《中國老年2型糖尿病防治臨床指南(2022年版)》解讀

王富軍，王文琦

(1.河北醫科大學第四醫院內分泌科，河北 石家莊 050011；2.錦州醫科大學附屬第一醫院全科醫學科，遼寧 錦州 121001)

我國老年人糖尿病患病率加上糖尿病前期的患病率已達近80%(糖尿病患病率30%，糖尿病前期45%～47%)。而近年糖尿病流行病學調查中采用糖化血紅蛋白(glycated hemoglobin A1c,HbA1c)診斷糖尿病標準又可增加檢出0.5%～1.9%的患病人群，這部分人群空腹血糖(fasting plasma glucose,FPG)和2 h血糖(2 hours plasma glucose，2 hPG)均未達到糖尿病診斷標準而且HbA1c≥6.5%。隨著人們生活條件的改善和壽命的延長，這一數據會繼續增加，老年糖尿病防治就成為糖尿病防治的重點。因此，中國老年醫學學會老年內分泌代謝分會在2018年《中國老年2型糖尿病診療措施專家共識》基礎上編寫了《中國老年2型糖尿病防治臨床指南》(2022年版)[1]。現就其突出老年特點部分和新進展部分作一解讀。

1 中國老年糖尿病的現狀和危害

2017年流行病學調查顯示，老年糖尿病患病率已達30%[2]，而2020年中國老年人(≥60歲)為2.640億[3]，以此粗略計算，全國老年糖尿病患者約7 920萬，遠超過所有糖尿病患者的50%，而老年糖尿病知曉率、治療率、控制率和重視度更低，且易合并多種慢性疾病，更應科學防治和高度重視。

2 中國老年糖尿病臨床特點

老年糖尿病可以分為老年期前已患糖尿病(占30%)和進入老年期后患糖尿病的(占70%)2個部分，臨床特點各有不同，進入老年期前已患糖尿病的老年人，糖尿病病程長，慢性并發癥較多，易發生低血糖；而新診斷患者多為餐后血糖(postprandial plasma glucose,PPG)升高，表現為胰島素抵抗和代償性胰島素高分泌，僅測FPG易漏診。老年糖尿病顯著增加心血管疾病(cardiovascular disease,CVD)、卒中、腫瘤、老年綜合征等疾病的風險，人均損失壽命5.4～6.8人年。

3 中國老年糖尿病的診斷與分型

老年糖尿病診斷標準與普通患者相同[4]。老年糖尿病患者中，血糖異常程度和臨床癥狀差別較大。新診斷老年糖尿病患者應注意：①FPG和(或)2 hPG中僅1項異常且未達到糖尿病診斷標準，HbA1c)<6.5%或未查，則需擇期行75 g口服葡萄糖耐量試驗(oral glucose tolerance test,OGTT)，進一步明確糖調節受損(impaired glucose regulation,IGR)或糖尿病的診斷。②OGTT中0、2 h的PG 正常，僅1 hPG≥11.1 mmol/L者，其糖負荷后的血糖曲線下面積及轉歸與糖耐量異常相似[5]，也是IGR的一種表現形式。可以結合患者既往FPG、PPG、HbA1c 的檢測結果進行綜合判斷。如果有糖尿病癥狀且1 hPG≥11.1 mmol/L者應該按糖尿病對待[6]。近年來腫瘤免疫治療與靶向治療相關的糖尿病增多，發病過程類似于1型糖尿病(type 1 diabetes mellitus,T1DM)，但應歸為特殊類型糖尿病。

4 老年2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)患者的篩查與預防

建議老年人每年體檢，項目應包括FPG、OGTT 2 hPG、HbA1c，評估患者糖代謝狀態。老年患者門診就診時，建議檢測FPG和餐后2 hPG。所有門診在抽血檢查時均應加測FPG，以便早期篩查出無癥狀T2DM患者。老年T2DM預防原則：一級預防主要針對糖調節受損(impaired glucose regulation,IGR)患者進行糖尿病教育，提倡健康的生活方式。老年人的特點是對自己的身體較重視，能夠規律飲食和適當運動，能夠預防和延緩T2DM的發生。二級預防是預防T2DM并發癥。積極治療T2DM及其他危險因素，最大程度地減少并發癥的發生。老年T2DM患者常伴發多種疾病，因此，應進行綜合防治。三級預防是降低并發癥相關的致殘、致死。積極治療T2DM及其并發癥，伴發疾病以降低T2DM并發癥導致的致殘、致死。

5 老年T2DM患者治療策略的優化

所有T2DM患者均應進行綜合評估，而老年患者因胰島功能差，血糖不穩定，并發癥、伴發疾病較多，風險高，綜合評估更重要。主要包括：①血糖控制水平，HbA1c、FPG、2 hPG和血糖波動，低血糖風險等；②血糖調節能力，胰島β細胞功能和胰島素抵抗情況；③伴發疾病情況，血壓、血脂、尿酸、體重、腰圍等，為制定治療方案作參考；④并發癥和臟器功能，心、腦、眼、腎、足、肺、胃腸道等主要臟器功能情況；⑤自我管理水平，智能、體能，財力、物力，家庭和社會支持度等。老年T2DM應盡量避免應用易引起低血糖的藥物，并在不引起低血糖的情況下將血糖控制至正常范圍，起始治療越早，血糖控制越接近正常，預后越好，由于高血糖的危害不因年齡的增長而減弱，因此，不能因為年齡而延遲治療和放寬治療。

6 老年T2DM教育和患者自我管理

糖尿病教育和管理是糖尿病防治的“五駕馬車”之一，是糖尿病防治的核心，對老年T2DM患者尤為重要。老年T2DM教育管理的內容：有針對性地介紹治療T2DM的基本措施；血糖控制目標和并發癥的防治措施；日常生活中足部皮膚護理、防跌倒、心態調整、應激情況的自我救治；應用胰島素、胰島素促泌劑治療的患者，如何防、治低血糖的知識等。糖尿病教育也包括“力勸患者戒煙”，只要自己有決心，都能夠把煙戒掉[6]，并從中獲益。

7 老年T2DM患者的飲食治療

老年T2DM患者機體代謝水平下降，運動減少，肌衰減。部分老年T2DM患者長期能量超標致腹型肥胖；也有部分患者因食欲減退，口腔、牙齒等問題，導致營養障礙。因此，老年T2DM患者飲食更應制定個體化原則。對于實在難以控制飲食的老年患者，適當改變飲食結構和進餐方式，也能帶來一定的益處：如不喝粥，用青菜湯代替粥；多吃一些高纖維素的青菜；進食含多糖類較多的木耳等。要和患者商量制定出一個適合老年T2DM患者長期堅持的個體化食譜。對于營養不良，吞咽障礙的老年T2DM患者可采用“菜肉飯混合勻漿膳”，也可輔助應用糖尿病特殊配方腸內營養制劑，以維持營養平衡和血糖穩定。老年T2DM患者盡量不要飲酒。

8 老年T2DM患者的運動治療

老年T2DM患者運動治療的原則：因人而異，量力而行，循序漸進，持之以恒。首先是個體化，根據自身的情況制定個體化的運動計劃。量力而行就是要適度，建議每日三餐后，適量近距離輕度活動，有利于防止餐后高血糖。在保證安全的情況下可以做一些力所能及的運動，如游泳、爬山、廣場舞等。根據自身情況，可以逐漸增加運動量。并長期堅持。運動前需進行運動安全性評估。運動前后應常規對鞋襪及足部進行檢查[7]。

9 老年T2DM患者自我血糖監測

血糖監測是T2DM防治的重要手段之一，自我血糖監測有助于了解病情，為制定降糖治療方案提供依據。可以根據患者病情有計劃地進行血糖監測，制定個體化的監測模式，也將有助于患者的自我血糖管理和降糖方案的調整，以達到血糖的理想控制。對于血糖不穩定或病情變化較大的老年T2DM患者需要多點或連續血糖監測(動態血糖監測)，以便更好地為調整降糖治療提供信息。自我血糖監測應與靜脈血糖測定相配合，以驗證其準確性。對于老年人尤為重要：通過自我血糖監測可發現高血糖和一些無癥狀低血糖，為調整降糖方案提供依據。

10 老年T2DM患者高血糖的藥物治療

10.1降糖藥物選用原則 對于老年T2DM患者的藥物選擇，安全最重要，特別是防止嚴重低血糖的發生。對于除了降血糖外，還有減輕體重、減少動脈粥樣硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease,ASCVD)、慢性腎臟疾病(chronic kidney disease,CKD)或者心力衰竭(heart failure,HF)風險需求的，建議優先選用二甲雙胍、胰高糖素樣肽1受體激動劑(glucagon-like peptide-1 receptor agonist,GLP-1RA)或鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑(sodium-glucose cotransporter 2 inhibitor,SGLT2i)；胰島素分泌明顯不足血糖難以控制的，可聯合基礎胰島素；盡量避免使用多次胰島素注射和胰島素促分泌劑。老年T2DM患者就診時如HbA1c<7.5%，可選擇單藥；>7.5%，可雙藥或三藥聯合；>9.5%，可考慮聯合胰島素治療。新診斷或存在嚴重高血糖(如FPG>12 mmol/L，HbA1c>9.5%)者，合并嚴重感染或急性并發癥，接受手術或者應激狀態，應用糖皮質激素等胰島素作用拮抗藥物等特殊情況的老年T2DM患者，因高血糖、高脂毒性加重IR和胰島β細胞功能損傷，需積極進行胰島素強化治療：采取每日多次胰島素皮下注射或胰島素泵治療，盡快糾正高血糖，降低糖脂毒性。病情穩定后,再調整或轉回常規治療。老年期前罹患T2DM患者，病程長，并發癥和伴發疾病多，胰島功能差，血糖波動大，在治療上應特別注意防止嚴重低血糖的發生。易發生嚴重低血糖的老年T2DM患者，需調整胰島素促泌劑和胰島素的劑型或用量，盡量避免使用多次胰島素注射和胰島素促分泌劑。對于低血糖危險高又無法消除的應適當放寬血糖的控制目標，既不引起低血糖又不出現嚴重高血糖即可。

10.2各類降糖藥物應用注意要點

10.2.1二甲雙胍 國內外糖尿病指南均作為首選用藥或一線用藥，本指南也作為老年T2DM患者的首選；二甲雙胍應用并無年齡限制。估算的腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)<45 mL·min-1·1.73 m-2時，不再推薦啟用；eGFR<30 mL·min-1·1.73 m-2時停用。而既往指南均將eGFR<45 mL·min-1·1.73 m-2作為二甲雙胍的禁忌證[4]。二甲雙胍宜從小劑量起始，最大推薦劑量2 550 mg/d。重度肝功能不全、缺氧和大手術治療的圍手術期禁用。對于使用碘化造影劑者，如eGFR>60 mL·min-1·1.73 m-2，停用即可；eGFR在45～60 mL·min-1·1.73 m-2停二甲雙胍48 h再行造影檢查；造影48 h后，腎功能無惡化者，恢復二甲雙胍的應用。

10.2.2α-糖苷酶抑制劑 單獨應用不引起低血糖，且能減少其他藥物的低血糖風險，適合以碳水化合物類食物為主的中國老年T2DM患者。阿卡波糖和米格列醇減重作用更強，阿卡波糖和伏格列波糖證實了對IGR患者的獲益(延緩向T2DM的進程)。伏格列波糖極少被吸收入血，對透析患者有效、安全。米格列醇不經過肝臟代謝，原型從腎臟排出，肝功能異常者無需調整劑量。

10.2.3格列酮類 屬胰島素增敏劑，適用于新診斷以胰島素抵抗為主的老年T2DM患者，單用不引起低血糖，有利于降低動脈粥樣硬化進程。但可引起水腫、體重增加、心力衰竭、骨質疏松(骨折)等風險，老年患者應衡量利弊。

10.2.4SGLT2i SGLT2i在增加尿中葡萄糖排除同時也增加了水、鈉鹽和尿酸的排出，降低體重和血壓。其療效與二甲雙胍相當，且具有心、腎保護作用。其獲益不受年齡、病程的影響，合并糖尿病腎臟疾病(diabetic kidney disease,DKD)、心力衰竭的老年T2DM患者獲益更明顯[8-9]，單獨應用不增加低血糖等，成為各指南推薦的首選，尤其適用于老年T2DM患者。中度腎功能不全患者應減量：eGFR<45 mL·min-1·1.73 m-2者不建議再起始，eGFR<30 mL·min-1·1.73 m-2則停止使用。既往指南和教材上均無SGLT2i在外周動脈閉塞的禁忌證，本指南基于卡格列凈心血管安全性研究中發現會增加截肢風險，考慮可能是因為SGLT-2i滲透性利尿作用使血容量降低，對下肢動脈閉塞的患者會加重缺血。對于這一點，筆者認為應區別對待，對于血壓正常或升高，尤其有合并DKD、水腫者，仍是SGLT2i的應用指征。不建議用于圍手術期等。

10.2.5腸促胰素類 GLP-1RA對老年患者療效和安全性良好，這類藥物的應用原則上并無年齡限制，腎功能不全者需減量，瘦弱和胃輕癱的老年T2DM患者不建議應用。胰腺炎和甲狀腺C細胞腫瘤患者禁用[10]。在此需要解釋的是，“甲狀腺C細胞腫瘤”是“罕見腫瘤”，占“甲狀腺惡性腫瘤”的1%～2%[11]；隨著超聲分辨率的提高，甲狀腺結節檢出率高達50%，其中5%～10%為甲狀腺惡性腫瘤[12]。即甲狀腺結節中只有1/1 000可能為甲狀腺C細胞腫瘤，因此，“甲狀腺C細胞腫瘤患者禁用”，不能理解為“甲狀腺結節患者禁用”。二肽基肽酶Ⅳ抑制劑(dipeptidyl peptidase Ⅳ inhibitor,DPP-4i)降糖機制與GLP-1RA相似，但作用較弱，不增加體重，不增加低血糖風險，安全性好，而且服用方便，是老年T2DM患者非常適合的口服降糖藥物。

10.2.6胰島素促泌劑 主要包含磺脲類和格列奈類。磺脲類是最早應用于臨床的口服降糖藥，其通過促進胰島素的分泌而降糖，作用強，但易引起體重增加和低血糖，甚至引發嚴重低血糖昏迷，不太適合于老年患者，尤其是合并心腦血管疾病和認知功能障礙的老年患者。格列奈類為非磺脲類短效胰島素促泌劑，起效快、半衰期短，餐前服用，降當餐后的血糖，曾被稱為餐時血糖調節劑。低血糖風險雖較磺脲類低，但如果與進餐配合不好，也可出現嚴重低血糖。不應作為老年患者的優選。

10.2.7胰島素制劑 胰島素是最有效的降血糖藥物，也是唯一不可或缺的治療糖尿病的藥物，胰島素的問世使糖尿病由不治之癥變成了慢性病。胰島素是嚴重高血糖和特殊情況時挽救生命的必需品。對于老年T2DM患者，胰島素也是引發低血糖最明顯的藥物。故應用胰島素治療應盡量簡化治療模式，在口服降糖藥物基礎上加用作用平穩的基礎胰島素類似物：首選德谷胰島素和甘精胰島素U300，也可選用甘精胰島素U100、地特胰島素。

11 老年T2DM患者心血管危險因素的綜合防治

11.1合并高血壓的管理 高血壓的診斷無年齡的差別，但控制目標有差別。老年T2DM合并高血壓患者的血壓控制目標是<140/85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；合并DKD者血壓控制目標為<130/80 mmHg，不可<110/60 mmHg；合并腦梗死或血壓難以控制者，血壓控制在<150/90 mmHg即可。降壓藥物首選血管緊張素轉化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。對于老年T2DM合并高血壓的患者，降壓治療的獲益不亞于降糖治療，且降壓治療很少出現低血壓的風險，血壓監測也較血糖監測經濟，無痛苦，故老年患者應盡量將血壓控制致達標水平。

11.2血脂異常的管理 T2DM患者常合并三酰甘油(triglyceride,TG)增高和高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein-cholesterol,HDL-C)的降低，而低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein-cholesterol,LDL-C)和非高密度脂蛋白膽固醇與T2DM患者動脈粥樣硬化發生更密切。調脂治療也推薦將LDL-C作為控制目標：未合并ASCVD的老年T2DM患者LDL-C<2.6 mmol/L，合并ASCVD者，LDL-C<1.8 mmol/L。

12 老年T2DM急性并發癥

該部分已在中國2型糖尿病防治指南(2020年版)解讀[6]中詳細解讀，不再重復。

13 老年T2DM慢性并發癥

13.1糖尿病大血管病變 糖尿病大血管病變包括心腦血管和外周血管的動脈粥樣硬化性病變，是T2DM的主要死亡原因。老年T2DM患者因病程長，危險因素多，大血管并發癥常見。

13.1.1老年T2DM合并CVD的綜合管理 老年T2DM伴發的CVD有3個特點：①冠狀動脈粥樣硬化較一般CVD更嚴重，常呈多支冠狀動脈、多階段病變；②T2DM微血管病變所致心肌病變使心肌缺血更嚴重，更易導致缺血性心肌病；③心臟自主神經病變，使患者對心肌缺血感應缺失，更易發生無痛性心肌梗死、心源性猝死等嚴重后果[13]。故老年T2DM要早期篩查CVD及其危險因素，控制高血糖、高血壓、高血脂、高體重及抗血小板聚集治療，力爭達到良好的控制目標。合并CVD或危險因素者，如無禁忌證，即使血糖已經控制達標，也應聯合GLP-1RA或SGLT2i類藥物[14]，而減少其他降糖藥物。

13.1.2老年T2DM合并腦血管病的綜合防治 與CVD類似，而血脂控制更嚴格(LDL-C應<1.8 mmol/L)，血壓<150/85 mmHg即可，病情穩定后再逐步調整血壓至<140/80 mmHg。在血糖控制方面，強調了低血糖的危害。

13.1.3老年T2DM外周血管病變包括動脈病變和靜脈病變 慢性下肢靜脈病變也可導致下肢不適癥狀、下肢與足部皮膚潰瘍，但其危害遠低于下肢動脈病變[15]。外周動脈疾病是除心腦血管病變外人體其他大動脈粥樣硬化病變的統稱，狹義的是指四肢的動脈病變，主要是下肢動脈病變。糖尿病下肢血管動脈粥樣硬化性病變(lower extremity atherosclerotic disease,LEAD)部分已在中國糖尿病足防治指南(2019版)解讀[15]中詳細解讀，再次強調LEAD是T2DM全身動脈硬化的一部分，合并LEAD的患者往往已有比較嚴重的心腦血管疾病，內科治療是全身治療，介入治療是局部治療。

13.2T2DM微血管病變 CKD是指各種原因引起的慢性腎臟結構和功能的異常，而DKD是指糖尿病引起的CKD，本指南僅講述老年T2DM引起的DKD。DKD診斷依據是T2DM病史、尿白蛋白肌酐比值和eGFR的降低。老年T2DM患者需要定期進行DKD的篩查，以早發現、早防治。并進一步判斷腎損傷原因是DKD還是其他疾病所致的CKD，并確定腎功能分期。糖尿病視網膜病變(diabetic retinopathy,DR)常與DKD伴隨。DKD基礎治療包括生活方式管理、合理控制蛋白攝入量，并盡量將血糖、血壓、血脂、尿酸、體重控制到達標水平。傳統DKD藥物治療是盡早應用腎素血管緊張素抑制劑和有改善腎臟微循環作用的藥物。SGLT2i心腎保護不受T2DM病程和年齡影響，老年T2DM合并DKD患者只要無禁忌證，無論血糖是否達標，均應常規應用。對SGLT2i有禁忌者尤其是肥胖患者，應該優先選用GLP-1RA，能夠減少老年DKD患者蛋白尿[16]。二者也可以聯合使用。老年DKD患者病程長，胰島素用量較大，可加重腎臟負擔，聯合SGLT2i或GLP-1RA可減少胰島素用量，減少低血糖風險。如老年DKD患者進展為尿毒癥或腎病綜合征等需要透析治療者，應轉腎病專科進一步治療。DR是糖尿病特異性并發癥，患病率隨年齡、糖尿病病程而增加。在老年T2DM患者中，老年期前已患T2DM者較老年期后患T2DM者，DR患病率高1倍。血糖、血壓、吸煙、酗酒、相關代謝不良等均為DR進展的主要原因。因此，老年T2DM患者應每年進行視網膜病變篩查，已有DR者每半年篩查一次。

DR的治療：基礎治療、改善微循環治療和抗炎治療對DR均有一定療效；調脂藥物非諾貝特可減緩DR進展；激光光凝治療重度非增殖期糖尿病視網膜病是預防失明的有效措施，需及時轉眼科專科治療。

13.3T2DM周圍神經病變(diabetic peripheral neuropathy,DPN) DPN是指T2DM所致的，除中樞神經之外的神經損害的總稱，是T2DM最常見的慢性并發癥。本指南將其歸為了T2DM微血管并發癥，因為周圍神經病變是由于微循環障礙，周圍神經缺血、營養障礙引起的神經纖維軸索變性和脫髓鞘病變。臨床常有感覺、運動和植物神經功能障礙，而改善微循環治療有效。

13.4糖尿病足(diabetic foot,DF) 本指南將DF歸入了T2DM微血管并發癥，其實，DF是因糖尿病外周神經病變致下肢遠端感覺和運動功能異常；LEAD引起供血不足(大血管病變)和微循環障礙，致足部缺血性壞死；足部感染致深層組織破壞等，是全身血管病變的局部表現。老年患者占多數，俗稱“老爛腳”，是老年T2DM患者致死、致殘的主要原因之一。

特別強調：DF總體防治原則是早預防、早檢查、早發現、早治療。治療原則應該是全身治療與局部治療的結合；治療目標是減少、避免截肢和減少心血管事件、降低病死率。再次強調：糖尿病科醫師開展介入治療和多學科管理的重要性[15]。

14 老年T2DM住院期間的血糖管理

①對擇期入院治療的老年T2DM患者，可先在內分泌科控制降糖，待血糖平穩后再進行所需的相應治療(如手術、放射治療等)。②非擇期入院的老年T2DM患者，應在入院后進行糖代謝評估，了解總體血糖水平，鑒別應激性高血糖。③對急診、血糖控制較好的患者，則繼續院外降糖方案。對不適合口服藥治療的(如圍手術期)，可調整為胰島素治療。④急診患者血糖控制較差者，如空腹或隨機血糖持續>10 mmol/L，需加用胰島素控制血糖。應在內分泌醫師協助下，選擇口服藥+基礎胰島素，餐時+基礎胰島素，靜脈泵入+基礎胰島素，胰島素泵模式。對于低血糖風險高、醫療條件差、病情危重復雜或臨終關懷的老年T2DM患者，可將隨機血糖控制在13.9～16.7 mmol/L之間，以不發生嚴重高血糖引起T2DM急性并發癥為目標。⑤院內飲食管理：降糖治療尤其是應用胰島素的老年患者，飲食與運動的配合至關重要，是防止血糖波動的因素之一。老年患者要給予充足的營養又不過剩為原則，對于實在難以控制飲食的老年患者可以通過改變飲食結構(適當增加蛋白質類食物，低升糖指數食物，粗纖維，蔬菜)平穩血糖。鼻飼患者，可將食物分為3次主餐和3次加餐，主餐前注射胰島素，既避免PPG過高，又避免下一餐前低血糖。需用腸外營養支持的老年T2DM患者，采用微量注射泵靜脈泵入速效胰島素，與靜脈營養液雙通道同步靜脈輸注，便于調整。如患者夜間和FPG(停止營養液)較高，可輔以基礎胰島素。⑥出院前應逐漸調整為出院后能長期堅持的方案，以有利于血糖的長期平穩控制。

15 老年T2DM伴發疾病的防治

老年T2DM患者可能伴發全身各器官系統的疾病，在此僅就骨質疏松癥、骨關節炎和老年綜合征進行解讀。

15.1骨質疏松癥 骨質疏松癥是老年T2DM患者常見伴發疾病，是病理性骨折的主要原因，尤其胸腰椎和髖關節骨折，致殘和病死率高，嚴重威脅老年人的健康和生命。糖尿病微血管病變同樣可以影響到骨組織微血管，維生素D和骨礦鹽代謝失調，骨量、骨質量受損，老年易跌倒等因素，骨折風險明顯高于非糖尿病患者。

積極治療糖尿病，防止低血糖和血糖過高是防止老年T2DM合并骨質疏松癥患者骨折的關鍵。降糖藥物中，GLP-1RA、DPP-4i和二甲雙胍有促進骨形成作用，對老年骨骼健康較為安全；格列酮類增加骨質疏松風險，不宜選用。

15.2老年骨關節炎 也稱“退行性骨關節病”，遺傳和關節過多耗損為主要病因。關節X線檢查為診斷“金標準”。早發現，早預防，選擇不損傷關節的運動(如游泳)，減少關節的損傷。嚴重者需要骨科處理，但療效較差。

15.3老年綜合征評估和管理 老年綜合征是指老年人由多種原因引起的同一種臨床表現或問題的癥候群。主要表現為視聽覺損害、應激性潰瘍、生理功能下降等。常見的老年綜合征包括步態異常、容易跌倒、視力障礙、聽力障礙、睡眠障礙、頭昏、頭痛、疼痛、大小便失禁、便秘、癡呆、記憶力減退、抑郁癥、焦慮癥、帕金森病、營養不良、衰弱、老年患者多重用藥。還有老年人醫療不連續，終末生活質量差，受虐待，長期臥床導致皮膚褥瘡，骨折后制動不能活動等多種臨床表現和癥狀。老年綜合評估是篩查老年綜合征的有效手段。通過綜合評估老年患者軀體情況、功能狀態、心理健康和社會環境狀況等，盡早發現老年患者機體可能存在的問題，盡早防治，以保證老年健康、高質量生活。

16 老年T2DM管理的社會支持

老年T2DM患者對社會幫助需求更多，所以需要關注老年T2DM患者的社會支持。尤其老年、認知障礙、生活不能自理的T2DM患者。更需要家庭、社區、鄰里的幫助，受到家庭、社會幫助越多，生活質量就越好[17]，糖尿病管理效果也越好，而且能夠改善CVD預后。在此，也呼吁政府的行政監管和經濟支持(醫療保障)體系多增加對老年T2DM患者的關注，提升其總體管理水平，為社會、為人民健康謀福祉。

綜上所述，老年T2DM占糖尿病的半數以上，病程長，胰島功能差，并發癥、伴發疾病多，做好老年T2DM的管理還有很多未能解決的難題，希望臨床重視老年T2DM的早防早治，最大程度地減少老年T2DM的危害。