基于“陽虛陰結”理論辨治甲狀腺結節

索文棟，周雨桐，李紅

1.上海中醫藥大學附屬龍華醫院，上海 200032；2.中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053

甲狀腺結節是指各種原因導致正常甲狀腺組織內出現一個或多個結構異常的局限性團塊，患者一般無明顯臨床癥狀。目前個體化治療主要包括左甲狀腺素抑制、放射性碘131、熱消融、手術切除等[1]。中醫治療具有多靶向、綜合調理獨特優勢，常用中藥內服外敷、針灸、離子導入、耳穴貼壓等方法[2-6]。筆者臨證以“陽化氣，陰成形”理論為指導，應用溫陽散結法治療甲狀腺結節，療效滿意，現總結如下。

1 病因病機

依據臨床表現，甲狀腺結節可歸屬中醫學“癭瘤”范疇，醫家多基于外感六淫、飲食失宜、情志不調、地域水土等影響，從氣滯、痰凝、血瘀論治。筆者結合臨床實際，認為甲狀腺結節壅郁頸前，乃有形之實體，所謂“凡屬有形者，無非陰邪渣濁之物”（《性命圭旨》），為機體陽氣虧虛，制化失司，陰津聚斂，成痰致瘀，陰聚成形所致，以陽虛為本、陰結為要。

1.1 因虛生結，陽虛為本

《素問·生氣通天論篇》有“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運當以日光明”，若陽氣虧虛，則陰寒偏盛，寒性收斂凝滯，氣血津液周流不暢，氣機阻滯，津液停聚，日久化飲生痰，阻于脈絡，血滯成瘀，痰瘀相搏，郁結頸前則結節成矣。可見，陽氣虧虛、氣化不足是甲狀腺結節的核心。“陽化氣，陰成形”（《素問·陰陽應象大論篇》），陽主動而散，蒸騰氣化；陰主靜而凝，生長萬物。若陽化氣不足，溫煦推動無權，則陰成形太過，精血津液失于溫通，布散失常，日久凝結局部，反蘊痰濕瘀滯，“此陽虛而陰結也”（《景岳全書·秘結》）。故甲狀腺結節常因陽虛而生，以陽氣虧虛為本。

1.2 痰濕瘀滯，陰結為要

陽氣虧虛，氣滯為先。“陽氣者，精則養神，柔則養筋”（《素問·生氣通天論篇》），陽氣是人體生命活動的原動力，陽氣流通可溫養臟腑，并氣化推動氣血運行；若陽氣虧虛，流通不利，則氣機阻滯，致患者自覺頸部脹悶，時有情志抑郁，善太息，咽部若有異物。

陽虛氣滯，痰瘀暗生。《靈樞·百病始生》有“溫氣不行，凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去”，陽氣虧虛，溫化不足，或感外邪、或傷內寒，氣機阻滯，津液輸布無權，致痰濕暗聚，而“痰之為物，隨氣升降，無處不到”（《丹溪心法·痰》），若滯留于頸，可見患者頸部腫塊而質軟，伴乏力氣短、納食不馨、大便溏薄等；陽氣虧虛，氣機失調，“寒則泣不能流”（《素問·調經論篇》），滯則血不得行，致瘀血暗伏，《雜病源流犀燭·癭瘤》認為“癭瘤者，氣血凝滯、年數深遠、漸長漸大之癥”，故見患者病情遷延，頸部硬結且痛，常伴顏面色斑、女子痛經等。

就運動狀態而言，凡運動、前進、上升者為陽，靜止、抑制、下降者為陰，因此氣機阻滯亦屬陰，痰因水聚而生，瘀因血凝而成，同屬于陰，三者互為因果，相互影響。況結聚日久，郁而化熱，蓋壯火食氣，又煎灼精血津液，煉液為痰，煉血成瘀，惡性循環。總之，痰濕血瘀、氣機阻滯，此陰結之患是甲狀腺結節發生發展的關鍵要素。

2 辨證論治

甲狀腺結節病機以陽氣虧虛為本，痰濕瘀滯蘊結頸部為標，治當溫而散，一方面“益火之源”促陽化氣，另一方面散結祛邪“以消陰翳”，溫陽扶正與散結祛邪并舉。

2.1 溫散相宜，攻補兼施

《金匱要略·水氣病脈證并治》有“陰陽相得，其氣乃行；大氣一轉，其氣乃散”，大氣周流不息，精血津液隨行無滯，痰瘀、氣滯消散無虞，而大氣運轉不休以“陰陽相得”為前提，即陰陽平衡，大氣乃行。“陽者，陰之主也，陽氣流通，陰氣無滯”（《醫理真傳·陽虛癥門問答》），陰平陽秘，陽主陰從，陽氣充足，百病不生，故治療甲狀腺結節當溫陽為基，以散為宜，徐圖之則可復振乾綱，蕩盡群陰。

溫陽為基，酌以黃芪-淫羊藿益氣溫陽，復建溫煦、氣化之功，使大氣流轉，緩消瘀滯、痰濕。黃芪“秉天之陽氣、地之沖氣而生”（《神農本草經疏》），可“補虛”“益氣”；淫羊藿“益氣力，強志”（《神農本草經》），“溫以助陽”（《本經逢源》），治療甲狀腺結節常以黃芪、淫羊藿配對而用，益陽氣、化陰濁，鼓舞溫通陽氣，行滯祛痰蠲瘀，具有督“氣”流轉之妙用。

散結為宜，伍以貓爪草、夏枯草、山慈菇、石見穿、水紅花子、浙貝母、青連翹、三棱、莪術等化痰祛瘀之品，加強祛邪散結之效。夏枯草“主寒熱、瘰疬、鼠瘺、頭瘡，破癥，散癭結氣”（《神農本草經疏》），是常見散結消腫藥；貓爪草散結消腫，善治頸部瘰疬；山慈菇消痰散結，可“散堅消結，化痰解毒”（《本草拾遺》）；浙貝母化痰散結，青連翹消腫散結，二藥相伍，“同主項下瘤癭疾”（《藥性論》）；水紅花子善消磨，《本草匯言》謂其“消血積，化癖散疬之藥也”，與石見穿相伍主治瘰疬痰核；三棱、莪術相須為用，逐瘀消結。

臨床上，溫陽作為甲狀腺結節的基本治法，當貫穿治療始終；祛邪散結應隨證而施，遵循“攻補兼施、標本共治”原則，以達溫補不留邪、祛邪不傷正、陰陽相調和之效。

2.2 疏肝為翼，解郁散結

“肝足厥陰之脈，起于大趾叢毛之際……循喉嚨之后，上入頏顙”（《靈樞·經脈》），甲狀腺處于肝經循行部位。肝主疏泄，啟迪氣化，通達氣機，暢情志而促三焦，維持精血、津液輸布轉化，若陽氣虧虛，肝失疏泄，氣機怫郁，情志不遂，三焦不通，津液不行，血流滯澀，進而產生痰濕、瘀滯，蘊久化熱，諸邪相承，結聚頸前而發為本病。故溫陽兼以疏肝更可散結祛邪。

甲狀腺結節居頸前皮里膜外，為肝經循行過處，臨證可以疏肝和解之小柴胡湯配伍香附、郁金、青皮等辛香調氣之品和解表里，直達病所。若邪郁化火，可聯用梔子、青連翹、龍膽、夏枯草等散結清火并治；若痰瘀阻滯較甚，可配伍貝母、半夏、當歸、川芎等化痰祛瘀，氣血同調，與溫補扶正之品，如黨參、黃芪等合用，益氣健脾，杜痰之源。

“肝為風木之臟，因有相火內寄，體陰用陽”（《臨證指南醫案·肝風》），故疏肝之時可酌以沙參、麥冬、當歸、白芍等養血柔肝之品，契合肝“體陰用陽”之性。

2.3 治取中州，理脾散結

《素問·宣明五氣篇》有“脾為吞”，咽中如有物阻，頻頻吞引暫緩不舒，與甲狀腺結節所致頸前阻塞、吞咽不適相合。脾主運化，為后天之本，若陽氣虧虛，脾運不足，一則升降樞紐不利，氣機阻滯；二則氣滯血行不暢，瘀血內生；三則津液敷布失常，痰濕停聚。三者相兼為病，聚于頸前咽旁，結節發矣。《醫宗金鑒·癭瘤》有“脾主肌肉，郁結傷脾，肌肉淺薄，土氣不行，逆于肉里，致生肉癭”。又“脾為之衛”（《靈樞·五癃津液別》），“四季脾旺不受邪”（《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》），若脾氣虧虛，則衛外不固，虛邪賊風易襲，加之陽氣虧虛，“兩虛相得，乃客其形”（《靈樞·百病始生》），結節乃生。因此，溫陽兼取中州，益以理脾亦可散結祛邪。

顧護脾胃，未病應先防，“務在先安未受邪之地”（《溫熱論》），可在扶正疏肝時伍以麥芽、神曲、薏苡仁等健脾和胃之品固護脾胃，強健體質，并配合焦三仙、白扁豆、雞內金等和中消食，健脾助運，增強藥物吸收之功。又脾居中州，轉樞氣機升降，臨證可取半夏瀉心湯升降相因之意，健運中焦，調和樞機，加薄荷、防風升清開郁，厚樸、枳實降氣除滿，理脾暢氣，健脾化濕，運脾祛瘀，更益散結之效。

3 典型病例

患者，女，50歲，2021年9月25日初診。右頸部腫塊1個月，甲狀腺功能及超聲檢查后診斷為“甲狀腺結節”。刻下：乏力畏寒，精神欠佳，雙目干澀，雙膝冷痛，平素性情急躁，納寐可，二便調，經期正常、量偏多、色黯、有血塊，舌質紅，苔薄白，脈弦細。查體：右側甲狀腺腫大，可捫及腫塊，無壓痛。查甲狀腺功能未見異常。甲狀腺超聲示：甲狀腺右側葉可見多個非均質低回聲結節，較大者16.4 mm×17.2 mm×11.3 mm，考慮甲狀腺結節可能性大。辨證：陽氣虧虛、痰瘀互結證。治宜溫陽益氣、蠲陰散結。方用黃芪桂枝五物湯加減：黃芪30 g，桂枝9 g，炒白芍15 g，當歸15 g，川芎15 g，牡丹皮15 g，茯苓15 g，姜半夏9 g，陳皮9 g，山慈菇9 g，石見穿30 g，水紅花子9 g，夏枯草15 g，貓爪草15g，麥冬15g，柴胡9g，黃芩6g，厚樸15g，干姜6g，炙甘草6 g，大棗6枚。14劑，每日1劑，水煎，早晚溫服。

2021年10月9日二診：腫塊縮小、質地變軟，畏寒疲乏，雙目時有干澀，舌脈同前。守方加枸杞子15 g、菊花15 g，繼服14劑。

2021年10月24日三診：精神好轉，畏寒減輕，時有眼澀，雙膝冷痛，舌脈同前。復查甲狀腺超聲示：甲狀腺右側葉可見多個低回聲結節，較大者15.1 mm×11 mm×10 mm。守方去水紅花子，加杜仲15 g、牛膝15 g、阿膠（烊）6 g。續服28劑。

2021年11月25日四診：諸癥減輕，舌稍紅，余同前。守方續服14劑后，隨證加減持續治療近3個月，腫塊持續減小。

按：本案患者為中年女性，因機體陽氣漸虧，陰邪漸生，腎中元陽溫煦無力、推動不足，氣血循行遲緩，致痰瘀暗生；又因素日性情急躁易怒，肝失疏泄，經氣不暢，痰瘀交阻益甚，壅結于頸。辨為陽氣虧虛、痰瘀互結之證。方選黃芪桂枝五物湯溫陽益氣，佐以活血祛瘀、化痰散結之品。方中黃芪、桂枝、白芍、干姜、大棗溫陽散結、益氣宣痹；貓爪草、水紅花子、石見穿、山慈菇消癭散結；柴胡、黃芩、白芍、麥冬、當歸、川芎疏肝柔肝、解郁散結；陳皮、姜半夏、茯苓、厚樸化痰行氣、理脾散結；桂枝、茯苓、白芍、牡丹皮蘊含桂枝茯苓丸活血化瘀、消癥散結之意。后加枸杞子、菊花、阿膠滋陰養血明目，緩解雙目干澀；杜仲、牛膝意在溫補腎陽以減輕雙膝冷痛。

4 小結

上述基于“陽化氣，陰成形”理論，結合臨床實踐，提出陽氣虧虛是甲狀腺結節的核心，痰濕血瘀、氣機阻滯是其病機關鍵要素，“陽虛”之本與“陰結”之患相輔相成，故以“溫散”為基本治法，兼以疏肝理脾，隨證兼施，溫陽扶正、祛邪散結，攻補兼施，標本同治，溫補不留邪，祛邪不傷正，以期助陽制陰，運轉大氣，暢通氣機，推動精血運行，利于津液代謝，化痰祛瘀，漸消癭結。