成本與價值導向下的醫療服務價格分類與動態調整研究

呂銳

（北京兒童醫院，北京 100045）

醫療服務的價格關系到我國的經濟杠桿以及民生，其價格水準與結構會對我國醫院、醫務人員所提供的醫療服務產生直接影響，同時對資源配置、補償成本的費用、醫療服務的整體質量、患者去往何種醫院就診等方面具有明顯的制約及引導作用。在過去很長一段時間內，我國的醫療服務價格與成本之間存在“倒掛”行為，無法體現出醫務人員的實際勞動價值。因此，應當立足于成本基礎和價值導向兩方面，對醫療服務價格的分類形成以及動態調整進行深入研究。

一、我國醫療服務價格分類形成與動態調整的歷史

首先，醫療服務價格是民眾最關心的問題，也是最現實、最直接的利益問題，同時決定了我國衛生健康事業未來的發展趨勢。早在2000年，我國就已經開始重視醫療服務的相關價格，并且不斷印發文件，對醫療服務的價格變動提出要求及指導意見，具體包括《關于改革醫療服務價格管理的意見的通知》（計價格〔2000〕962號）、《改革藥品和醫療服務價格形成機制的意見》、《關于印發推進醫療服務價格改革意見的通知》（發改價格〔2016〕1431號）和《深化醫療服務價格改革試點方案》（醫保發〔2021〕41號）。醫療服務的價格改革持續推進，尤其是從2016年開始，各地陸續取消藥品以及醫用耗材加成，轉而運用集中帶量采購的方式，對醫療服務價格進行多次調整，直接推動了我國醫療技術進步，為我國醫療事業的發展提供了更多助力。

其次，民眾的健康需求日益提升，使得醫療服務價格存在的問題逐漸凸顯。具體如下：一是管理體系內部沒有進行明確劃分，無論是中央還是地方，都沒有明確相應的管理權限，醫療保障部門與財政、市場監管、衛生健康等部門之間的職責并未明確劃分；二是醫療服務的價格類別規范并未統一，在不同地區實施不同的規范，甚至出現同時運用2001年版本和2012年版本的情況，同樣的類別在具體實施過程中存在明顯不一致的現象；三是醫療服務的價格與地區經濟狀況、不同類別比價關系之間存在差異，定價基礎較為薄弱，而且開展成本核算的過程中，存在根基不穩的現象，成本要素在口徑方面缺乏統一的標準；四是未形成觸發價格動態調整的機制，在價格層面，醫療服務與政府投入的財政資金、費用支出、醫務人員薪資待遇等方面的關系仍需進一步明確；五是醫療服務價格并未真正發揮出配置醫療資源、利用服務方面的杠桿作用，忽視宏觀管理，只重視微觀定價的行為仍舊存在；六是醫療服務的價格監管工作存在“真空地帶”，缺乏應有的績效考評制度；七是即使有意識調整醫療服務價格，但是在實際調整過程中，仍舊存在“只升不降”“利益難斷”“項目物化”等不良行為。

最后，就醫療服務的價格功能而言，醫療服務的價格調整不僅能夠從經濟層面為醫療服務提供補償，還能在醫療服務的內部運行過程中發揮重要作用，原因是服務價格能夠正向引導衛生資源配置工作，以及合理利用流程。在宏觀層面，醫療服務價格能夠使所有資源得到合理配置，并且使資源的利用率得到提高；在中觀層面，醫療服務價格能夠使醫療機構的收支結構得以完善；在微觀層面，醫療服務行為能夠發生良好的轉變，醫療服務的利用率能夠提升，例如，我國兒童醫院在資源方面存在供給短缺問題，之所以出現這一問題，是因為兒科在醫療服務價格方面并未真正得到調整［1］。

二、醫療服務價格動態調整的內涵

（一）規范所有醫療服務項目

在制定不同醫療項目價格相關編制規范時，必須遵循“產出導向、技耗分開”原則，構建內涵清晰、具備明確邊界、有助于臨床診療活動進行、易于評價和監控的新體系。一是醫療價格項目與臨床技術操作之間必須具備明確的邊界，醫療價格項目不得與所有與技術相關的內容混淆，從而保證現行的醫療價格項目與醫療活動、技術層面的創新能夠兼容，避免出現項目過多的情況；二是我國不同區域之間的醫療服務價格存在明顯的差異，必須在后續工作中逐漸消除差異，保證全國執行統一版本的價格標準；三是技能與成本必須分離，醫用耗材不屬于價格項目的范疇，必須充分發揮市場機制的調節功能，集中開展醫用耗材的采購活動，避免銷售過程中出現差價。

（二）測算醫療服務項目的總量

建立可持續的價格增長總量控制體系之后，如果醫藥費用處于溫和、遞進增長的合理范圍內，就可以對醫療服務的價格進行調整與控制，保證其與我國當前的社會經濟發展水平相適應。這樣既能夠合理配置資源，又能夠對患者的就診行為進行良性引導，對我國公立醫療機構進行良性刺激，減輕廣大患者的負擔。總量調控的重要作用如下：一方面，無論是總量測算還是分配規則，都必須細化，同時，建立健全動態調整機制中的所有指標，保證整個體系的共濟功能；另一方面，強化監管和指導公立醫療機構內部的技術發展，對公立醫療機構的所有醫療服務進行控制，避免出現低門檻式、誘導式的服務［2］。

（三）呈現醫療服務項目的差異

對于正常開展的、通用的項目，應當以政府制定的價格指導標準為基礎，構建項目清單，保證價格管控真正到位。如果醫療服務項目存在較大的技術難度，而且內容較為復雜，政府就應當管控、調整價格的總量，對規則范圍進行明確，同時采納我國醫務人員以及公立醫療機構的意見，不斷強化成本管理活動，且調整的幅度與項目數量須統一，合理調整價格高的項目。對于試行期間新增的服務項目，或者特殊的服務需求，則利用市場調節價格。

（四）確定觸發和限制標準的尺度

2019年，國家醫療保障局等四部門共同印發的《關于做好當前醫療服務價格動態調整工作的意見》（醫保發〔2019〕79號）提出，我國所有區域需要全方位調整醫療服務價格，并且形成相應的機制，量化調整服務價格的條件，同時定期開展價格評估工作，以保證價格調整的空間位于合理的范圍內。文件致力于在我國建設更為完善的、調整醫療服務動態價格的機制，已有的調整機制就是建設基礎。在這一過程中，指標體系變得更為靈活和簡潔，通用項目能夠無障礙運用，而復雜化的項目可以運用多元化的指標體系。

動態價格調整機制之所以能夠發揮作用，是因為其中存在動態調整的觸發標準以及相關限制尺度。如果觸發條件過高且限制條件十分嚴格，將無法進行動態調整；而如果觸發價格調整門檻較低，或者完全沒有觸發門檻，就必然積累更多的價格矛盾，進而爆發過于集中的價格調整要求，帶來難以處理的、系統性的風險。除此之外，如果不同區域之間的觸發標準與尺度存在很大差距，那么不同的區域在比價方面必然失去平衡。因此，政府需要和相關部門一同針對地方醫療服務價格的動態調整，出臺相應的操作規范，統一價格調整參數以及指標體系，保證區域之間的價格協調。不同區域之間應當通過定期交流、共享相關信息等方式，強化區域協調工作，重點探索我國戰略發展區域的醫療服務價格協調機制，打造均衡、合理的發展格局［3］。

（五）構建完整的制度閉環

如今，醫療保障從以往的被動支付轉變為戰略購買，其中價格監測與考核機制發揮著重要的作用。基于此，必須強化公立醫療機構內部開展的相關工作，如成本與價格檢測、改革服務價格、落實責任制度以及考核評價制度。其原因是強化上述工作后，檢測與價格調整兩項工作能夠合二為一，醫療服務價格機制能夠高效、穩定地運行。其一，技術勞務價值能夠被合理衡量，藥品耗材不再具備額外加成，能循序漸進地優化我國醫療服務現有的價格，促進我國醫療學科中的技術勞務類型不斷取得進步；其二，醫療資源配置得到優化，貫徹落實分級別的診療制度，避免在醫療領域出現“虹吸效應”；其三，公立醫療機構能夠主動規范自身的醫療服務，同時有效控制醫療費用，且在調整醫療服務價格的過程中，公立醫療結構也能夠獲得相應的改革紅利。

三、我國醫療服務價格分類形成與動態調整存在的問題

（一）未建設既有醫療服務項目價格動態調整機制

如今，國家醫療保障局推動著各地利用獨立或者聯盟的方式，制度化、常態化地購入醫用耗材和藥品，并且朝著縱深方向推進，消除流通領域的價格真空，醫保費用的浮動獲得更多空間，醫療服務價格的動態調整改革也迎來窗口期，但是價格方面的改革并未及時跟進。各地已經取消了醫用耗材和藥品在價格方面的加成，但是在調整時間、具體范圍、幅度等方面仍舊存在一定的差距，導致醫療服務價格在區域層面的差異逐漸明顯。當前，我國諸多省份已經將國家的指導意見作為基礎，同時結合本省的實際情況，制定專門用于動態調整的方案，提出窗口期內部的啟動條件，開展量化評估工作，在適當的事件中觸發調整，從而使醫療服務價格的結構得到優化。然而，在我國部分地區仍存在未根據價格動態調整制定專門實施意見的情況。

許多地區并未在窗口期開展醫院收入結構、醫療費用、醫療成本、經濟運行調查，也沒有對價格與成本存在嚴重“倒掛”的項目進行分析，價格調整工作并未及時啟動，價格的突出矛盾仍舊存在。部分地區沒有真正重視醫療服務價格的動態調整工作，甚至出現畏難情緒，缺乏應有的主動性，只取消了醫用耗材以及藥品方面的加成，同時將相應費用空間用于專項調整醫療服務價格、彌補政策性虧損的階段，價格改革的實際進展較為緩慢。

不僅如此，我國大部分地區的價格調整改革周期為3～5年，按照年度以及批次逐漸上調與技術勞務價值相關的醫療服務價格，同時向下調整大型設備檢查以及檢驗的項目價格。但是上述調整的幅度較小，且相關工作較為零碎化，并未完善醫療服務價格的管理機制，價格調整啟動機制缺乏科學性，相關動態調整活動并未形成常態。除此之外，醫療服務價格調整周期過長、部分醫療服務項目價格背離價值、比價關系不合理等一系列問題也須解決，否則醫療服務難以做到高質量供給［4］。

（二）新增醫療服務價格在成本測算方面缺乏統一性

我國大部分地區在管理新增的醫療服務價格時，并未出臺系統性、指導性的文件，也沒有對新增價格項目的必要條件、限制條件、管理權限以及審批申報流程進行統一規范。不僅如此，成本測算、數據來源以及數據獲取規則并未真正統一，各個省份通過自身的醫療保障行政部門，自行確定成本測算相關表格。

在填寫新增醫療服務價格項目的成本測算表時，應當提供申請單位、表格填報日期、責任人聯系方式、項目基本情況（項目的正確名稱、一次性耗材、建議收費標準、相關說明、項目內涵、預計每年的服務人次等）、成本測算具體數據（人力資源成本、一次性衛生材料、低價值的易耗品、可重復使用的衛生材料、水費、電費、燃氣費、折舊、成本合計、區域外價格、價格建議）等各類信息。新增醫療服務項目立項試行的價格確定因素為實際運行成本、患者的經濟水平、醫保基金的承受能力等，須上報至省醫保局以及衛生健康委備查。

如果試行項目需要繼續實施，在6個月試行期即將結束時，項目申報醫院應主動提出申請，將試行期的實際運行成本、項目開展數量等內容報送至省醫保局以及衛生健康委。在試行期結束之后，省醫保局對需要轉正的項目進行成本監審，會同省衛生健康委根據成本監審情況、專家評審情況、公眾意見和社會可承受能力等因素，制定正式的項目價格。然而，在各個省份的新增醫療服務價格項目成本測算表中，成本構成以及計算方式并未達成一致，導致成本價格的可比性被削弱。許多省份在項目成本方面，會分攤衛生材料、折舊、人力資源成本、管理費用，但是在房屋折舊、維修費等方面存在出入，每人次攤銷計算公式以及數據獲取來源等方面也存在一定的差異。例如，針對維修費和管理費是否固定、折舊的天數等，個別省份并未制定準確的測算方式。

將醫療服務相關價格項目作為基礎，歸集、分配業務活動中實際發生的費用，在項目成本核算、轉正等方面，難以與政府定價相匹配。將二級分攤后的臨床服務以及醫學技術科室成本，在除去藥品、單獨收費的衛生材料等成本后，按照相關成本、成本當量、參數分配等方式計算單個醫療服務項目的項目成本，該方法尚未在轉正項目的定價過程中使用。《公立醫院成本核算規范》的附件中提供的醫療服務項目成本報表，包括成本匯總以及項目成本明細，報表的類型為內部的管理需求報表，并未專門設計為政府制定醫療服務的項目價格、收費標準提供依據或者參考的外部報送報表，定價與核算結果之間無法銜接，導致我國醫院難以積極開展項目成本核算工作，成本測算難以在制定醫療服務項目價格的過程中發揮作用。

四、醫療服務價格合理分類與動態調整的策略

（一）準確采集數據，為價格制定和調整提供依據

要想使醫療服務的項目定價需求得到滿足，醫院可以將醫療服務項目作為成本核算對象，在全成本醫療的基礎上，按照規定，調整和減少現有財政資金的補償費用。為臨床服務或者醫療技術類科室的歸集總成本，除去藥品以及單獨收費的衛生材料成本后，按照醫院的核算條件，選擇最適合的分配方式，從而使醫療服務項目分配到相應的科室，形成單獨的醫療服務項目成本。公立醫院需要將成本核算作為依據，提出合理的價格建議，保證醫療服務能夠形成政府指導價格，對醫療服務的人力資源結構、要素成本的變化進行評估，符合標準后再從專業的角度調價。醫療保障相關的行政部門應當調查醫院的基本運行現狀、項目發生的頻次、費用收入情況、成本價格等，核實醫院報送的所有數據，然后進行統計。與此同時，醫院要綜合考慮區域內的經濟發展情況、醫藥總費用規模與結構、籌集和運行醫保基金的情況以及患者跨區域流動情況等，進而確定價格調整的總量。

將上一年度的衛生財務報表、項目實際發生次數等數據作為基礎，對相關項目的價格調整進行測算，同時要綜合考慮醫保基金收入與支出、當地經濟發展、財政補助、醫院內部情況、患者就醫的經濟負擔等一系列關鍵性因素，提出醫療服務價格調整的幅度以及具體范圍，并形成確切方案。公立醫院應當高度重視成本核算工作，對醫療服務項目的成本核算工作進行細化，準確計算實際消耗的成本，同時對價格以及運行成本進行監測，基于收入和成本進行測算，在合理范圍內確定調整價格的總量和項目的實際范圍，縮小成本與醫療服務價格之間的差距。

在核算醫療服務項目成本的過程中，醫院不僅需要采集內部的收入、費用、實際工作量、操作時間、資產流向等數據，并進行處理分析，還需要梳理HIS 系統、物資管理、資產管理、薪酬核算等諸多信息系統產生的數據。醫院必須在內部設置專門的成本核算和價格管理部門，配置高水平的專業人員，使成本核算體系真正得到完善，保證成本核算結果具備科學性。

（二）完善相關頂層設計

醫院須提前對各地區的醫療服務項目進行梳理，合理借鑒其他地區項目管理以及價格調整的成功經驗，根據《全國醫療服務項目技術規范》，統一醫療服務項目的名稱，并且規范服務、編碼、項目內涵、除外耗材（包括可選和必須）、單位、說明等內容，以及會計科目、票據和病案首頁費用歸集口徑等要素。在臨床技術不斷發展、價格動態調整日益頻繁的今天，耗材應當與實際項目相分離。醫院須先明確所處地區的實際情況，然后確認具體的收費項目，針對醫療服務項目構建統一的申報平臺，以及已經公布的、新增的醫療服務項目評審和受理通道，對于創新程度高、增量成本效果比低的全新醫療技術，應當開啟綠色通道，保證患者的就醫權利。

與此同時，要根據技術創新的程度、健康需求是否迫切、臨床療效的結果等因素，對醫療服務項目實施分類定價，保證需求廣泛、臨床療效好、實現重大創新突破的醫療服務項目能夠獲取價值更高的新技術溢價規則。《新增醫療服務價格項目管理指導意見》正式出臺之后，醫院可以厘清決策程序以及實際管理的權限，對受理門檻、申報審批流程以及項目定價方式進行規范。

不僅如此，應當對現行的醫療服務項目價格進行分類整合，制定更完善的項目編制規范，同時協調相關文件，包括《政府制定價格成本監審辦法》《事業單位成本核算基本指引》《公立醫院成本核算規范》《事業單位成本核算具體指引——公立醫院》《深化醫療服務價格改革試點方案》，以及新的財務會計制度，明確項目成本核算的數據獲取方式，保證所有數據同源且內容一致。

五、結語

隨著我國經濟社會的不斷發展，醫療服務的發展和進步獲得了更多關注，醫療服務價格逐漸受到各方重視。在醫療服務價格分類與動態調整的過程中，我國醫院以及相關部門須將成本基礎、價值導向兩方面作為醫療服務項目實際價格形成與調整的基礎，運用不同的策略“對癥下藥”，解決以往醫療服務定價存在的問題，從而使民眾獲得質量更高且不會造成經濟負擔的醫療服務。