甲狀旁腺功能減退繼發呼吸困難伴肌酶升高1例

石 榴 李 彬

天津中醫藥大學第一附屬醫院 國家中醫針灸臨床醫學研究中心，天津市 300193

1 病例資料

患者女，65歲，2019年6月29日因“呼吸困難、胸悶間作半年余”就診我院心內科門診。患者神清，精神可，陣發性呼吸困難、胸悶，與活動、情緒無關，持續10～20min可自行緩解，發作時意識清晰，否認胸背部疼痛、汗出、惡心、心慌、頭暈、黑矇及暈厥，3個月前于外院行冠狀動脈造影，未見明顯狹窄(未見報告)。當日收入我院。高血壓病20余年，血壓最高達200/100mmHg(1mmHg=0.133kPa)，現規律口服苯磺酸氨氯地平片5mg qd，血壓控制在125/85mmHg左右。否認其他病史。查體：體溫：36.3℃，血壓：111/75mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，心率：76次/min，呼吸：16次/min。陽性體征：束臂加壓試驗(Trousseau)、面神經叩擊征(Chvostek)(+)。遂追問病史，得知患者1998、2011年因“甲狀腺腫瘤”分別切除甲狀腺右葉、左葉，術后規律口服左甲狀腺素鈉片50μg bid。近5年來無明顯誘因雙手搐搦間作，持續5～10min緩解。2018年4月26日查血鈣1.35mmol/L，予補充鈣劑、活性維生素D癥狀好轉，未規律服用鈣劑及活性維生素D制劑，未監測血鈣水平。實驗室檢查：鉀3.40mmol/L，鈉139.4mmol/L，氯96.9mmol/L，鈣1.35mmol/L，磷2.27mmol/L。肌酸激酶(CK)505.8U/L，乳酸脫氫酶(LDH)422.1U/L，α-羥丁酸脫氫酶(α-HBDH)257.3U/L，肌酸激酶同工酶(CK-MB)17.6U/L。肌鈣蛋白T(TnT)<40ng/L。B型利鈉肽(BNP)121pg/ml。甲狀旁腺激素(PTH)3.0pg/ml。25-羥基維生素D327.1ng/ml。血氣分析：氧分壓：66mmHg、酸堿度：7.47。24h尿鈣、白蛋白、肝腎功能、甲狀腺功能、風濕四項、血鎂濃度均正常。心電圖示：竇性心律，V1～V6導聯T波倒置，無ST-T的動態演變，QTc：498ms。甲狀腺彩色多普勒示：可見甲狀腺殘余右葉大小約2.7cm×1.1cm×0.7cm，回聲尚均勻，未探及明顯結節。心臟超聲示：房室內徑正常，室間隔輕厚，室壁運動及收縮期增厚率正常，左室射血分數60%。胸CT、顱腦CT未見明顯異常。

2 診療經過

患者血鈣、PTH和25-羥基維生素D3水平均降低，既往甲狀腺腫瘤手術史和低鈣血癥病史，QTc延長，診斷為繼發性甲狀旁腺功能減退癥(Secondary hypoparathyroidism，SHP)，低鈣血癥。予靜脈泵入10%葡萄糖注射液10ml+10ml葡萄糖酸鈣注射液(10ml∶1g)緩慢靜脈推注，口服碳酸鈣D3片0.6g bid、骨化三醇軟膠囊0.25μg qd。治療期間患者陣發性呼吸困難、胸悶、雙手搐搦等癥逐漸緩解，Trousseau試驗(-)，Chvostek征(-)，隨血鈣水平上升，其他理化指標逐漸恢復正常，復查心電圖示T波倒置較前改善，繼續觀察2d后，患者病情平穩出院。出院4個月后門診復診，自訴未再出現呼吸困難、胸悶以及雙手搐搦等癥狀。檢查結果見表1。

表1 患者相關化驗檢查歷次結果

3 討論

甲狀旁腺功能減退癥(Hypoparathyroidism，HP)是因PTH分泌不足和/或效應減低而引起的綜合征，理化檢查提示低鈣血癥、高磷血癥，表現為神經肌肉興奮性增強，導致手足搐搦、甚則聲門攣急、氣管呼吸肌痙攣、癲癇樣發作，HP還可涉及心、骨骼、牙齒、眼等異常變化，我國缺少流行病學資料，SHP多由頸部術后損傷腺體或供養血管所致[1]。

PTH與降鈣素和1,25-二羥維生素D3共同維持人體鈣磷穩態。PTH促進腎臟保鈣排磷，并增強破骨細胞活性，升高血鈣，降低血磷，還可激活腎臟lα-羥化酶，催化25-(OH)-D3羥化為活性更強的1,25-(OH)2-D3，PTH與1,25-(OH)2-D3存在協同作用，缺乏1,25-(OH)2-D3時，PTH對破骨細胞的作用明顯減弱。除此之外，血鎂濃度異常也會抑制PTH的分泌以及發揮作用[2]。

本案例中，考慮因甲狀腺腫瘤術后損傷甲狀旁腺或其血供，導致PTH分泌不足，影響1, 25-(OH)2-D3合成，體現為低鈣高磷。調控PTH分泌最主要的要素是血鈣濃度，在病程前期，PTH缺乏導致的慢性低鈣血癥患者可能沒有明顯癥狀，但隨著1,25-(OH)2-D3合成不足及逐漸降低的血鈣水平不斷刺激甲狀旁腺分泌PTH，然而其殘余腺體功能衰退，最終惡性循環，致嚴重低鈣血癥，出現肌肉攣急，甚則氣管呼吸肌痙攣，導致患者缺氧、呼吸困難。患者入院時TnT、CK-MB正常，隨著血鈣水平的恢復，患者癥狀緩解至消失，心電圖T波倒置改善，證明該呼吸困難、胸悶屬非心源性。

入院時CK、LDH、α-HBDH均顯著高于正常水平，排除急性冠脈綜合征、癲癇發作及肝腎功能異常等因素外，考慮原因：(1)骨骼肌收縮攣急，細胞損傷，細胞內的酶釋放到細胞外；(2)低鈣血癥所致細胞膜通透性升高，肌酶釋放入血有關[3]。相關研究顯示HP患者的肌酶升高多以CK和LDH顯著，且與血鈣濃度呈負相關，隨著血鈣的恢復，肌酶降至正常[4-5]。低鈣血癥時，心肌細胞膜內外Ca2+濃度差縮小，Ca2+內流緩慢，動作電位平臺期延長，不應期延后，QTc延長，T波倒置。臨床中應與急性心肌梗死、心肌炎等病鑒別。

值得注意的是，國內外均報道過HP繼發低鈣性心肌病的案例[6-7]，PTH低水平時，對心臟的正性肌力作用減弱，另一方面低鈣血癥，心肌細胞興奮—收縮失耦聯，收縮功能減低，心臟增大，發生心力衰竭，及早確診，治療后大多數心功能可逆轉。該患者癥狀好轉前后2次查BNP均有升高，若不考慮檢測方法和條件的影響，推測其升高與患者女性、年齡及高血壓病導致室間隔肥厚，左室順應性減低，左室舒張末期充盈壓增高有關。

一旦發現低鈣血癥，應進行系統問診和實驗室檢查，目前，SHP以積極補充鈣劑和活性維生素D為治療原則，并積極糾正酸堿紊亂和血鎂濃度異常，定時監測血鈣濃度。對于補充鈣劑和活性維生素D仍不能滿足改善癥狀的HP患者，使用重組人甲狀旁腺素1-34片段(rhPTH1-34)進行激素替代治療，需密切隨診，以防矯枉過正[8]。隨著臨床分科細化，臨床醫師對于涉及多系統癥狀的病例應詳細詢問病史，勿先入為主，應從多學科、多維度入手，減少誤診、漏診。