血管內皮細胞生長因子和同型半胱氨酸在下肢動脈硬化閉塞癥患者中的表達水平和臨床意義

沈 超 朱云祥

揚州大學附屬醫院，江蘇省揚州市 225012

下肢動脈硬化閉塞癥(ASO)為慢性進行性疾病，是由下肢動脈粥樣硬化斑塊形成后引起動脈內膜增厚、管腔狹窄甚至閉塞所導致的肢體慢性缺血性壞死，患者可出現間歇性跛行、患肢靜息痛甚至潰瘍壞死等一系列癥狀和體征。ASO形成的始動原因可能與內皮功能損傷、炎癥反應增強等有關，而血管新生內膜增生過度則為關鍵環節[1]。動脈旁路術、經皮腔內血管成形術和支架植入術等是目前臨床較為常用的手術方法，可達到重建動脈血流通道、改善肢體血流供給的目的，但是術后支架內再狹窄的發生率可高達30%以上[2]，其發病機制迄今仍未明確。血管內皮細胞生長因子(VEGF)主要參與機體血管新生和炎癥反應過程，而同型半胱氨酸(Hcy)水平在血管內皮損傷和血液高凝狀態形成過程中扮演重要角色[3-4]。本文分析了血清VEGF和Hcy水平與ASO患者病情程度和術后支架內再狹窄的相關性，以期為ASO病情程度和再狹窄風險的評估奠定基礎。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2019年1月—2021年1月本院收治的ASO患者31例納入ASO組。納入標準：(1)年齡≥50歲；(2)參照《下肢動脈硬化閉塞癥診治指南》中的診斷標準，并經CT血管造影(CTA)檢查確診為ASO，并符合手術指征；(3)入組前8周內未接受過激素治療。排除標準：(1)合并惡性腫瘤；(2)處于心腦血管疾病急性發作期；(3)合并嚴重的肝腎功能異常；(4)合并免疫系統疾病；(5)合并急性感染；(6)合并凝血功能異常；(7)入組前6個月內服用過維生素、葉酸等可能影響Hcy水平的藥物。按照樣本量1∶1，以及年齡和性別匹配的原則，將近期至本院參加體檢且自愿參與本次研究的健康志愿者31例納入對照組，體檢結果未發現高血壓病、糖尿病、高脂血癥、心臟病、腦血管病等，肝腎功能和凝血指標均正常，未發現任何系統的惡性腫瘤，且入組前8周內未發生過急性感染。ASO組男24例，女7例，年齡54～92歲，平均年齡(70.77±8.96)歲，體質指數(BMI)19.5～26.2，平均BMI 22.35±3.20；對照組中男20例，女11例，年齡50～85歲，平均年齡(70.05±9.53)歲，BMI 19.0～27.3，平均BMI 22.04±3.45，兩組患者性別、年齡和BMI比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法：ASO組患者術前給予常規抗凝、改善微循環等治療，依據CTA檢查結果，采用局部麻醉，行Seldinger法穿刺，通過雙下肢減影血管造影(DSA)確定狹窄位置、程度以及范圍，行球囊擴張+支架植入術，支架應覆蓋全部病變，以維持管腔狹窄≤10%。術后每3個月隨訪1次，直至隨訪滿6個月。

1.2.2 檢查方法：入組時分別檢測ASO組和對照組的凝血功能、生化指標以及血清VEGF和Hcy水平。ASO組術后24h、術后隨訪6個月時，再次檢測上述血清學指標，并復查雙下肢CTA，評估血管狹窄情況，如果支架內狹窄程度>50%則可判斷為再狹窄。

1.3 觀察指標 (1)比較ASO組和對照組臨床資料以及血清學指標水平的差異，包括空腹血糖(FPG)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、尿酸(UA)、肌酐(Cr)、纖維蛋白原(FIB)、VEGF和Hcy。(2)分析ASO組患者血清VEGF和Hcy水平與Rutherford分級之間的相關性。Rutherford分級標準：0級為無癥狀，1級、2級和3級分別為輕、中和重度間歇性跛行，4級為靜息痛，5級為局限潰瘍、壞死，6級為廣泛潰瘍、壞死。(3)比較ASO組患者入組時和術后24h、術后隨訪6個月時血清VEGF和Hcy水平的變化。(4)計算術后隨訪6個月內ASO組患者支架內再狹窄的發生率，并分為再狹窄組和未再狹窄組，比較兩組患者臨床資料和術前血清學指標水平的差異。

1.4 統計學方法 采用SPSS20.0統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料以(均數±標準差)表示，手術前后不同時間點比較采用重復測量方差分析，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher’s精確概率法，兩項指標之間的相關性采用Kendall’s tau-b相關分析法，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床特征和血清學指標水平比較 ASO組患者血清VEGF和Hcy水平均顯著高于對照組(P<0.05)，兩組性別、年齡、BMI、FPG、TC、TG、UA、Cr和FIB水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組臨床特征和血清學指標水平比較

2.2 ASO組血清VEGF和Hcy水平與Rutherford分級的相關性 ASO組患者血清VEGF和Hcy水平與Rutherford分級均呈正相關(P<0.05)，見表2。

表2 ASO組血清VEGF和Hcy水平與Rutherford分級的相關性

2.3 ASO組手術前后不同時間點血清VEGF和Hcy水平比較 ASO組患者各時間點之間血清VEGF和Hcy水平的差異均有統計學意義(P<0.05)，且術后較入組時顯著下降(P<0.05)，見表3。

表3 ASO組手術前后不同時間點血清VEGF和Hcy水平比較

2.4 術后隨訪6個月內支架內再狹窄情況 術后隨訪6個月內，有8例患者發生支架內再狹窄，發生率為25.8%。將31例患者分為再狹窄組8例，未再狹窄組23例，再狹窄組術前血清VEGF水平顯著高于未再狹窄組(P<0.05)，但兩組術前血清Hcy及其余指標比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 再狹窄組與未再狹窄組臨床特征和血清學指標水平比較

3 討論

VEGF可特異性刺激新生血管生成，促進內皮細胞的增殖和遷移，研究已證實VEGF在動脈粥樣硬化形成過程中的重要作用，這可能是由于VEGF雖然可促進血管新生，但這些新生血管極易發生破裂而導致血栓形成，并與高表達的FIB發生協同作用，加速動脈粥樣硬化斑塊的形成[4]。Hcy是蛋氨酸和半胱氨酸在代謝過程中由肝臟、肌肉等產生的重要物質，健康人體內血清Hcy水平相對較低，當其水平出現顯著升高時可促進氧自由基的生成引發氧化反應，對內皮細胞產生一定毒性作用，從而損傷內皮功能，引起血管內膜增厚、血管平滑肌增生、纖溶和凝血系統異常等，最終導致血管狹窄甚至閉塞。高Hcy血癥已被學者們證實對冠狀動脈粥樣硬化斑塊形成、高血壓病、急性心肌梗死等存在不利影響[5-6]。

本研究首先對ASO患者術前與健康人群的血清VEGF和Hcy水平進行比較，在排除性別、年齡、BMI、糖脂代謝、腎功能以及凝血指標的干擾后發現，ASO患者VEGF和Hcy水平顯著高于健康人群，說明ASO患者體內Hcy水平的升高可導致血管內皮細胞損傷，從而導致VEGF水平的升高，且這兩項指標的水平與患者Rutherford分級呈正相關，說明VEGF和Hcy水平越高，患者血管閉塞程度則越重，在診治過程中可監測這兩項指標的水平變化，以及時評估病情的演變并給予針對性的治療。進一步對手術前后不同時間點血清VEGF和Hcy水平進行比較發現，術后較入組時顯著下降，說明通過手術解除血管狹窄后，患者的內皮細胞功能得到逐步修復。

ASO患者介入治療后可發生早期和晚期支架內再狹窄，其中早期狹窄約發生于術后1個月內，可能由術后抗血小板聚集藥物使用不合理或手術操作不規范所導致，通常情況下，大多數再狹窄的患者發生于術后1個月至術后1年[7-8]。本文中，術后隨訪6個月內，有25.8%的患者發生支架內再狹窄，而且再狹窄組術前血清VEGF水平顯著高于未再狹窄組，說明術前患者內皮功能損傷和新生血管生成的程度越重，發生再狹窄的風險可能越大，這一結果與國內學者尹晶等[9]的研究一致。需要指出的是，雖然國內研究發現[10]，血清Hcy水平的升高與穩定性心絞痛患者支架內再狹窄的發生有關，但是還未能有研究證實在其水平的升高與ASO患者支架內再狹窄的發生有關，一方面可能與研究納入的樣本量不足有關，一方面可能由于Hcy水平受炎癥因子、合并癥等的多重影響，本文中再狹窄組與未再狹窄組血清Hcy水平亦未能發現統計學差異，因此，今后的研究可進一步擴大樣本量，對血清Hcy水平的臨床意義進行深入研究。

綜上所述，與健康人群相比，ASO患者血清VEGF和Hcy水平升高，且隨病情嚴重程度加重而逐漸升高，術前血清VEGF水平的高低可能對預測支架內再狹窄的風險具有一定臨床意義。本次研究的樣本量尚顯不足，研究對象的入組工作仍在不斷進行中，后續將進一步對血清VEGF和Hcy水平預測支架內再狹窄的靈敏度、特異度和截斷值等進行分析，以指導ASO患者手術和藥物干預方案的科學制定。