腕舟骨骨折微創治療的研究進展

朱少波，榮存敏

（1.濟寧醫學院，山東 濟寧 272000；2.濟寧醫學院附屬醫院手足外科，山東 濟寧 272000）

腕舟骨骨折在腕部骨折中很常見，其發生率僅次于橈骨遠端骨折，且骨折不愈合、畸形愈合、創傷性關節炎等并發癥發生率高。常規手術切開治療的創口較大，容易對舟骨血供造成破壞，使骨折不愈合率增加，最終導致預后不理想，因此微創手術治療腕舟骨骨折逐漸成為骨科醫生的首選。近年隨著3D打印技術的發展，應用3D導板輔助手術也成為一種新的術式選擇。本文主要針對微創手術治療腕舟骨骨折的研究進展作一綜述。

腕舟骨骨折在腕骨骨折中很常見，僅次于橈骨遠端骨折。其自身有復雜獨特的解剖結構，腕舟骨位于近排腕骨橈側，是近排腕骨中最大的一個，具有復雜的三維解剖結構，為不規則橢圓形稍微彎曲S形，其全體又可分為腰部、結節部、體部三部分，而骨折部位多發于腰部及結節部。由舟骨遠端與大多角骨和小多角骨、凹面與頭狀骨、凸面與橈骨遠端分別形成關節面。腕舟骨表面70%～80%由軟骨覆蓋，其血供主要來自橈動脈分支，腕舟骨滋養動脈分為背側組和掌側組，橈動脈分支從腕舟骨腰部背側遠端2/3、橈腕背側韌帶附著處入骨，進入舟狀骨腰部，供應舟骨近端80%的血供，余20%由橈動脈從舟骨結節外側和掌側多經腕橈側副韌帶附著處入骨，進入腕舟骨近端結節部供應[1]。當腕舟骨腰部或近端骨折后，舟骨近端將失去大部分血供，也是腕舟骨骨折后骨折不愈合、缺血性壞死等并發癥產生的重要因素[2]。

非手術治療多選用石膏固定，對于無移位或小移位的腕舟骨骨折，通過石膏外固定的方式保守治療愈合率可達98%[3]，但石膏固定時間長，易導致骨折不愈合、關節僵硬等缺點[4]。Herbert螺釘內固定對治療腕舟骨骨折有重要意義，但手術仍需切開關節囊復位，術中可能會破壞舟骨的血供以及關節囊結構，不利于術后恢復[5]。微創治療逐漸成為手術首選，臨床常用的術式主要為經皮螺釘內固定及計算機輔助下經皮內固定等。

1 經皮加壓螺釘內固定

手術需在C型臂X線機透視協助下進行，術中可以觀察骨折復位情況以及導針位置，從而減少克氏針的多次置入，減少關節損傷。腕掌側入路時患手盡量保持尺偏背伸，使舟骨與大多角骨的關節間隙張開，以便于自舟骨遠端進針并沿其中心軸線鉆入[6]。但在大多數的手術中，螺釘的進針不考慮骨折平面位置，一般沿骨長軸放置。先于腕舟狀骨遠極掌側橫行小切口，鈍性分離至骨面，鉆入克氏針，行腕關節正側位透視檢查導針的位置，測深后選擇合適長度空心螺釘加壓固定。其頭端不能穿過關節軟骨，遠端也需要完全埋入舟骨中，防止術后關節摩擦損傷。并非螺釘長度越長越好，Patel S等[7]的生物力學研究表明在近端舟狀骨骨折中，最大長度的螺釘提供生物力學固定效果可能不如短的螺釘（6 mm）更好。螺釘置入后再行腕關節正側位透視，檢查骨折復位及固定情況，活動無異常后完成手術[8]。選擇背側入路時，將腕關節屈曲，導針從舟骨近極斜坡處經皮膚入針，方永剛等[9]對19例采用背側入路，術后恢復效果良好。本術式為微創治療腕舟骨骨折的基礎術式，主要適用于無移位或移位小的急性腕舟骨骨折。其缺點也是顯而易見的，手術時無法保證克氏針鉆入位置是否合適，多次的克氏針置入調整與X線檢查會讓患者受到更多的損傷。因此，該術式可結合其他器械或檢查輔助，進行更好的臨床應用。

2 點狀復位鉗引導經皮內固定

用點狀復位鉗輔助手術，術中首先將腕關節背伸橈偏，使舟骨結節突出，將一鉗尖鈍性置入舟骨結節內。然后將腕關節掌曲橈偏，使舟骨近端突出于皮下，用另一鉗尖鈍性置入舟骨近端內，透視觀察骨折復位情況，兩鉗尖點連線為舟骨的中軸線時置入導針，螺釘固定。祝文剛等[10]在28例非位移腕舟骨骨折病例中均獲得良好骨性愈合。該術式借助點狀復位鉗固定舟骨，使舟骨維持在良好的復位位置，有效減少克氏針的多次置入。但缺點在于需要術者有嫻熟的技術進行點狀復位鉗的定位使用。隨著使用復位鉗的熟練度增加，該術式也將適用于更多的舟骨骨折。

3 超聲引導下經皮內固定

超聲作為一種無創檢查方式，在Jain R等[11]對114例患者的前瞻性研究中發現，與X線相比，超聲檢查發現舟骨骨折的準確率為98%，提供了一種比X線檢查更準確、可靠的舟骨骨折早期診斷方法。同時超聲檢查的無放射性意味著術者可以在檢查同時進行手術。Anas EM等[12]研究表明，三維超聲成像用于舟骨骨折螺釘內固定是可行的，但是由于超聲對舟狀骨及其周圍解剖結構的了解有限，因此尚未納入臨床常規。

4 腕關節鏡下腕舟骨骨折復位內固定

腕關節鏡多用于治療舟骨不連，術中從腕關節入路可直接觀察骨折移位情況，然后根據骨折的移位、穩定性、缺損等情況，在關節鏡指導下進行清創、內固定、植骨復位內固定等手術操作[13]。謝衛勇等[14]的腕關節鏡下微創治療腕舟骨骨折的臨床報道顯示，對急性腕舟骨骨折患者采用腕關節鏡下微創技術治療，可最大限度恢復腕關節功能，縮短恢復時間，提升治療效果。劉波等[15]將干關節鏡技術用于腕關節損傷的療效評價表明，干關節鏡技術可以提高腕關節鏡下植骨操作效率，有利于關節功能恢復。該技術適用于腕關節鏡下微創植骨以及需同時進行切開操作的腕關節鏡手術。而就關節鏡技術矯正腕關節畸形的臨床效果上存在一定爭議[16]。而且該術式存在操作難度較大、對手術醫生的技術要求較高、患者花費較多的問題。

5 計算機三維技術輔助下經皮內固定

隨著計算機技術的發展，計算機技術與臨床結合越來越密切。常規經皮螺釘內固定基于透視的二維投影圖像來確定螺釘的插入軌跡和深度，計算機技術的應用可以使其得以簡化。通過為舟狀骨生成計算機模型，確定螺釘起始點和軌跡，從而確定骨折部位的長度和壓迫程度，可以使適當長度的螺釘更垂直于骨折平面[17]。以三維錐形束計算機斷層掃描的體積切片技術為基礎的計算機輔助導航系統可以起到同樣的效果[18]。劉波等[19]術中應用即時三維影像系統結合舟骨經皮內固定框架導航手術系統，可在標本的腕關節上順利進行舟骨經皮微創內固定手術，該導航系統的精確度和穩定性可滿足手術要求；Niederwanger C等[20]也有研究表明通過三維導航系統和立體定向定位裝置置入導針有較高的準確性，該技術可指導舟骨骨折的微創治療。在臨床實際操作中，Bo L等[21]在10例機器人輔助經皮舟骨骨折固定術報道中，所有患者僅需進行一次導針插入嘗試，且沒有螺釘突出關節面或其他并發癥。而在Guo Y等[22]的最小位移舟骨腰部骨折不愈合或延遲愈合病例報道中，機器人輔助功能也具有很高的準確性，甚至無需植骨。該術式的準確性與創傷性都是理想的，其缺點便是機器人操作條件并非所有醫院都具備，且術者需要具備一定的操作技術進行手術。

6 3D導板輔助下經皮內固定

隨著3D打印技術的發展，可以個性化設計輔助導板，進行精確的螺釘固定。術前根據CT數據參數設計個體化打印導板，利用導板放置導針及置入空心加壓螺釘，用C臂機觀察螺釘在舟骨內的位置判斷手術效果。Guo Y等[23]通過在尸體手腕上實驗表明，計算機輔助三維打印手術引導模板用于模擬未移位的舟狀骨骨折精確性是可接受的。ShengXiang W等[24]臨床研究表明，有效的3D導板用于舟骨骨折經皮螺釘內固定不僅可以幫助準確置放螺釘，也能縮短手術操作時間，減少X線暴露，從而減少對腕舟骨骨質及血液循環的破壞以及輻射損傷。目前采用此術式治療的患者數量不多，仍需進一步積累樣本量。但隨著3D打印技術與臨床結合的進一步發展，3D個性化手術治療將展示出其巨大的發展潛力。

7 小結與展望

腕舟骨骨折的治療要根據骨折位置、移位情況、發生時間等選擇合適的手術方式[25]，這很大程度上決定了患者的預后情況。保守治療有創傷小、花費少的優點，但也會因固定時間過長造成關節僵硬、骨折不愈合等情況。Herbert螺釘內固定切開復位固然可以使舟骨很好復位，但仍需切開關節囊，難免對舟骨的血運造成進一步損傷[26]。而隨著臨床研究和科學技術的不斷進步，腕舟骨骨折的治療方向也逐步向著微創發展，各種器械、輔助設備的應用都為更好地完善手術方式，與三維技術的結合使得治療方案的潛力逐漸顯現出來。隨著3D技術進一步發展，其在腕舟骨骨折治療的作用將進一步展現，與機器人技術的結合應用也將極大推動微創治療的發展，如何根據臨床病例的實際情況優化手術方式將是下一步的研究方向。