六步手指操在經皮冠狀動脈介入術后早期鍛煉康復的臨床應用*

招麗冰 王志紅

廣東省佛山市第一人民醫院 528000

經皮冠狀動脈介入(Percutaneous coronary intervention，PCI)是冠心病(Coronary heart disease，CHD)的常見治療方式。PCI術后需24h使用止血器置管壓迫穿刺口，長時間的壓迫及術側限制性活動可引起皮下血腫、肢體水腫、靜脈回流障礙，患者可出現穿刺處麻木、術側手掌腫脹及疼痛的不適感，增加護理難度，加重患者生理及心理負擔。PCI術后大幅度運動可導致傷口牽拉，引起活動性出血；由于經橈動脈介入的PCI術對肢體活動限制小，小幅度的術側運動可緩解腕關節壓迫癥狀，提升術側舒適度[1]。手指運動幅度小、靈活、可控，在經橈動脈PCI術后緩解肢體腫脹、疼痛有重要作用。本文對我科經橈動脈PCI術后患者采用“六步手指操”實施早期鍛煉康復，旨在促進術側上肢康復，減少并發癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院心內科2018年8月—2020年12月接收的PCI治療的冠心病患者200例隨機分為對照組與研究組，每組100例。對照組患者中男67例，女33例，年齡52～76歲，平均年齡(58.80±9.68)歲，受教育年限2～16年，平均年限(6.42±1.69)年；基礎疾病：高血壓 53例，糖尿病28例，高脂血癥22例，NYHA心功能分級：Ⅰ級 36例，Ⅱ級50例，Ⅲ級14例。研究組患者男62例，女38例，年齡49～74歲，平均年齡(58.25±10.02)歲，受教育年限0～14年，平均年限(6.20±1.75)年；基礎疾病：高血壓 49例，糖尿病30例，高脂血癥19例，NYHA心功能分級：Ⅰ級 40例，Ⅱ級48例，Ⅲ級12例。兩組患者基線資料比較無統計學差異(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)術前均經冠狀動脈造影檢查確診為CHD，且符合PCI手術指征；(2)術前Allen試驗[2]提示橈尺動脈間側支循環良好，尺動脈供血良好；(3)年齡≥18周歲；(4) NYHA分級<Ⅳ級；(5)均經橈動脈行PCI術；(6)PCI術后病情穩定，配合研究內容。排除標準：(1)合并慢性阻塞性肺疾病、腦出血、腦卒中、心絞痛、PCI術后感染、凝血功能障礙、肝功能病變、活動缺血性胸痛、心力衰竭、腎功能不全、其他惡性腫瘤、甲狀腺功能障礙、內分泌代謝疾病、遺傳代謝性疾病、免疫功能疾病等；(2)術側穿刺手臂皮膚紅腫、壓瘡、受損或炎性傷口；(3)PCI術后病情加重或轉院；(4)聽力、語言、理解、認知功能障礙，精神疾病；(5)PCI手術失敗或術后嚴重并發癥；(6)拒絕研究內容或依從性差。

1.3 干預方法 對照組：術前行健康教育，協助患者完成血常規、尿常規、凝血功能、影像學、心電圖檢查，做好基礎疾病管理。術后依據PCI的常規管理事項實施護理，術后24h解除止血器，加強基礎護理等。研究組在對照組基礎上實施“六步手指操”康復鍛煉，具體內容如下：

1.3.1 “六步手指操”。(1)握手指：掌心朝上，五指伸展，握拳，大拇指橫在食指及中指上，握拳5～10s，后松開，重復握手指10～15次；(2)伸手指：掌心朝上，五指用力向外伸開，維持5～10s，五指并攏，重復伸手指10～15次；(3)壓手指：掌心朝上，五指伸展，按照食指—中指—無名指—小拇指的順序彎曲，由大拇指按壓其余四指的指甲蓋，每個按壓5s，循環10～15次；(4)彈手指：完成壓手指動作后，然后用力彈開，循環10～15次；(5)碰手指：掌心朝上，五指伸展，拇指指紋與其余四指指紋分別用力觸碰，逐一觸碰后；其余四指指紋同時向拇指指紋觸碰，循環10～15次；(6)數手指：掌心朝上，五指伸展，從大拇指、食指、中指、無名指、小拇指順序或反序依次從手指近節彎曲數數，循環10～15次。

1.3.2 鍛煉時機及頻率。鍛煉時機：(1)患者麻醉消退后，自主意識恢復；(2)意識清楚，GCS評分≥13分[3]；(3)病情平穩，無傷口劇痛、活動性出血、出冷汗、心悸等不適。鍛煉次數：“六步手指操”每組訓練完成時間為10～15min，每日至少行3組訓練，每組訓練間隔時間4～5h，每日鍛煉時間為30～45min，堅持每日鍛煉，直至出院。

1.3.3 Teach-back指導。由管床護士在術前1d指導“六步手指操”，指導方式為Teach-back教育，包含五個步驟：(1)信息傳遞。首先管床護士圍繞PCI術后加強“六步手指操”的必要性、可行性、安全性出發，提升患者對“六步手指操”的重視程度；其次依據“六步手指操”的具體技巧、方法、頻率向患者傳遞信息，重點內容反復宣教，并現場演示，在短期內提升患者對動作要領的掌握水平。(2)效果評估。宣教完畢后，患者現場演示“六步手指操”的鍛煉技巧，管床護士并向患者提問關于PCI術后“六步手指操”每日鍛煉時間、循環次數等。(3)糾正。待患者演示完畢及回答管床護士問題后，對其中可能存在的錯誤給予指出，并引導患者糾正。(4)確認掌握。重復步驟(1)～(3)，確認患者掌握相關內容；(5)鼓勵堅持。鼓勵患者術后及早鍛煉，并堅持。

1.4 觀察指標及評價方法 (1)術側肢體疼痛程度。采用可視化模擬評分(Visual analogue scale，VAS)[4]評估術后1h、4h、24h的術側肢體疼痛水平。評估方法：管床護士攜帶1根有0～10刻度的直尺于患者床旁評估，說明0刻度代表無痛，10刻度代表無法忍受的劇痛，由患者依據疼痛主觀感覺，給予評估。(2)術側手掌周徑。采用同一規格皮尺測量手掌周徑，測量時間為術前、術后1h、術后4h及術后24h。測量方法：五指伸展，并靠攏，在大拇指第二指節位置水平測量手掌周徑。(3)術后首次下床活動時間 比較兩組患者PCI術后首次下床活動時間。(4)術側并發癥。包含淤青、血腫、皮膚過敏、橈動脈閉塞、出血。淤青：皮下局部有直徑>2cm的皮膚淤青；血腫：穿刺點周圍血液滲出引起局部皮膚血腫，血腫直徑>0.5cm；皮膚過敏：局部皮膚發癢、紅腫、發紅；橈動脈閉塞[5]：橈動脈無波動、Allen試驗陰性，尺側動脈血流氧分壓低于正常值；出血：穿刺點周圍血液流出。

1.5 統計學方法 數據處理采用SPSS22.0軟件，多時間點測量資料采用重復測量方差分析；非重復測量資料采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗；P<0.05時差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術側肢體疼痛程度比較 術后4h、術后24h研究組術側肢體疼痛評分均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 兩組患者PCI術后術側肢體VAS評分比較分)

2.2 兩組術側手掌周徑比較 術后4h、術后24h研究組術側手掌周徑均小于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組患者PCI術后術側手掌周徑比較

2.3 兩組首次下床活動時間比較 研究組術后首次下床活動時間為(9.60±2.49)h，明顯短于對照組的 (10.89±2.82)h，差異有統計學意義(t=3.429，P<0.01)。

2.4 兩組術側并發癥比較 研究組術側淤青發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組患者的血腫、皮膚過敏、橈動脈閉塞及出血發生率比較無統計學差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者術側并發癥比較[n(%)]

3 討論

經橈動脈PCI術后術側肢體疼痛、腫脹是常見癥狀，文獻[6]報道經橈動脈PCI術后1h術側輕度、中度、重度疼痛率分別為32.0%、36.0%、24.0%；術后1h肢體輕度、中度及重度腫脹發生率分別為56.4%、34.0%、4.0%。本研究顯示，術后4h、24h研究組術側肢體疼痛評分均低于對照組，且術側手掌周徑均小于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。說明“六步手指操”在經橈動脈PCI術的冠心病患者應用后可顯著降低術側疼痛及腫脹。原因主要為：“六步手指操”鍛煉可增加術側血液流動及代謝狀態；緩解止血器對腕關節的尺神經、橈神經的壓迫；減輕炎性因子聚集，實現緩解疼痛與腫脹；另外“六步手指操”鍛煉中有助于分散患者對疼痛的關注度，間接提升對疼痛的耐受閾值，減輕主觀感知上的疼痛。

早期下床活動是康復進程的重要指標，早期活動可保持肌肉肌力，促進全身系統新陳代謝與血液循環，增加術后機體自我修復機能，提升身體協調能力與自理能力，提升藥物代謝速率。以往經橈動脈PCI術后要求患肢制動6h，絕對臥床12h。日本循環醫學會指出：對于無嚴重心、胸并發癥或原發性疾病的PCI術后患者，住院12h即可開始早期下床活動[7]。歐洲心臟病學會指出經橈動脈PCI術患者推薦在患者有自主意愿，且經評估無明顯下床意外風險下，可在專業人士指導下開展早期下床活動，下床時間可短于12h。本研究顯示，研究組術后首次下床活動時間短于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。提示“六步手指操”可縮短經橈動脈PCI術后冠心病患者的首次下床活動時間。原因主要為：“六步手指操”緩解了術側的疼痛及手掌腫脹，術后舒適度更高，心理壓力及應激反應更小，早期下床活動意愿及執行力更理想。以往限制經橈動脈PCI介入術后早期康復鍛煉的主要因素是傳統的臥床靜養觀念、術后疼痛、術后活動性出血的擔憂，但經橈動脈PCI術創傷小、失血少、損傷輕，且“六步手指操”是局部的小幅度運動，患者在鍛煉中可根據耐受、牽拉疼痛感覺調整運動力度及活動范圍，在鍛煉中不會顯著增加術后活動性出血的發生率，本研究中兩組患者術側出血率比較無統計學差異(P>0.05)，有效證實了該點。PCI術后止血器對腕部皮膚施加壓力輕度為150～250mmHg(1mmHg=0.133kPa)，正常皮膚在壓力達到60mmHg后，血流速度可降至正常的1/3，在長時間的壓迫下，可造成局部皮膚淤青。本研究發現，研究組術側淤青、血腫發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。說明“六步手指操”可降低經橈動脈PCI術后冠心病患者的淤青發生率。盡管“六步手指操”是以手指為主的主動運動，但反復多次的早期鍛煉，可對壓迫皮膚形成一定的牽拉、位移，這對于預防長時間的高強度壓力下淤青有明顯幫助。

綜上所述，“六步手指操”在經橈動脈PCI術后冠心病患者中應用，可降低術側肢體疼痛評分、術側手掌腫脹程度，縮短首次下床活動時間，降低術后淤青發生率。