李軍祥從“內瘍”論治潰瘍性結腸炎經驗

寇富舜，程媛，石磊，韓嘯，史瑞，指導：李軍祥

1.東南大學附屬中大醫院，江蘇 南京 210009；2.北京中醫藥大學東方醫院，北京 100078

潰瘍性結腸炎（ulcerative colitis，UC）是一種好發于結直腸的慢性非特異性炎癥疾病，其病變主要發生于大腸黏膜和黏膜下層。因其難治愈、易復發、癌變風險高特點，已被世界衛生組織列為現代難治病之一[1]。UC患者首次發作后，高達90%的患者會復發一次或多次，且最初2年內復發或活動性逐漸增加，其中多達一半患者從最初直腸或直腸及乙狀結腸向心發展擴大炎癥范圍，約有10%直腸型發展為全結腸型[2]。目前，5-氨基水楊酸制劑及糖皮質激素等雖可控制部分UC癥狀，但易反復發作，病程遷延，不良反應多，而中醫辨證分期治療在維持緩解、預防復發及安全性等方面具有較明顯優勢[3]。岐黃學者李軍祥教授積數十年臨床經驗，提出動態把握UC病機演變規律，結合“內瘍”理論，采用消、托、補法治療，獲得滿意療效。茲總結如下。

1 “內瘍”理論與潰瘍性結腸炎

依據臨床表現的輕重緩急，UC可歸屬中醫學的不同范疇。如活動期癥狀多表現為大便次數增多、糞質偏稀，而無明顯黏液膿血便、腹痛及里急后重，屬“泄瀉”范疇，《素問·藏氣法時論篇》有“脾病者，虛則腹滿腸鳴，飧泄，食不化”；病情加重如中重度時，可見明顯的黏液膿血便、腹痛、里急后重，甚者伴發熱等癥狀，屬“痢疾”“腸癰”等范疇。《諸病源候論》列有“痢疾諸候”，其中記載“赤白痢候”“膿血痢候”“冷熱痢候”等。《醫略》有“腸中生癰”之說，“以痢之赤白為膿血，即是癰瘍之類……論疾病證治之理與癰瘍機宜暗合”。臨床借助結腸鏡可觀察到UC活動期病變部位局限在黏膜，未累及肌層，表現為黏膜充血、水腫，出血和膿性分泌物附著，明顯處可見彌漫性、多發性糜爛、潰瘍，與中醫外科瘡瘍的紅腫、成膿、潰爛極為相似。瘡瘍屬體表化膿性疾病，其致病因素包括外感六淫邪毒（尤以濕熱、火毒為甚），或飲食不節、情志內傷等，引起局部正邪交爭，氣血壅滯，營衛失和，邪毒聚結，致熱盛肉腐成膿，化為癰瘍。《脈因證治》云：“濕熱相搏，肌肉敗壞而為膿。營氣不從，逆于肉里，乃生癰腫。”又“飲食不節，冷熱不調，寒氣客于內……寒折于血，血氣留止，與寒相搏，壅結不散，熱氣乘之，則化為膿，故曰內癰也”（《諸病源候論》）。據此，李教授將UC歸于“內瘍”范疇，并借鑒外科瘡瘍消、托、補法治療UC。“消托補”法源自《外科正宗》，針對瘡瘍初起、成膿、潰后的3個階段，為瘡瘍內治法總則。

2 “內瘍”病機演化與“消托補”法運用

結合多年臨床經驗，李教授總結出UC“內瘍”病機演變規律，即本虛標實貫穿始終。本虛為脾氣虛漸及脾陽虛，終致脾腎陽虛；標實則由濕邪偏盛，漸至熱邪偏盛，熱毒熾盛，瘀血內阻。《醫宗必讀》有“腎為胃關，開竅于二陰，未有久痢而腎不損者”，而“腹肚作瀉，久不愈者，必瘀血為本”（《醫林改錯》）。可見，隨著UC病情變化，本虛者更虛，標實者更實。據此，李教授將瘡瘍消、托、補法靈活用于UC。其中，“消”是使初期腫瘍邪毒不致結聚成膿而使之消散之法，所謂“消者，去其壅也”（《醫學心悟》）；“托”乃扶正祛邪，托毒外出，以免邪毒內陷，使瘡口早日愈合，適用于疾病中期，正虛毒盛，不能托毒外達，所謂“凡為瘍醫，不可一日無托里之藥”（《外科精要》）；“補”法是使體內氣血充足，以補虛弱，恢復正氣，助新肉生長，尤應注重顧護脾胃，所謂“瘡全賴脾土，調理必要端詳”（《外科正宗》）。

2.1 輕中重度活動期治以“消托”為主

臨床依據改良Mayo評分劃分活動期UC程度：0～2分為臨床緩解，3～5分為輕度活動期，6～10分為中度活動期，11～12分為重度活動期[4]。根據李教授臨床觀察，輕度以濕熱瘀阻兼脾氣虛弱為主，中度以濕熱瘀阻兼脾陽不足為主，重度則以濕熱瘀毒兼脾腎陽虛為主。治療原則上，因活動期UC正處正邪紛爭之際，本虛隨病情加重而逐漸被掩蓋，實邪壅滯更加明顯，致虛象不顯，不可補虛以閉門留寇，故以消、托為主，兼顧脾土。具體應用上，輕度活動期以濕熱壅滯為主，脾氣虛與瘀血較輕，治當清熱燥濕涼血為主，少佐健脾化濕之品以托毒；中度活動期，濕、熱、瘀與脾陽虛共見，為正邪交爭漸盛之時，故消以清熱燥濕解毒、涼血化瘀，托以行氣健脾，少佐溫脾之藥；重度活動期，濕、熱、瘀相雜而蘊毒，腸中邪盛，腸外本虛，脾陽虛漸，脾腎陽虛，治當在中度活動期基礎上，少佐溫補脾腎之藥，助氣血生化。總之，消法用于標實之邪，如痰濕阻滯則祛痰化濕，濕熱蘊結則清熱燥濕解毒，氣血瘀滯則行氣活血化瘀；托法用于扶正之弱，化瘀止血以生新，斂瘍托邪外出。另外，可聯合中藥灌腸以增加局部“消托”之力，促進潰瘍愈合。

2.2 誘導和維持潰瘍性結腸炎緩解的“消托補”應用

典型的活動期UC結腸鏡表現可見黏膜充血水腫，呈砂紙顆粒狀，易破潰出血；血管紋理模糊或消失，可見多發性糜爛、淺潰瘍、覆蓋血性或膿性滲出物，病程較長者可見黏膜反復炎癥后的瘢痕纖維化、結腸袋消失、局部纖維肌性增生、結腸縮窄等。隨著病程增加及治療方案升級，誘導緩解逐漸變得困難，部分患者使用激素后難以減量，以致產生激素依賴或激素抵抗，形成難治性UC。究其原因，一是濕、熱、瘀等實邪與激素藥毒膠結難解，激素為純陽之品，易助腸中實邪留滯藏伏，日久局部腸絡受損，且難以修復；二是久病本虛難復，脾腎虧虛，生化無源，難以祛邪。治療上，可消、托、補法并行，而以消托為重。“消”以清熱燥濕解毒，涼血化瘀；“托”以行氣活血，托毒外出；“補”以溫補脾腎，扶正祛邪。此外，活動期UC誘導緩解程度不一，存在癥狀緩解而鏡下未緩解現象，因此鏡下黏膜愈合及組織學愈合對UC維持緩解期至關重要[5]。癥狀緩解而鏡下未緩解者乃內瘍未愈，邪之將祛，而本虛未濟，故治療主以“托補”法，托以行氣活血不留邪，化瘀止血，斂瘍生新；補以溫腎健脾，助氣血運化。另可酌以健脾消食、疏肝解郁之品。

3 遣方用藥

李教授以“內瘍”理論為核心，動態把握UC發展變化，針對UC活動期獨特病機，依據“消托”法創立清腸溫中方（由黃連、青黛、苦參、炮姜、三七、木香、地榆炭、炙甘草組成）。其中黃連、青黛、苦參三藥合用，共奏清熱燥濕、解毒消癰之功，以行“消”意；炮姜、木香、三七、地榆炭、炙甘草溫中健脾、涼血化瘀，收斂愈瘍，以行“托”意。前期研究表明本方具有“消托”之功[6]。

臨床治療UC，李教授以清腸溫中方為基礎隨證加減。在用藥方面：①消法以祛邪為要。若脾虛濕甚而熱象不顯者，加麩炒白術、茯苓、炒白扁豆健脾化濕；若有寒象，加藿香、佩蘭、蒼術、陳皮等溫燥寒濕；若陽虛濕甚，加姜半夏、桂枝、干姜等溫陽化濕；若濕與熱蘊結，里急后重、肛門灼熱者，加黃連、黃芩、黃柏、秦皮等清熱化濕；若黏液膿血便明顯，甚至純下鮮血者，加白頭翁、梔子、敗醬草、馬齒莧等清熱涼血解毒，佐以地榆炭、槐花炭、黃芩炭、側柏炭等涼血化瘀止血；若實邪壅滯下焦，出現氣虛阻滯而下利腹痛甚者，加柴胡、木香、防風、枳殼、檳榔等行氣疏肝，佐以白芍、川楝子、徐長卿等緩肝止痛；若情志郁結不暢者，加貫葉金絲桃、刺五加、預知子等疏肝解郁。②托法以托毒外達、斂瘍助愈合為要。若脾虛而血少膿多者，加黃芪、黨參、炮姜等益氣溫陽托毒外出；下利膿血、血多膿少者，加牡丹皮、赤芍、炒蒲黃、酒大黃、血余炭等涼血止血；下利膿血久不愈者，加白及、仙鶴草、五倍子等斂瘍生肌。另外，李教授結合多年臨床經驗，創制潰結灌腸方（藥物以青黛、苦參、白及、五倍子、三七、地榆、珍珠粉為主），具有清熱解毒、斂瘡生肌、止血之功，可促進腸黏膜潰瘍面愈合。③補法以補本虛而不留邪為要。若脾氣虛者，加麩炒白術、茯苓、炒白扁豆等健脾化濕；脾陽虛者，加炙黃芪、黨參、炮姜、炙甘草等溫補脾陽；脾腎陽虛者，加附子、肉桂、花椒、吳茱萸、補骨脂等溫補脾腎、培元固本；若脾失統血，加阿膠、三七、當歸炭等以補血止血。

4 典型病例

患者，男，29歲，2019年8月15日初診。主訴“腹痛伴間斷排膿血便8年余，加重9日”。2011年6月酒后便血，使用痔瘡膏未見好轉，并反復出現腹瀉黏液膿血便，當年8月當地醫院行電子腸鏡示“潰瘍性結腸炎（活動期，直乙結腸）”，予美沙拉嗪等治療，效果不佳。1周前受涼出現便黏液膿血，伴腹部疼痛，便后痛減，里急后重，無發熱，腸鏡示“潰瘍性結腸炎（直乙狀結腸）”，予美沙拉嗪腸溶片，癥狀緩解不明顯。刻下：黏液膿血便、每日4～5次，赤多白少，里急后重，便時腹痛，便后痛減，口干口苦，頭暈乏力，食欲不振，睡眠欠佳，小腹怕冷，舌淡紅，苔黃膩，脈細弱。西醫診斷：潰瘍性結腸炎（慢性復發型，活動期，中度，直乙結腸型）。中醫診斷：久痢（脾陽虛，濕熱瘀阻）。治以“消托補”法。方以清腸溫中方加減（中藥配方顆粒）：黃連6 g，炮姜10 g，木香6 g，苦參15 g，青黛6 g，三七6 g，砂仁3 g，陳皮10 g，麩炒白術30 g，防風10 g，炒白芍30 g，白頭翁15 g，秦皮10g，炒黃芩15 g，地榆炭15 g，槐花炭15 g，白及15 g，炙甘草6 g。每日1劑，早晚沖服。中藥灌腸方：苦參15 g，青黛6 g，三七6 g，白及15 g，地榆炭30 g，五倍子10g，珍珠粉6 g。每日1劑，每日1次。用藥14劑后，患者便次逐漸減少，黏液膿血明顯減少。守方繼服4周后，大便次數減少為每日1～2次、無黏液膿血，無腹痛里急后重。復查便常規示：黃軟便，白細胞0/HP，紅細胞0/HP，潛血陰性。守方去白頭翁、秦皮、炒黃芩、槐花炭、防風，炒白芍減至15 g，加薏苡仁15 g、茜草10 g、仙鶴草15 g。并停用中藥灌腸。繼服4個月后，復查腸鏡示：直腸黏膜充血，余未見異常。守方繼服7個月后，隔日1劑。1年后復查腸鏡，未見異常。

按：此病例為UC慢性復發，辨證屬脾陽虛，濕熱瘀阻證，以消、托、補法治療。方中黃連、苦參、白頭翁、秦皮、炒黃芩清熱燥濕、解毒消癰，以行“消”意；青黛、三七、白及、地榆炭、槐花炭涼血化瘀、收斂愈瘍，以行“托”意；炮姜、砂仁、陳皮、麩炒白術、防風、炒白芍、炙甘草溫中健脾、緩急止痛。是以諸藥相合，共奏扶正祛邪之功，腸道潰瘍得以修復，收效滿意。

5 小結

李教授結合多年臨床經驗，認為UC基本病機為本虛標實，以脾氣虛漸及脾陽虛，終致脾腎陽虛為本，以濕邪偏盛，漸至熱邪偏盛，熱毒熾盛、瘀血內阻為標。抓住虛、濕、熱、瘀4個證素，在輕中重度活動期UC中醫治療、中藥誘導和維持UC緩解方面采用“消托補”法治療。并依據“消托”法施以“病-證-方-藥”治療策略，自擬清腸溫中方，獲得滿意療效，并得到臨床觀察及基礎研究的驗證[7-11]，值得臨床借鑒。