神經(jīng)纖維脂肪錯構(gòu)瘤的診治進展

謝飛，歐學(xué)海

（西安交通大學(xué)附屬紅會醫(yī)院 手外一科，陜西 西安 710054）

神經(jīng)纖維脂肪錯構(gòu)瘤（Fibrolipomatous hamartoma of the nerve，F(xiàn)LH），也稱為神經(jīng)脂肪瘤病（Lipomatosis of the nerve）[1]、是一種較為少見的發(fā)生于周圍神經(jīng)的軟組織腫瘤[2]。最常見于正中神經(jīng)及其分支，通常在手腕或手的水平，少數(shù)侵及尺、橈神經(jīng)或腓腸神經(jīng)[3]。關(guān)于周圍神經(jīng)纖維脂肪錯構(gòu)瘤，國內(nèi)外文獻報道不多，本文就神經(jīng)纖維脂肪錯構(gòu)瘤的診斷和治療進展作一綜述，望進一步提高對此類疾病的認識。

1 定義與命名

FLH是一種罕見的良性腫瘤，多發(fā)生于四肢周圍神經(jīng)。由于神經(jīng)鞘膜纖維脂肪組織的異常生長，導(dǎo)致受累神經(jīng)紡錘狀增大[4-5]，脂肪組織增生使受壓的神經(jīng)束發(fā)生纖維樣變性，但神經(jīng)纖維多數(shù)是正常的[6]。85%的病例累及正中神經(jīng)及其分支，其他一些神經(jīng)包括臂叢神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、腓神經(jīng)、足底神經(jīng)和趾神經(jīng)也有報道[4-5]，這些神經(jīng)可單獨受累或多個神經(jīng)受累[7]，伴或不伴有癥狀。

該疾病同義詞表達有脂肪纖維瘤樣錯構(gòu)瘤（Lipofibromatous hamartoma）、脂肪瘤樣錯構(gòu)瘤（Lipomatous hamartoma）、脂肪纖維瘤（Lipofibroma）、神經(jīng)錯構(gòu)瘤（Hamartoma of nerve）、神經(jīng)纖維脂肪增生（Fibrofatty proliferation of nerve)、神經(jīng)脂肪浸潤（Fatty infiltration of nerve）、神經(jīng)纖維脂肪瘤（Fibrolipoma of nerve、Neural fibrolipoma）、神經(jīng)內(nèi)脂肪纖維瘤（Intraneural lipofibroma）和巨指癥性纖維脂肪瘤病（Macrodactylia fibrolipomatosis）[5，8]。

在2002年版WHO軟組織腫瘤分類中將神經(jīng)內(nèi)脂肪瘤（Intraneural lipoma）、神經(jīng)纖維脂肪錯構(gòu)瘤（Fibrolipomatous hamartoma of the nerve)、脂肪浸潤（Fatty infiltration）、神經(jīng)纖維脂肪瘤（Neural fibrolipoma） 歸類為神經(jīng)脂肪瘤病（Lipomatosis of the nerve）[1]，但是神經(jīng)內(nèi)脂肪瘤和神經(jīng)纖維脂肪錯構(gòu)瘤的臨床表現(xiàn)以及治療是不同的[9]。這種病變的正確命名在文獻中一直不統(tǒng)一，目前推薦使用纖維脂肪錯構(gòu)瘤（Fibrolipomatous hamartoma）[10-12]這一術(shù)語，能更準(zhǔn)確地反映該疾病神經(jīng)外膜內(nèi)和束膜纖維脂肪浸潤的錯構(gòu)瘤性質(zhì)[11-12]，本文作者也傾向于采用神經(jīng)纖維脂肪錯構(gòu)瘤（FLH）這一命名。

2 流行病學(xué)

該病于1953年由Mason[2]首次報道，Johnson和Bonfigilio于1969年進一步描述為神經(jīng)脂肪纖維瘤性錯構(gòu)瘤（Lipofibromatous hamartoma）[13]，是一種成熟脂肪細胞增生而具有逐漸增長傾向的良性腫瘤[14]。多發(fā)生于30歲以下的年輕人[14]。這種病變見于嬰幼兒、兒童、青壯年，無癥狀或表現(xiàn)為神經(jīng)卡壓癥狀[4]。通常腫塊在出現(xiàn)癥狀之前已存在數(shù)年[15]，男性發(fā)病率略高[16]；合并巨指癥時，女性發(fā)病率高達兩倍，上肢發(fā)病率是下肢的三倍[17]。

3 病因及發(fā)病機制

病因和發(fā)病機制尚不明確，F(xiàn)LH伴有神經(jīng)走行區(qū)過度生長[18]，多累及混合運動神經(jīng)[19]，可能是神經(jīng)外膜的成纖維細胞和成熟脂肪細胞增生肥大所致[20]。許多學(xué)者認為可能是一種先天性疾病，因為有相當(dāng)一部分病例是在出生或幼年時發(fā)病，由于屈肌支持帶或腕橫韌帶發(fā)育異常導(dǎo)致，尤其是發(fā)生在腕管區(qū)域，或是合并巨指癥，以及伴有骨組織及皮膚軟組織過度生長的病例[14，16]。少數(shù)合并骨軟骨瘤[21]；還有一些學(xué)者認為是環(huán)境因素的原因，創(chuàng)傷以及長期慢性刺激引起[4，10]。有可能是先天因素加上創(chuàng)傷或慢性刺激共同作用的結(jié)果，導(dǎo)致了腫瘤的發(fā)展[22]。

雖然FLH表現(xiàn)為過度增生，有復(fù)發(fā)傾向，但它的行為類似于良性腫瘤[23]，在確診病例中，沒有證據(jù)表明發(fā)生惡變，沒有家族性病例。有報道稱FLH與PIK3CA通路的突變有關(guān)[24-25]。20%～66%的FLH合并有巨指癥，兩者的確切原因和關(guān)系仍不明確[26]。

4 臨床表現(xiàn)

典型的FLH病例主要發(fā)生在30歲以前，多數(shù)在出生或幼年時發(fā)病，以局部逐漸增大的無痛性腫塊為主要癥狀，90%為單側(cè)[8，14]，也有雙側(cè)報道[27]，病程長短不一，受累肢體對稱或不對稱增粗，常有運動障礙。腫瘤好發(fā)于上肢，受累神經(jīng)以正中神經(jīng)及其分支最為多見。在正中神經(jīng)中通常在前臂遠端和手腕掌側(cè)[14]，后期通常會出現(xiàn)疼痛、麻木、感覺異常和神經(jīng)卡壓綜合征[28]。合并骨軟骨瘤壓迫前臂近端正中神經(jīng)也有報道[29]。常伴有巨指癥[30]，不僅受累的神經(jīng)中有大量脂肪組織，周圍軟組織、皮膚和骨組織也有過度增生，以指骨多見，掌骨巨指和足趾巨趾也有報道[14，31]。對于表現(xiàn)為手掌肥大或手指粗大，或是局部包塊伴有神經(jīng)卡壓癥狀者，要考慮FLH的診斷。

5 影像學(xué)檢查

B超：包含有低回聲區(qū)的強回聲光團，低回聲帶為神經(jīng)束，高回聲區(qū)為脂肪組織，彩色多普勒顯示無血流信號[16]。X線片：可以顯示軟組織增厚區(qū)，檢查骨質(zhì)有無肥大、過度增生等畸形[26]。MRI：磁共振檢查是診斷該疾病的重要方法，有助于鑒別及術(shù)前評估，在T1加權(quán)和T2加權(quán)圖像上顯示高信號強度的脂肪，在T1加權(quán)軸向圖像上具有特征性的高信號脂肪與低信號神經(jīng)同軸“電纜”樣（Coaxial cable-like）外觀[32]；冠狀面圖像顯示匍行結(jié)構(gòu)（Serpiginous structures），增厚的神經(jīng)束被脂肪組織包繞分離，均勻分布于神經(jīng)鞘，脂肪在T1加權(quán)顯示高信號，在脂肪抑制的T2加權(quán)顯示低信號[14]，脂肪呈不對稱分布，并且在矢狀圖像上具有“意大利面”狀（Spaghetti）外觀[4-5，7]。肌電圖和神經(jīng)傳導(dǎo)檢查有助于診斷神經(jīng)卡壓性病變[14]。

6 病理檢查

大體觀察：腫瘤呈不規(guī)則“紡錘”狀，黃色或黃褐色，受累神經(jīng)可被拉長或增厚，粗細不等，這是由于成熟脂肪細胞和纖維組織過度增生所致[7，22]。

組織學(xué)形態(tài)：顯示神經(jīng)外膜纖維脂肪組織過度增生并廣泛浸潤于神經(jīng)束之間，包繞并分隔神經(jīng)束；病程較長的病例，神經(jīng)組織可發(fā)生退行性變及萎縮性變。位于神經(jīng)束周圍的纖維組織及束膜細胞呈同心圓狀排列[14]。增生的纖維脂肪組織中局灶性中、小血管及淋巴管增生，部分區(qū)域可呈血管瘤或淋巴管瘤樣改變，少數(shù)病例還可有骨質(zhì)化增生。免疫組織化學(xué)標(biāo)記無特異性，CD34、S100 和波形蛋白（+），上皮膜抗原、結(jié)蛋白和膠質(zhì)纖維酸性蛋白抗體（-）[33-35]。

7 鑒別診斷

臨床上需與FLH作鑒別的病變較多，最終確診需要病理學(xué)檢查。

神經(jīng)內(nèi)神經(jīng)束膜瘤：組織學(xué)表現(xiàn)為束衣細胞圍繞神經(jīng)軸索和鞘細胞大量增生，形成“洋蔥皮”樣結(jié)構(gòu)，與FLH不同，神經(jīng)內(nèi)神經(jīng)束膜瘤缺乏大量增生的纖維脂肪組織浸潤[34]。神經(jīng)內(nèi)脂肪瘤（Intraneural lipoma）：也好發(fā)于正中神經(jīng)，多見于40～50歲女性，是一種發(fā)生于神經(jīng)內(nèi)具有完整包膜、界限清楚的良性脂肪瘤[34-35]。神經(jīng)纖維瘤：起源于神經(jīng)纖維，由交織排列的梭形細胞束組成，細胞邊界不清，波浪狀或彎曲狀，神經(jīng)纖維發(fā)生萎縮，無增生浸潤的脂肪組織[34-36]。創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤：神經(jīng)損傷后神經(jīng)纖維再生修復(fù)異常所致的瘤樣病變，鏡下示增生的小片狀或不規(guī)則的神經(jīng)束，有髓鞘包繞的軸索、神經(jīng)鞘細胞、纖維母細胞、神經(jīng)束膜細胞和許多小神經(jīng)纖維[34,37-38]。

8 治療

盡管FLH是良性腫瘤，由于該疾病的罕見性，缺少隨機對照研究難以確定最佳的治療方案，手術(shù)方式有較多爭議。

保守治療：對于無癥狀者可選擇保守治療[32]。無疼痛、麻木、感覺異常等神經(jīng)癥狀，腫瘤較小不影響患肢功能和美觀，以觀察為主，或進行病理活檢[9]，沒有證據(jù)表明發(fā)生惡變。

腕管松解術(shù)（Carpal tunnel release，CTR）：出現(xiàn)正中神經(jīng)壓迫癥狀者，建議行腕管松解術(shù)[4，39]。包括傳統(tǒng)切開松解、顯微或腕關(guān)節(jié)鏡下松解，酌情行神經(jīng)外膜切開、神經(jīng)內(nèi)松解。切除腫瘤同時進行神經(jīng)減壓[40]，可減輕疼痛、麻木癥狀，降低并發(fā)感覺運動障礙后遺癥的風(fēng)險[14]。

顯微切除術(shù)：如果瘤體較大，血管損傷和纖維化將進一步加重神經(jīng)損害[15，32]，切除病變可能引起神經(jīng)功能丟失[30]。神經(jīng)癥狀持續(xù)進行性加重者，腫瘤切除同時可以在顯微鏡下行神經(jīng)束間瘤體剝離術(shù)[41]，最大程度保留神經(jīng)功能，但是分離過程也有可能引起節(jié)段性神經(jīng)缺血[14，32]。這項技術(shù)的具體適應(yīng)證仍有爭議。

減瘤、縮容術(shù)：尤其是合并巨指癥，或是指體臃腫、畸形，為改善患指外觀同時保留神經(jīng)功能，可選擇減瘤手術(shù)進行軟組織縮容，術(shù)后腫瘤可能繼續(xù)生長，需要再次或多次手術(shù)[42]，必要時行骨骺阻滯、截骨矯正[43]，或受累指神經(jīng)的切除。一些老年患者或畸形嚴(yán)重?zé)o法保肢者可考慮截指（肢）術(shù)[44]。

根治性切除術(shù)：腫瘤根治性切除術(shù)只用于神經(jīng)致殘性損害病例，一些學(xué)者認為這可能導(dǎo)致無法忍受的感覺運動障礙[8，14]。如果腫瘤累及臂叢神經(jīng)，完全切除邊緣是很困難的[14，45]，術(shù)后纖維愈合反應(yīng)引起的神經(jīng)纖維化會明顯干擾神經(jīng)傳導(dǎo)[26]，可能出現(xiàn)神經(jīng)支配區(qū)運動和感覺永久性喪失。運動功能改善需行肌腱成形修復(fù)術(shù)，雖然感覺恢復(fù)可以選擇神經(jīng)移植，但還是沒有令人滿意的解決方案[46]。

綜上所述，由于FLH比較罕見，準(zhǔn)確的流行病學(xué)和病因還不完全明確，但臨床表現(xiàn)為腕部無痛性腫塊，合并巨指，要高度懷疑FLH。磁共振成像和病理檢查有助于明確診斷。雖然是良性腫瘤，但是最佳治療方案要根據(jù)患者癥狀的嚴(yán)重程度個體化制定，因此需要臨床醫(yī)生、影像科和病理科醫(yī)生提高對這種疾病的進一步認識。