如《素問病機氣宜保命集》:“小熱之氣,涼以和之;大熱之氣,寒以取之;甚熱之氣,汗以發之;發之不盡,逆制之,制之不盡,求其屬以衰之?！薄端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈芬嗾J為:“故陽蓄積病死,而陽氣當隔,隔者當瀉。”治療方面,李東垣在《脾胃論·脾胃盛衰論》中強調了風藥宣散郁火之功,提出“瀉陰火以諸風藥,升發陽氣”“以辛甘溫之劑,補其中而升其陽,甘寒以瀉其火”。 李杰教授[14]在辨治癌性發熱時,認為瀉陰火首選升發清陽的辛甘溫風藥,一則以升發陽氣,二則以健脾補中,再則風能勝濕,濕濁痰瘀等病理產物得去,郁滯得解,氣機升降順暢,故伏火得除;梅國強教授[19]運用升陽散火法辨治癌性發熱,以風藥為主的柴胡劑化裁,臨床效果確切。

筆者認為,諸位醫家運用風藥宣透之性發散郁火的治療方法,皆因風藥辛散之性,風藥能行散、疏通,有開啟玄府之門戶、開通經絡之竅道、打開郁結閉塞之功效,可將癌毒局部之熱透發出去,清熱散火,熱毒消去,則癌熱可退。

2.4 化瘀通玄

《靈樞》有言:“血者,神氣也”,血液是保障玄府功能的重要物質基礎。 然玄府為絡脈所屬的一個細小單位,二者之間具有緊密關系,因此調整玄府開闔的生理功能與通達絡脈流暢為治療玄府-絡脈病變的原則。 玄府為門戶,絡脈為通道,玄府作為絡脈的分支,絡病及玄,二者在生理功能上互相為用,在病變時二者互相累及[20]。 基于此,瘀血閉塞玄府所致的癌性發熱,當以開通玄府、化瘀通絡為其基本治法。

風藥具有升、散、行、竄之性,風走絡脈,絡以辛為泄,風藥辛散,可入血走絡以活血化瘀、疏通血絡、消除瘀滯。 利用風藥活血的記載較多,如《神農本草經疏》言荊芥“下瘀血,入血分”,《本草匯言》則認為羌活可“條達肢體,通暢血脈”。基于此,筆者認為,針對瘀血阻塞玄府的患者,風藥對其的治療機制主要是風藥可以通絡活血,使得絡通而復其用,瘀血去則玄府開,玄府開則氣機運轉開啟,進而可以使得怫熱得以散去,患者體溫恢復正常。

3 靈活運用“風藥開玄”可在癌性發熱中發揮重要作用

3.1 風藥辛散解表退熱

當寒邪閉塞玄府時,可根據六經辨證,選擇辛溫發散開玄的風藥,太陽經選用桂枝、麻黃透散一身寒邪,麻黃外透皮毛表邪,內行瘀血痰濁,又可上達肺絡,宣發肺氣,配伍桂枝加強透表逐邪、辛散開玄之功;防風為“風藥中之潤劑”,其性平和,善于祛風,調動氣血運行;陽明之白芷祛風除濕;少陽之柴胡、黃芩和解表里;太陰之升麻輕劑,可扶脾氣抑陰火,以防“氣虛生大熱”;少陰多配伍細辛,因其辛香走竄,通徹表里,旨在鼓舞腎中真陽,助力解表,使寒邪通過腠理由表而解出。 諸藥辨證得當,合理選用,則表邪得解,內蘊之怫熱隨汗而出,營衛調和,患者體溫恢復正常。

3.2 風藥宣透瀉郁火退熱

如《傷寒溫疫條辨》中的升降散方,能起到同解表里,兼顧升降之功效,其方將風藥與清熱養陰之藥相配伍,以清泄為主,以透轉為輔,通調表里改善三焦氣機運轉,快速祛除邪毒郁熱,使機體恢復自安。 方中君藥僵蠶輕清升浮,臣藥蟬蛻宣透清解,合力配伍有疏風清熱、升清降濁之功,而無助熱化燥、逼汗傷陰之弊。 對于癌性發熱的患者,使用風藥不僅能打開肌膚之表的玄府孔竅,從而宣散郁結之火。 此功非“風藥”而不能取得“火郁發之”之效。

值得一提的是,以辛味藥麻黃、荊芥、薄荷、防風散怫郁之火熱是謂宣,但是宣并不是憑辛味藥發汗解表之效,而是以辛味能散、能行之特性宣散火熱之怫郁,使得內郁之怫熱,或從表一汗而解,或因風藥調節氣機升降,氣機運轉恢復正常,局部怫熱隨氣血運行而解。

3.3 風藥游走而活血化瘀通絡退熱

關于瘀血閉塞玄府,可參考王清任所創制的活血化瘀方劑,如血府逐瘀湯,全方以紅花、赤芍、桃仁、川芎、當歸活血祛瘀、養血和血為主,然點睛之筆卻在于柴胡。 柴胡為風藥,輕升氣機,陰中之陽,并主升散開泄、宣暢氣機,引清氣上行,與牛膝相伍,一升一降,共調氣機之升降,氣行則血行,使絡脈玄府通,增強了全方祛瘀血、通經脈之功。 張潔等[21]采用血府逐瘀湯加減治療癌性發熱,療效確切,有效改善了患者生存質量。 此外,蟲類藥因其走竄之性,在運用風藥的同時,可以佐以蟲類藥,加強活血通絡、開通玄府之功,可選用僵蠶、地龍、蜈蚣、全蝎、水蛭、穿山甲等,蟲類藥走竄之力迅猛,擅入絡脈,疏逐搜剔,是疏通玄府之閉塞不可或缺之品[22]。

4 結語

癌性發熱經久不愈,會降低機體免疫力,進而加速腫瘤的增殖,縮短患者生存期。 利用中醫藥減少癌性發熱的產生,對改善患者生存質量及延長生存期有一定裨益[23]。 玄府學說是中醫學藏象學說與現代解剖學的完美結合,目前學者們更是將其細化為心玄府、肝玄府、肺玄府、脾玄府、腎玄府、腦玄府等具有中醫特色的理論[24],并廣泛應用于臨床,不僅豐富了玄府學說的理論體系,更增強了其臨床實用性。本文通過對玄府生理病理特性的認識,將癌性發熱的的核心病機概括為“玄府閉塞,怫熱內郁”,并對“風藥開玄”的思路進行了理論探討。 目前專門研究風藥和玄府理論的文獻仍然較少,需拓展的內容包括玄府理論的中西醫匯通研究,以及風藥開玄理論在其他疑難疾病方面的應用價值和臨床實踐驗證。