基于ERAS理念的綜合護理干預對起搏器植入術患者生存質量及服藥依從性影響分析

蔡麗欣 王俊英

1 廈門大學附屬心血管病醫院，福建省廈門市 361009； 2 山東第一醫科大學第二附屬醫院

起搏器植入是通過人工心臟起搏器發出脈沖電流，經電極與導線進行傳導，對心肌刺激使其興奮，代替正常的心臟起搏點，起搏器植入術用于治療各種原因導致不可逆性的心臟起搏、傳導功能障礙性疾病，大多數患者對該術式了解不多，此類患者危險因素多，在治療的同時需要予以護理干預。本文通過對永久性心臟起搏器植入術患者進行基于ERAS理念的綜合護理干預，探討該護理模式對改善患者生活質量和自我管理能力的效果，為永久性心臟起搏器植入術后患者護理管理臨床實踐提供理論依據。

1 資料及方法

1.1 一般資料 選取本院2018年1月—2019年1月收治的永久性心臟起搏器植入術患者120例，采用隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組60例。觀察組：男30例，女30例；年齡29～79歲，平均年齡(65.65±11.36)歲；其中病態竇房結綜合征16例，竇性心動過緩15例，快慢綜合征10例，Ⅲ度房室傳導阻滯19例。對照組：男36例，女24例；年齡31～78歲，平均年齡(64.92±11.413)歲；其中病態竇房結綜合征17例，竇性心動過緩16例，快慢綜合征9例，Ⅲ度房室傳導阻滯18例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 選擇標準 納入標準:所有患者均滿足永久性起搏器植入術的臨床手術指征；自愿簽署知情同意書并愿意配合臨床研究的患者；術前無重大疾病，無精神疾病，認知能力正常的患者；首次行永久起搏器植入術的患者。排除標準:起搏器植入術后出現囊袋感染或電極脫位等其他嚴重并發癥的患者；預計生存時間<3個月的患者；任何可能干預研究過程的情況包括有精神疾患、精神疾病家族史或者其他原因無法隨訪的患者。

1.3 方法 對照組實行常規護理，入院后在患者情緒穩定的前提下發放健康手冊，配合口頭講解的方法來普及心臟起搏器植入術的相關知識，介紹手術情況，教會患者如何在床上排尿，囑咐術前需要注意的事項，協助患者完成各項術前檢查，了解患者的心理狀態并分析其不良情緒存在的原因，對癥采取措施，使患者保持最佳的身心狀態接受手術，與家屬保持良好溝通，調節室內溫濕度至舒適范圍，盡量滿足患者的合理需求，出院后對患者進行護理指導。觀察組采用基于ERAS理念的綜合護理干預方式，由心內、康復和營養等學科的專家組成，對患者的恢復情況以及出院后遇到的問題，進行相應的指導和幫助，具體措施如下。

1.3.1 第1階段：術前準備階段。(1)建立基于ERAS理念的綜合護理干預關系，介紹本次研究的目的，與患者建立起相互信任的關系，對評估風險進行分層，將其作為患者出院后運動指導的依據。(2)評估患者的心理狀態，耐心講解起搏器的作用以及裝置過程，必要時用錄像或圖片的方式讓患者及家屬更清楚地了解起搏器的相關知識，講解手術治療過程和步驟，使患者和家屬對心臟起搏器的優勢以及特點有客觀認識，引導患者調整心態，增強自信心，做好手術準備。(3)指導患者術前做握拳運動，雙手五指用力伸直，再用力握拳。運動頻率2～3次/d，5～10min/次。

1.3.2 第2階段：術后護理階段。(1)傷口壓迫：術后手術醫生與跟臺護士即刻為患者綁上特制的肩帶，術后24h內觀察有無囊袋出血和切口感染，保持切口皮膚清潔干燥，指導患者自我監測。向患者講解彈力肩帶的優點：壓迫點集中、可調節松緊、無須強迫體位，允許患者坐起或下床活動。(2)肢體制動：責任組長鼓勵患者術日臥床休息，允許在床上活動：坐起、半臥、翻身。特殊情況允許下床上廁所，術后次日鼓勵下床活動；肢體制動：非術側肢體正常活動，術側肢體鼓勵前臂活動，促進血液循環預防血栓形成；在患者耐受范圍內上抬肢體，不做大幅度旋轉動作。(3)肢體功能鍛煉：責任組長指導患者在術后第1天平臥，上肢伸直，五指用力伸直，再握拳，運動頻率 2～3次/d，10～15min/次；術后次日協助患者呈站立位，雙手放于兩側，將兩上肢盡量往前伸，運動頻率 2～3次/d，10～15min/次；術后第3天患者呈站立位，術側上肢抬起從同側耳部逐漸在枕后摸向對側，運動頻率 2～3次/d，10～15min/次；術后第4天，患者呈站立位，訓練內容主要包括旋轉運動、起身和攀爬運動等，運動時間應該保持在10～15min為宜，2～3次/d，運動過程中要有醫護人員作為陪同。患者在術后7d內出院，并與醫護人員保持電話聯系，以便后期的觀察和處理。醫護人員對患者進行術后指導，并及時記錄患者的反饋信息，為后期研究提供數據支持。(4)飲食指導：依據患者的體重和活動種類，計算患者的每日攝入量；控制患者的膽固醇和脂肪攝入量；適當攝入碳水化合物和蛋白質以及維生素和礦物質；調整膳食纖維的攝入量，限制鹽的攝入量，禁止患者飲酒。

1.3.3 第3階段：出院后延續護理。患者出院后開始進行隨訪，隨訪頻率為第1個月1次/周，第2個月1次/2周，第3個月1次。(1)生活指導：控制自身血壓、血糖；降低膽固醇和戒煙戒酒；食用營養豐富的水果蔬菜，避免飽餐，且保持大便通暢和睡眠質量。(2)情緒管理：由隨訪人員對患者的精神狀態進行評估；具有負性情緒的患者，及時給予心理疏導，采取聽音樂、看電視、讀書等放松訓練，術后1個月內上肢不可過度外展、上舉、提重物；3個月后，鼓勵患者參加有氧運動，可選擇散步、遠足、釣魚、游泳，防止受涼。(3)日常需隨身攜帶起搏器識別卡，以便就醫時供醫師參考。熟記并能觀察起搏閾值及起搏功能等情況。起搏器植入區域皮膚不可過度揉擦，避免破潰；如果發現局部皮膚發紅、腫痛，甚至有分泌物時，要立即就醫。出院前應知道起搏器所設定的頻率，如果術前心室率慢，術后脈搏低于設定起搏頻率的10%，或者出現術前頭暈、黑朦、胸悶等癥狀要立即到醫院隨診。注意保持起搏器置入部位皮膚清潔干燥，衣著寬松，減少摩擦，避免撞擊。

1.4 觀察指標 (1)采用健康調查簡表(SF-36)[1]評估患者的健康狀況，總分為生理內容平均值與心理內容平均值之和，分值范圍：0～120分，分值越高說明健康水平越高，生活質量越高。(2)依據Stewartse的疾病知識量表[2]進行測評，根據患者日常的用藥表現進行評測，例如遵醫囑按時、按量用藥，分值范圍：0～120分，分數越高表示依從性越高。

2 結果

2.1 兩組SF-36及依從性評分比較 干預前兩組患者的SF-36及依從性評分差異不具有統計學意義(P>0.05)；干預后1個月、3個月觀察組SF-36及依從性評分均高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的SF-36及依從性評分比較分)

2.2 兩項評分干預前后最終差值比較 差值計算方式=干預后3個月評分-干預前評分。觀察組健康調查簡表評分前后差值更大，服藥依從性評分前后差值更小，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩項評分干預前后最終差值比較分)

3 討論

目前，永久性起搏器植入術患者術后護理已由一般護理向基于ERAS理念的綜合護理干預模式轉變，依據患者的病情和治療效果，構建由兩個以上護理學科組成的專業團隊[3]。通過制定個性化的護理方案，集中各學科的專業理念，發揮護理專業知識和臨床經驗優勢，為患者提供最大程度的術后護理，以促進患者術后的康復和生活質量提高。

基于ERAS理念的綜合護理分為三個階段：術前、術后、出院后，其具有延續性，在術前進行心理管理等，疏導患者情緒，消除其對手術的恐懼感，術后針對傷口、肢體功能、飲食等方面進行針對性護理，使患者在身心方面都得到很好的恢復，出院后加強生活指導、情緒管理以及一些注意事項，使患者生活質量持續提升。本文中，干預后1個月、3個月觀察組健康調查簡表評分均高于對照組，因而可以認為在健康調查簡表評分方面，采用基于ERAS理念的綜合護理干預優于采用傳統護理，緩解健康狀況更加明顯。由此可知，在對起搏器植入術患者的術后護理過程中，注意把握干預的時機和角度，從患者的思維和認知方面去制定護理方案。在對患者實施護理方案前，要了解護理方案的目的、內容和步驟，以更有效提高患者的生活質量。對永久性心臟起搏器的植入患者，實施基于ERAS理念的綜合護理干預，可以讓患者更加全面的了解相關注意事項，降低并發癥的發生率，提高患者的術后生活質量[4-8]。

基于ERAS理念的綜合護理具有連貫性，強調遵醫囑用藥的重要性，使患者最大程度上積極配合用藥，干預后1個月、3個月觀察組服藥依從性評分高于對照組，因而可以認為在服藥依從性率方面，采用基于ERAS理念的綜合護理干預優于采用傳統護理，患者術后服藥依從性率下降不明顯。觀察組按照護理人員的要求，按時進行服藥，并輔助一定的康復運動[9]。同時，護理人員對患者進行飲食指導，使患者術后進食更科學、合理。常規護理方法使得患者不能完全遵醫囑服藥，自出院以后患者由于病情改善，或者其他自身原因，不能按時服藥，服藥依從率顯著降低。由此可知，相對傳統護理來說，基于ERAS理念的綜合護理干預可以提升心臟起搏器植入患者的服藥依從率，增強其遵醫依從性，滿足患者的護理需求[10-12]。

綜上所述，基于ERAS理念的綜合護理干預可以提高起搏器植入術患者的術后生活質量和服藥依從性。