顱內(nèi)外高流量分流聯(lián)合頸內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)治療的巨大癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段動(dòng)脈瘤

張文華 李亞雄 李 巖 陳凌友 井山泉 紀(jì) 樂(lè) 劉建峰 李聰慧

頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段動(dòng)脈瘤（cavernous carotid artery aneurysms，CCAA）占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的3%～5%，臨床確診時(shí)多為巨大動(dòng)脈瘤，通常導(dǎo)致顱神經(jīng)壓迫癥狀。因CCAA 與重要腦神經(jīng)毗鄰，動(dòng)脈瘤體積巨大且形態(tài)不規(guī)則，直接手術(shù)夾閉困難，病死率和致殘率較高[1]。目前，對(duì)于此類(lèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤的治療尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)。文獻(xiàn)報(bào)道顱內(nèi)外高流量分流術(shù)是治療巨大頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段動(dòng)脈瘤的有效方法[2，3]。2015年5月至2020年5月采用顱內(nèi)外高流量分流術(shù)聯(lián)合近端緩慢結(jié)扎頸內(nèi)動(dòng)脈的方法治療巨大癥狀性CCAA 共4例，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象4 例中，男3 例，女1 例；年齡49～66歲。眼瞼下垂3 例，眼球外展運(yùn)動(dòng)障礙2 例，面部麻木1例，頭痛3例，頭暈1例。術(shù)前均行DSA、CTA 及MRI 檢查，4 例均為CCAA，左右側(cè)分別2 例。術(shù)前CT表現(xiàn)為鞍旁圓形或類(lèi)圓形高密度影，增強(qiáng)掃描示蝶鞍旁高密度團(tuán)圓形影。MRI可見(jiàn)海綿竇內(nèi)圓形占位，呈明顯流空影，中間及瘤壁可見(jiàn)血栓形成。

1.2 術(shù)前評(píng)估4例術(shù)前均行頸內(nèi)動(dòng)脈球囊閉塞試驗(yàn)（ballon occlusion test，BOT）30 min，觀(guān)察前、后循環(huán)代償情況，評(píng)估有無(wú)神經(jīng)功能癥狀。4 例BOT 聯(lián)合降壓試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性，顯示側(cè)支循環(huán)代償差。術(shù)前完成Matas 試驗(yàn)3周，壓迫頸動(dòng)脈時(shí)使用心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征，同時(shí)觸摸顳淺動(dòng)脈搏動(dòng)，手指無(wú)法觸及顳淺動(dòng)脈搏動(dòng)時(shí)效果最佳，壓迫頸內(nèi)動(dòng)脈由5 min逐步延長(zhǎng)至30 min，每天壓迫2 次，使病人能耐受壓迫頸動(dòng)脈30 min以上而不出現(xiàn)頭暈、眼黑、肢體無(wú)力等腦部供血不足癥狀。術(shù)前7 d 連續(xù)每日口服阿司匹林腸溶片100 mg。取橈動(dòng)脈者行Allen 試驗(yàn)，均為陽(yáng)性。術(shù)前多普勒超聲檢查明確大隱靜脈、橈動(dòng)脈直徑、血流、分支情況，根據(jù)病人情況選擇合適長(zhǎng)度的血管，防止出現(xiàn)移植血管長(zhǎng)度不足或過(guò)長(zhǎng)迂曲。

1.3 手術(shù)方法 全麻下實(shí)施手術(shù)，移植血管取自下肢大隱靜脈3 例，橈動(dòng)脈1 例。手術(shù)分三組，同時(shí)進(jìn)行小腿部大隱靜脈的游離、移植，頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)外動(dòng)脈顱外段的分離、暴露以及改良翼點(diǎn)入路開(kāi)顱手術(shù)。①小腿部大隱靜脈的分離、移植：術(shù)前超聲定位標(biāo)記，首先在內(nèi)踝的前內(nèi)處切開(kāi)皮膚，暴露皮下的大隱靜脈，逐漸向膝部分離暴露。靜脈分支用3-0 絲線(xiàn)結(jié)扎，大隱靜脈游離長(zhǎng)度約25 cm，使用絲線(xiàn)做標(biāo)記區(qū)別其近、遠(yuǎn)心端。測(cè)量頸外動(dòng)脈起始部到顱內(nèi)大腦中動(dòng)脈M2段近端的長(zhǎng)度，切斷游離好的大隱靜脈并以肝素鹽水充盈，濃度為6 250 U/500 ml。取橈動(dòng)脈手術(shù)方法基本相同。②頸動(dòng)脈的分離、暴露：在頸動(dòng)脈三角、胸鎖乳突肌的前緣，依次暴露頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈。頸外動(dòng)脈暴露要足夠長(zhǎng)，離分叉處2～3 cm，便于血管吻合。③改良翼點(diǎn)入路開(kāi)顱手術(shù)，剪開(kāi)硬腦膜，分離外側(cè)裂，暴露大腦中動(dòng)脈分叉后的M2 段的近端。通過(guò)顳部皮下隧道并借助軟管將大隱靜脈引出，兩端分別置于頸部和顱內(nèi)將要吻合的血管視野中，靜脈內(nèi)給藥全身肝素化（12 500 U）。先將大隱靜脈的近心端與大腦中動(dòng)脈的較粗的M2段行端側(cè)吻合，用9-0的血管吻合絲線(xiàn)做間斷縫合。頸部血管采用端側(cè)吻合，暫時(shí)阻斷頸外動(dòng)脈的近、遠(yuǎn)端。在顱內(nèi)外血管均吻合后，去除相應(yīng)的暫時(shí)阻斷動(dòng)脈的臨時(shí)夾，可見(jiàn)大隱靜脈允盈并有搏動(dòng)感。④使用帶軟質(zhì)膠管的絲帶緩慢結(jié)扎頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段起始部，14 d 后在頸動(dòng)脈超聲引導(dǎo)下用絲帶完全結(jié)扎頸內(nèi)動(dòng)脈起始部，直至頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)無(wú)血流回聲，觀(guān)察無(wú)腦缺血癥狀24 h，于手術(shù)室麻下打開(kāi)頸部手術(shù)切口，使用雙股7 號(hào)絲線(xiàn)牢固結(jié)扎頸內(nèi)動(dòng)脈起始部后將絲帶撤離，縫合皮下組織及皮膚。

1.4 術(shù)后監(jiān)護(hù) 術(shù)后嚴(yán)格控制血壓，保持血壓穩(wěn)定在平素血壓或下降10～20 mmHg的狀態(tài)，防止吻合口出血，繼續(xù)服用阿司匹林腸溶片，防止吻合口血栓形成、移植血管管腔閉塞。嚴(yán)密觀(guān)察神志、瞳孔、頸部切口、術(shù)腔引流及四肢肌力情況。術(shù)后行顱腦CT及CTA、頸動(dòng)脈超聲或MRI檢查，明確動(dòng)脈瘤血栓形成情況、移植血管和吻合血管的形態(tài)。

2 結(jié)果

4 例術(shù)后頭痛、頭暈癥狀基本消失，3 例眼瞼下垂癥狀明顯改善，2 例眼球活動(dòng)明顯改善，1 例面部麻木感消失。1 例術(shù)后因硬膜下出血，再次行開(kāi)顱血腫清除術(shù)，術(shù)后3周痊愈出院。出院隨訪(fǎng)1～4年，4例GOS評(píng)分均為5分。術(shù)后1年復(fù)查顱腦CT和CTA證實(shí)腦動(dòng)脈瘤消失3 例、動(dòng)脈瘤明顯變小伴瘤內(nèi)血栓形成1例。典型病例手術(shù)前后影像見(jiàn)圖1。

圖1 左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段巨大癥狀性動(dòng)脈瘤顱內(nèi)外高流量分流聯(lián)合頸內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)治療前后影像

3 討論

CCAA約占頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤的15%[4]。CCAA病人就診時(shí)，動(dòng)脈瘤通常巨大，多以頭痛、眼瞼下垂、面部麻木癥狀就診，出血發(fā)生率約33.4%，治療的目的是預(yù)防破裂出血、預(yù)防血栓致腦梗死和減輕占位效應(yīng)[5]。若CCAA 破裂，可造成海綿竇動(dòng)靜脈瘺、蛛網(wǎng)膜下腔出血。而未破裂的CCAA，可閉塞動(dòng)脈瘤近心端血管，降低瘤腔內(nèi)灌注促進(jìn)血栓形成，從而防止破裂，但常因動(dòng)脈瘤寬頸或無(wú)頸，腦內(nèi)側(cè)支循環(huán)不良，血供代償差而不能實(shí)施；而應(yīng)用血流導(dǎo)向裝置進(jìn)行介入治療，則價(jià)格昂貴。顱內(nèi)外高流量分流聯(lián)合頸內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)效果良好，是治療巨大CCAA 的有效方法之一[6，7]。

術(shù)前除使用顱腦MRI/MRA、CT/CTA 評(píng)估外，BOT也是有效且安全的方法。單純BOT結(jié)果并不完全可靠，需結(jié)合降血壓試驗(yàn)（20%左右），以降低假陰性率。對(duì)于BOT 陰性的病人，采用血管內(nèi)介入治療閉塞患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈是一種簡(jiǎn)單的、易行的方法，但術(shù)后仍有發(fā)生腦梗死的可能。對(duì)于BOT陰性而降血壓試驗(yàn)陽(yáng)性的病人，說(shuō)明腦血管代償功能不充分，建議先行腦血運(yùn)重建，但術(shù)前需行Matas 試驗(yàn)，可減輕一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈突然閉塞后腦血流動(dòng)力學(xué)劇烈改變帶來(lái)的影響。

本文4 例選用大腦中動(dòng)脈M2 段作為受血?jiǎng)用}。該段血管分支少、易于分離、不易發(fā)生穿支動(dòng)脈閉塞致腦梗死。而供血?jiǎng)用}要能提供足夠的血流量，因此采取高流量分流術(shù)（>50 ml/min），以保證足夠的腦血流量。頸部動(dòng)脈可選擇頸外動(dòng)脈或頸內(nèi)動(dòng)脈與移植血管的吻合。本文4 例均選擇頸外動(dòng)脈，優(yōu)點(diǎn)在于吻合血管時(shí)不影響頸內(nèi)動(dòng)脈向顱內(nèi)供血，大腦中動(dòng)脈被阻斷時(shí)間一般不超過(guò)35 min。移植血管多采用大隱靜脈和橈動(dòng)脈[8]。有文獻(xiàn)報(bào)道，80%以上的病人采用大隱靜脈作為移植血管，術(shù)后閉塞率與橈動(dòng)脈相當(dāng)[9，10]。本文3例采用大隱靜脈作為移植血管，優(yōu)點(diǎn)在于其管徑粗，血管痙攣發(fā)生率低；每分鐘血流量大，可有效防止血供不足導(dǎo)致腦梗死；移取大隱靜脈手術(shù)操作簡(jiǎn)單，可保證移植足夠長(zhǎng)度的血管備用。同時(shí)需注意，做皮下隧道以及骨窗時(shí)，留足空間，防止移植血管受擠壓。熒光造影或多普勒超聲檢查有助于證實(shí)分流動(dòng)脈通暢情況。本文1例雙下肢靜脈曲張明顯，故選擇橈動(dòng)脈。橈動(dòng)脈管徑細(xì)，術(shù)后容易痙攣，血管長(zhǎng)度易受限。本文病例取橈動(dòng)脈后使用肝素鹽水沖洗管腔，罌粟堿鹽水浸泡，術(shù)后發(fā)現(xiàn)橈動(dòng)脈輕度痙攣，予以尼莫地平抗血管痙攣治療。

顱內(nèi)外高流量分流術(shù)嚴(yán)重的并發(fā)癥是術(shù)后吻合口出血、移植血管內(nèi)血栓形成及阻斷血管時(shí)間長(zhǎng)而導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損。關(guān)鍵是縮短臨時(shí)阻斷（吻合）的時(shí)間、選擇匹配的血管和提高旁路移植血管的通暢率。縫合血管時(shí)，采用端側(cè)吻合，間斷縫合，以防止連續(xù)縫合時(shí)導(dǎo)致血管縮窄，一般6～8 針可完全吻合，并不會(huì)延長(zhǎng)血管阻斷時(shí)間。術(shù)中縫合血管后可采用超聲或熒光造影評(píng)估血管通暢情況。

總之，隨著顯微技術(shù)日趨完善，結(jié)合術(shù)中檢測(cè)手段，CCAA 術(shù)后并發(fā)癥越來(lái)越少。顱內(nèi)外高流量分流術(shù)聯(lián)合緩慢結(jié)扎頸內(nèi)動(dòng)脈的方法，既可以根治動(dòng)脈瘤，又可以防止出現(xiàn)劇烈的血流動(dòng)力學(xué)改變而發(fā)生腦梗死。