血漿Th1/Th2細胞、ET、PTA、PCT與膿毒癥患兒病情嚴重程度及轉歸的關系分析

張 赟，陳 娟，黃堯米

(貴州省安順市人民醫院兒科重癥監護室，貴州 安順 561000)

膿毒癥是導致患者入住重癥監護室的主要病因之一，全球每年新發膿毒癥和膿毒性休克病數百萬例，其中1/6～1/3患者死亡[1]。膿毒癥也是兒童重癥監護室死亡的主要原因之一[2]。研究顯示，膿毒癥的患病機制包括炎癥、免疫及凝血功能等方面，助性T細胞1(help T cell 1，Th1)/輔助性T細胞2(help T cell 2，Th2)細胞作為機體免疫功能調節的重要組成部分，其值降低預示著膿毒癥患者病情加重[3]。作為一致炎癥因子，降鈣素原(procalcitonin，PCT)在膿毒癥患者血液中水平增高[4]。凝血酶原活動度(prothrombin activity，PTA)是反映凝血功能的重要指標，有證據表明PTA與重癥肺炎的發生密切相關，且纖溶、凝血指標中，PTA對重癥肺炎預后預測能力最高[5]。但PTA在膿毒癥患兒病情嚴重程度及轉歸評估中的研究較少。此外，內毒素(endotoxin，ET)是細菌代謝產物，其水平增加可促進膿毒癥病情加重[6]?；诖?，本研究擬探究血漿Th1/Th2細胞、ET、PTA、PCT與膿毒癥患兒病情嚴重程度及轉歸的關系。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 選取2020年5月—2022年1月我院收治的膿毒癥患兒96例，其中男性60例，女性36例；年齡1～14歲，平均(9.04±2.21)歲。通過小兒危重癥評分(pediatric critical illness score，PCIS)評估病情嚴重程度，總分100分，得分≤70分為極危重，71～80分為危重，>80分為非危重[7]。將膿毒癥患兒分為非危重組(n=39)、危重組(n=32)、極危重組(n=25)。

本研究經醫院倫理委員會審批通過。所有患兒家屬均知情同意且簽署知情同意書。

1.2納入標準與排除標準 納入標準：①符合膿毒癥診斷標準[8]；②首次患膿毒癥；③病原學檢測均為細菌感染；④年齡≤14歲。排除標準：①大量輸血、使用血液制品者；②入院24 h內死亡者；③惡性腫瘤患兒；④神經系統疾病患兒；⑤入院前采用抗凝藥物者。

1.3方法 所有患兒均于入院后24 h內采集外周靜脈血5 mL，置于真空肝素抗凝管中抗凝，充分混勻后離心處理(轉速3 000 r/min，半徑8 cm，時間10 min)，分離血漿，采用流式細胞法檢測Th1/Th2細胞水平。采用DL-ET32型微生物動態檢測系統(珠海迪爾生物工程有限公司)及其配套試劑盒檢測ET水平。采用血凝儀檢測PTA。采用雙抗夾心免疫熒光發光法(試劑盒廠家：北京方程生物科技有限公司)測定PCT水平。參照中國膿毒癥治療指南[8]對患兒進行治療，28 d后分析預后情況，包括存活、死亡。

1.4觀察指標 ①3組一般資料(性別、年齡、身高、體重、感染部位)、入院時血漿Th1/Th2細胞、ET、PTA、PCT水平。②分析膿毒癥患兒28 d預后情況(存活、死亡)，比較不同預后患兒入院時血漿Th1/Th2細胞、ET、PTA、PCT水平。

1.5統計學方法 應用SPSS 22.0統計軟件分析數據。計數資料比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。計量資料采用獨立樣本的t檢驗和SNK-q檢驗。采用Pearson相關系數模型分析血漿Th1/Th2細胞、ET、PTA、PCT與膿毒癥患兒PCIS分值的關系。采用Spearman相關系數模型分析血漿Th1/Th2細胞、ET、PTA、PCT與膿毒癥患兒預后的關系。通過受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線評價血漿Th1/Th2細胞、ET、PTA、PCT預測預后的價值。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1一般資料、入院時血漿Th1/Th2細胞、ET、PTA、PCT水平 極危重組血漿Th1/Th2細胞、PTA水平低于危重組、非危重組，且危重組低于非危重組；極危重組血漿ET、PCT水平高于危重組、非危重組，且危重組高于非危重組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 一般資料、入院時血漿Th1/Th2細胞、ET、PTA、PCT水平

2.2血漿Th1/Th2細胞、ET、PTA、PCT與膿毒癥患兒PCIS分值的關系 膿毒癥患兒PCIS分值62～89分，平均(78.16±5.41)分。血漿Th1/Th2細胞(r=0.619)、PTA(r=0.670)水平與膿毒癥患兒PCIS分值間存在正相關關系，血漿ET(r=-0.836)、PCT(r=-0.639)水平與膿毒癥患兒PCIS分值間存在負相關關系(P<0.05)。見圖1。

圖1 血漿Th1/Th2細胞、ET、PTA、PCT與膿毒癥患兒PCIS分值的關系

2.3不同預后患兒血漿Th1/Th2細胞、ET、PTA、PCT水平 統計膿毒癥患兒28 d預后情況，死亡19例，存活77例。死亡患兒入院時血漿Th1/Th2細胞、PTA水平均較存活患兒低，血漿ET、PCT水平均較存活患兒高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同預后患兒血漿Th1/Th2細胞、ET、PTA、PCT水平

2.4血漿Th1/Th2細胞、ET、PTA、PCT與膿毒癥患兒預后的關系 Spearman相關性分析顯示，血漿Th1/Th2細胞、PTA水平與膿毒癥患兒預后間存在正相關關系，血漿ET、PCT水平與膿毒癥患兒預后間存在負相關關系(P<0.05)。見表3。

表3 血漿Th1/Th2細胞、ET、PTA、PCT與膿毒癥患兒預后的關系

2.5血漿Th1/Th2細胞、ET、PTA、PCT預測膿毒癥患兒預后的價值 以28 d預后為死亡患兒為陽性樣本，存活患兒為陰性樣本，繪制入院時血漿Th1/Th2細胞、ET、PTA、PCT預測膿毒癥患兒預后為死亡的ROC曲線，結果顯示，各指標單獨預測的曲線下面積(area under the curve，AUC)分別為0.808、0.836、0.720、0.748，聯合預測的AUC最大，為0.933，聯合預測的敏感度特異度分別為94.74%、84.42%。見表4、圖2。

表4 血漿Th1/Th2細胞、ET、PTA、PCT預測膿毒癥患兒預后的價值

圖2 血漿Th1/Th2細胞、ET、PTA、PCT預測膿毒癥患兒預后的ROC曲線

3 討 論

膿毒癥由宿主對感染的反應失調引起，其患病率及病死率一直居高不下[9]。因此，積極探究膿毒癥相關循證醫學證據，對指導臨床診治、改善患者預后至關重要[10]。

新近研究顯示，膿毒癥患者均會發生免疫功能失調，導致Th1/Th2細胞比例降低，且Th1/Th2細胞比例越低提示病情逐漸惡化[11]。本研究結果顯示，隨著膿毒癥患兒病情程度加重，血漿Th1/Th2細胞水平逐漸降低，與上述研究結果基本一致，說明在膿毒癥患兒病情進展過程中，血漿Th1細胞逐漸向Th2細胞漂移，導致血漿Th1/Th2細胞水平降低。Th1細胞、Th2細胞是人體中最重要的CD4+T細胞亞群，Th1細胞主要分泌干擾素γ、白細胞介素2等促炎因子，參與細胞免疫，Th2細胞主要分泌白細胞介素4等抗炎因子，可調節體液免疫[12]。當機體發生感染時，Th1細胞與Th2細胞間的平衡被打破，表現為Th1細胞功能降低，Th2細胞功能增強，致使機體出現免疫抑制狀態，對病毒、細菌的清除能力降低，最終導致病情惡化[13]。且有研究顯示，正常情況下ET抗原能被淋巴結內抗原呈遞細胞識別，激活免疫系統，從而清除ET，但在免疫抑制狀態下抗原呈遞細胞識別ET抗原的能力降低，甚至導致ET繞過淋巴系統直接進入體循環，導致病情迅速惡化[14]。本研究結果顯示，隨著膿毒癥患兒病情程度加重，血漿中ET濃度逐漸增高，與血漿Th1/Th2細胞水平變化趨勢相反，與上述分析機制相符。

血漿PCT水平隨著膿毒癥病情加重逐漸升高，與相關研究結果基本一致[15]。分析其原因在于，機體發生細菌感染可刺激甲狀腺C細胞大量合成、分泌PCT，并釋放至血液循環，且隨著感染病情加重，PCT水平升高越明顯[16]。此外，研究顯示，膿毒癥發生時機體啟動凝血級聯反應，導致凝血功能障礙[17]。PTA反映凝血功能的常用指標，本研究顯示血漿PTA水平隨著膿毒癥患兒病情程度加重逐漸降低。原因考慮為隨著膿毒癥病情加重，機體大量釋放炎癥因子，而炎癥因子可刺激凝血功能異常，致使大量凝血因子被消耗，從而延長凝血時間，導致PTA降低[18]。本研究進一步通過相關性分析顯示血漿Th1/Th2細胞、ET、PTA、PCT與患兒病情密切相關，均可作為反應病情的指標。而隨著膿毒癥病情加重，可引起休克，甚至死亡。本研究還分析了早期血漿Th1/Th2細胞、ET、PTA、PCT水平與膿毒癥患兒預后的關系，結果顯示血漿Th1/Th2細胞、PTA水平與膿毒癥患兒預后呈正相關，血漿ET、PCT水平與膿毒癥患兒預后呈負相關。據此推測早期檢測血漿Th1/Th2細胞、ET、PTA、PCT水平可評估膿毒癥患兒預后轉歸方向。且有研究證實PCT水平能較好評估膿毒癥患者預后情況[19]。本研究通過ROC曲線分析顯示，入院時血漿Th1/Th2細胞、ET、PTA、PCT預測膿毒癥患兒預后為死亡的AUC均在0.7以上，說明各指標均具有一定預測價值，特別是各指標聯合預測的AUC達到0.933，可為臨床預測患兒預后提供更準確參考依據。

綜上可知，血漿Th1/Th2細胞、ET、PTA、PCT水平能較好評估膿毒癥患兒病情嚴重程度，且與患兒預后密切相關，早期聯合檢測各指標水平在預測膿毒癥患兒預后轉歸方面具有一定價值。但本研究仍存在一定局限性，未明確血漿Th1/Th2細胞、ET、PTA、PCT水平在不同感染類型膿毒癥患兒中的差異，未來工作中仍需進一步探討。