PC-MRI在Ⅰ型Chiari畸形枕大池成形術后療效評估中的應用

劉曉虎 羅 霜 付 兵 徐世康 勒都曉蘭

Chiari 畸形是一種小腦扁桃體疝入枕骨大孔以下的先天畸形。近年來，研究表明其癥狀主要與腦脊液循環通路障礙有關[1，2]。因此，了解病人腦脊液的流動情況，有助于臨床制定手術方案及術后療效評估。磁共振相位對比電影成像（phase-contrast magnetic resonance image，PC-MRI）是一種無創的流體定量技術，可以觀察并測量腦脊液各項參數，能更客觀地了解腦脊液的狀態[3，4]。本文探討PC-MRI技術在Ⅰ型Chiari 畸形術后療效評估中的作用，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：常規MRI矢狀位見小腦扁桃體下疝超過枕骨大孔平面>5 mm，手術方式為枕大池成形術（顱后窩減壓+小腦扁桃體切除+枕大池重建成形術），術后無復發，術前24 h 及術后6 個月完成PC-MRI檢查。排除標準：顱底凹陷、寰樞椎脫位、脊髓栓系及合并顱內占位或其他因素所致的腦積水。

2018 年6 月至2020 年12 月前瞻性收集符合標準的Ⅰ型Chiari 畸形21 例，其中男9 例，女12 例；年齡20～54 歲；病程5 個月～8 年；12 例伴有脊髓空洞；10 例表現為頭頸部疼痛，5 例表現為肢體乏力或肌張力減低，3 例表現為軀體感覺障礙，2 例表現為共濟失調綜合癥，1例表現為外展神經麻痹。

1.2 檢查方法 采用Philip Achieva 1.5T超導型機，行常規頭頸部MRI 掃描，序列包括軸位及矢狀位T1WI、T2WI，確定病灶范圍后。在心電門控下行PCMRI 掃描，其中正中矢狀位圖像觀察腦脊液動態變化（具體參數為：TR=75 ms，TE=16 ms，層厚4 mm，翻轉角10°，矩陣256×128，流速編碼5 cm/s）；軸位掃描用于測量腦脊液流速，選取中腦導水管、腦橋腹側層面（具體參數為：TR=11 ms，TE=7 ms，層厚1 mm，翻轉角15°，矩陣256×128，流速編碼15 cm/s）。

1.3 圖像分析 在1個心動周期內獲得與心臟收縮及舒張相關的不同信號腦脊液雙向流動圖，高信號代表頭向運動、為正值，低信號代表足向運動、為負值。使用Q-flow 軟件進行腦脊液流體力學分析，層面選擇為中腦導水管層面、腦橋腹側平面，指標包括：①平均流量（mean flux，MF）；②最大峰值流速（maximum peak velocity，Vmax），包括頭向最大峰值流速（Vumax）和足向最大峰值流速（Vdmax）。

1.4 療效評估 術后3個月隨訪，若癥狀無明顯緩解，則延長至6 個月，最終根據術后6 個月癥狀緩解與否，分為癥狀緩解組和無緩解組。此外，Ⅰ型Chiari畸形術后術區解剖結構發生變化，導致腦脊液流動出現短暫性的波動，故選擇術后6個月行PC-MRI檢查，以減少此類誤差的影響。

1.5 統計學分析 采用SPSS 20.0軟件分析；計量資料以表示，采用t檢驗；以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

術后6 個月，15 例術后癥狀消失或緩解（緩解組），6例癥狀無明顯改善（無緩解組）。緩解組中腦導水管、腦橋腹側Vdmax 和Vumax 較術前均明顯降低（P<0.05，表1、圖1），而MF 則明顯增加（P<0.05，表1、圖1）。無緩解組手術前后各測量層面MF、Vdmax和Vumax均明顯變化（P>0.05，表1）。

圖1 Ⅰ型Chiari畸形枕大池成形術前PC-MRI影像表現

表1 本文Ⅰ型Chiari畸形枕大池成形術后腦脊液流速變化

3 討論

Chiari 畸形常常導致顱頸部腦脊液循環障礙，從而引起臨床癥狀。臨床上，以Ⅰ型Chiari 畸形多見，其術后療效也相對較好。有50%～70%的Ⅰ型Chiari畸形病人伴有脊髓空洞。既往研究表明，解決Chiari 畸形的癥狀，關鍵是改善腦脊液循環通路，保證腦脊液循環通暢[5，6]。而小腦扁桃體疝入枕骨大孔的程度與臨床癥狀無必然相關性[7]。因此，了解手術前后腦脊液循環情況的變化，對于評估手術效果具有重要意義。

早期，腦脊液流體力學的研究方法多為有創的，而且獲得的參數指標少，給臨床帶來的信息十分有限。PC-MRI 技術能獲得不同心動周期內流體的速率、流量等定量資料，為目前臨床上唯一無創、定量研究流體分析的技術[8]。正常人腦脊液流動與心臟一個心動周期內的舒縮活動是同步的，且呈雙向性，即心臟收縮時，脈壓差增大，腦脊液從顱內流向脊髓蛛網膜下腔，即從頭側流向尾側；反之，心臟舒張時，腦脊液從尾側流向頭側[9]。Ⅰ型Chiari 畸形腦脊液流動仍遵循此特點，只是因為循環通路的改變，導致腦脊液流動紊亂、不均衡。

本文15 例術后癥狀緩解，PC-MRI 觀察到術后中腦水管及腦橋腹側的腦脊液MF明顯增加，而術后Vdmax和Vumax明顯降低（P<0.05）。這說明腦脊液循環改善，這與既往研究結果是一致的[10]。此外，本文6 例術后癥狀無明顯改善，這些病人手術前后腦脊液平均流量及峰值流速無明顯變化（P>0.05），腦脊液循環障礙情況并未得到明顯改善。因此，我們認為，枕大池成形術可能對這類人群并不適合，或許需要再次手術或者侵襲性更強的手術方式。Bond等[11]在PC-MRI的基礎上結合了術中磁共振技術，對癥狀緩解不明顯的病人行侵襲性更強的去骨瓣減壓+硬腦膜成形術，結果顯示病人的癥狀得到緩解。但既往報道認為此類手術方式因侵入性較強，術后并發癥也較常規的枕大池成形術更多見[12]。

不過，本文的也存在一定的局限性，例如對合并脊髓空洞癥的病人沒有做進一步細分；此外，本文樣本量較少，特別是術后癥狀緩解不明顯病人的樣本兩太少，無法進一步分析手術方式的選擇。

總之，本文結果表明，PC-MRI 技術可定量分析Ⅰ型Chiari 畸形病人腦脊液流動情況，可以為臨床選擇個體化治療方案及術后療效的評估提供依據。