1例帕金森疊加綜合征伴吞咽功能障礙反復(fù)肺部感染患者的護理體會

王媛媛

北京醫(yī)院國家老年醫(yī)學(xué)中心中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院老年研究院保健醫(yī)療部呼吸病房，北京 100730

帕金森疊加綜合征（PPS）是一類以行動遲緩、姿態(tài)反射性障礙以及肌強直等帕金森病樣癥狀為主要臨床表現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，主要包括路易小體癡呆、進行性核上性麻痹和多系統(tǒng)萎縮等［1］。患者體態(tài)上的主要表現(xiàn)為“sitting enbioc”現(xiàn)象［3］（頸部向前過伸、頭部向后仰、腹部前凸、上身向后傾倒），還并有認知障礙、視物不清、言語障礙及食管、咽、口腔等部位的肌肉運動障礙［4］，導(dǎo)致PPS患者反復(fù)肺部感染。2021年11月筆者曾收治PPS伴吞咽功能障礙患者1例，此患者在臥床期間頻繁發(fā)生誤吸并引起反復(fù)肺部感染。筆者在常規(guī)護理中增加吞咽功能評估、吞咽功能障礙康復(fù)鍛煉等護理措施，未再發(fā)生因誤吸導(dǎo)致的肺部感染?，F(xiàn)將護理體會報告如下。

1 病例資料

患者女，66歲，2015年診斷為帕金森疊加綜合征，病程持續(xù)發(fā)展，長期臥床。2021年7—11月因“反復(fù)嗆咳，伴咳嗽、咳痰”就診外院，因肺部感染誘發(fā)呼吸衰竭行氣管插管共4次，行有創(chuàng)機械通氣及抗生素對癥治療。2021年11月11日，患者因“發(fā)熱，喘息明顯，咳嗽、咳痰癥狀加重”來我院治療。入院查體：患者意識不清、消瘦，營養(yǎng)風(fēng)險評估為營養(yǎng)高風(fēng)險，BMI 11.64。全身肌肉強直，頸部呈頭頸過伸位，口腔無法閉合，喉無有效吞咽運動［5］。體溫38.2℃，心率94次/分，血壓92/43 mmHg，血氧飽和度90%，呼吸頻率 26次/分，呼吸窘迫，可見三凹征，咳嗽反射弱。血常規(guī)檢查結(jié)果顯示：白細胞計數(shù)、單核細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、中性粒細胞百分比均升高。查床旁胸部X線片顯示：雙肺紋理改變，膈肌抬高。動脈血氣分析結(jié)果顯示：FiO240%，氧合指數(shù)209 mmHg，PaCO248 mmHg，PaO283.5 mmHg，實際堿剩余8.1 mmol/L，標準碳酸氫根31.8 mmol/L。給予氣管插管，行機械通氣，模式：VC-A/C，肺靜態(tài)順應(yīng)性31.8 mL/cmH2O，氣道阻力20.8 cmH2O。機械通氣期間，患者胃液潛血++，加用抑酸劑對癥治療，為改善患者營養(yǎng)狀態(tài)防止誤吸，給予更換鼻飼胃管為空腸管進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持［7］。機械通氣期間聯(lián)合鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗炎、抑酸、利尿、營養(yǎng)支持治療及四肢肌張力松解肌力康復(fù)鍛煉［6］。10天后肺部感染、呼吸衰竭好轉(zhuǎn)予拔除氣管插管并予無創(chuàng)序貫治療。無創(chuàng)通氣治療第4天，患者再次出現(xiàn)誤吸。支氣管鏡檢查示：氣道壁有散在出血點，分泌物較前增多?；颊呒覍倬芙^行氣管切開術(shù)，治療予無創(chuàng)機械通氣逐步過度至經(jīng)鼻高流量氧療，期間繼續(xù)抗炎及強心利尿治療，并增加吞咽功能評估、鍛煉及相關(guān)肌群康復(fù)訓(xùn)練。入院后第19天（11月29日）停無創(chuàng)機械通氣及靜脈抗炎強心利尿治療。入院后第29天（12月9日）轉(zhuǎn)出監(jiān)護室，患者轉(zhuǎn)出監(jiān)護室8周內(nèi)未出現(xiàn)誤吸引起的肺部感染。

2 護理

2.1 常規(guī)護理

2.1.1 嚴密觀察病情變化，準確記錄出入量 ①密切監(jiān)測患者生命體征，每小時監(jiān)測患者呼吸、心率、血壓、血氧飽和度及末梢循環(huán)情況，每天4次監(jiān)測血糖。當患者出現(xiàn)呼吸窘迫時，及時建立人工氣道，使用有創(chuàng)機械通氣控制患者肺部感染。患者呼吸窘迫好轉(zhuǎn)后，調(diào)整呼吸支持力度，改善肺動脈高壓、肺淤血。②準確記錄患者出入量，限制液體入量，達到出入平衡，減輕患者心肺負荷。嚴格控制輸液速度，詳細記錄患者輸液量、藥量、尿及便量等。每4小時統(tǒng)計比較1次出入量，及時通知醫(yī)生以上指標的改變，并按醫(yī)囑調(diào)整輸液量和速度。③定期監(jiān)測患者血氣指標，并報告醫(yī)生血氣分析結(jié)果，根據(jù)醫(yī)囑隨時調(diào)整呼吸機參數(shù)。

2.1.2 保持呼吸道暢通，改善肺通氣 ①呼吸道管理：迅速給予患者氣管插管進行機械通氣，設(shè)置適度的呼吸支持參數(shù)［8］。使用Drager-EIT（胸部電阻抗成像）監(jiān)測全肺通氣、痰液引流、肺復(fù)張及呼吸機支持力度。加強呼吸道溫濕化管理，給予患病每2小時大角度翻身，每日給予振動排痰，上午、下午各1次、充分引流痰液后再給予吸痰操作［9］。②保持口、鼻、咽等呼吸道通暢：給予患者生理鹽水口腔護理，每天3次［10］。③吸痰操作：使用鎮(zhèn)靜藥物時，評估患者意識狀態(tài)，無自主呼吸時，每2小時吸痰1次。對患者吸痰前充分評估其呼吸道內(nèi)吸痰指征，盡量減少對呼吸道進行侵入性、創(chuàng)傷性操作。每次吸痰操作的負壓不超過200 mmHg，時間不超過15 s［10］。當患者的痰液黏稠不易吸出時，對患者行床旁支氣管鏡檢查，充分引流痰液，保護氣道完整性［11］。④氣囊管理：對患者進行吸痰、翻身后，測量其氣囊壓，定時清除氣囊上滯留物［12］。

2.1.3 輸液和營養(yǎng)護理 當患者呼吸衰竭使用機械通氣時需積極給予營養(yǎng)支持，患者出現(xiàn)腹脹伴消化不良時，暫停胃腸營養(yǎng)管飼予胃腸減壓護理，密切關(guān)注胃腸減壓引流的量及性質(zhì)和腹脹是否得到緩解。監(jiān)測胃液潛血情況并予靜脈抑酸、靜脈營養(yǎng)支持治療［13］。感染控制后逐步恢復(fù)胃腸功能，過渡回腸內(nèi)營養(yǎng)。此時為排除無創(chuàng)序貫時腹脹引起反流性誤吸［14］，提前更換胃管改為空腸管管飼?；颊叻尾扛腥竞棉D(zhuǎn)，通過自主呼吸試驗后，將有創(chuàng)機械通氣改為無創(chuàng)序貫治療。在無創(chuàng)機械通氣第4天患者出現(xiàn)誤吸，明確患者吞咽障礙及功能鍛煉的不足。

2.2 床旁吞咽障礙評估及吞咽功能鍛煉［7，15］①自患者使用無創(chuàng)機械通氣第4天發(fā)生誤吸后開始每日進行床旁吞咽功能評估。采用冰水試驗法，即患者口中含3 mL冰水，評估其口腔的運動，觀察能否無嗆咳吞咽，在吞咽過程中觀察是否存在觸發(fā)延遲吞咽動作，喉部是否存在大于1 cm的上提動作，吞咽后是否有咳嗽，并使用電子喉鏡檢查咽部是否存留分泌物，估計量并記錄［16］。每日上午進行床旁吞咽評估1次，初始評估患者吞咽功能為Ⅴ級［17］。②日間每4小時一次使用冰刺激患者咽側(cè)壁、K點，刺激會厭板抬放，訓(xùn)練喉頭的上下完整運動并使用手法松解頸前肌群，按摩松解下頜肌群等，松解頸前參與吞咽肌群，降低肌張力，幫助舌體恢復(fù)活動度［18］。③每日兩次予酸味刺激舌體味覺感受器，促進唾液分泌及吞咽反射，保持口腔濕潤。④每兩小時評估患者吸痰指征，同時觀察其口腔分泌物蓄積情況并及時清除，直至吞咽功能改善。⑤每日兩次肢體肌群康復(fù)鍛煉，予患者坐位30 min并配合高頻振動排痰提高氣道廓清能力，改善因吞咽障礙引起誤吸后氣道自我保護能力。

2.3 護理評價 通過積極精準的對癥治療以及精心的護理、康復(fù)鍛煉，該患者在入院28天后轉(zhuǎn)出呼吸監(jiān)護室。此時肢體功能障礙已明顯緩解，肢體活動已明顯改善。患者自發(fā)生誤吸后每日使用床旁吞咽功能評估量表進行評估，之后進行吞咽功能鍛煉，第14天后再次進行吞咽功能評估，吞咽功能從Ⅴ級改善至Ⅱ~Ⅲ級，雖然患者體位仍是頭頸過伸位、聲門不能完全閉合，但吞咽功能逐漸恢復(fù)，患者的下頜關(guān)節(jié)活動改善，口腔可以閉合，能完成吞咽口水的動作。吸痰從每日16~18次減少至6~8次?；颊咴诒敬沃委熯^程中因呼吸衰竭接受有創(chuàng)機械通氣共計10天，此時期護理以控制感染、預(yù)防多臟器衰竭為主，同時關(guān)注消化系統(tǒng)、營養(yǎng)及早期康復(fù)，促使患者盡快脫離高級別呼吸支持，減少感染風(fēng)險。在無創(chuàng)序貫治療期間的5天中及時發(fā)現(xiàn)誤吸風(fēng)險來源，及時糾正呼吸支持方案改用經(jīng)鼻高流量氧療，并在這13天的臨床護理中側(cè)重改善吞咽障礙、肌肉、關(guān)節(jié)的活動度等問題，有效解決再次誤吸的潛在風(fēng)險。隨訪患者轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護室8周內(nèi)未再發(fā)生因誤吸導(dǎo)致的肺部感染。同時，在治療期間監(jiān)測患者肺容積較前增加，肺通氣及換氣能力改善，呼吸做功降低，心肺功能均有好轉(zhuǎn)?；颊咔榫w良好，主動配合各項訓(xùn)練和功能檢查。

3 討論

PPS是既具有帕金森病類似臨床表現(xiàn)，也伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)病變的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。吞咽困難是帕金森病患者常見的癥狀之一，也是導(dǎo)致患者發(fā)生吸入性肺炎的主要原因，而吸入性肺炎正是導(dǎo)致晚期帕金森病患者死亡的重要原因。臨床上吞咽造影檢查顯示95%的患者存在吞咽功能障礙［19］。據(jù)報道，約有90%的帕金森病患者會出現(xiàn)吞咽困難的癥狀，且25%～50%的患者會出現(xiàn)誤吸而導(dǎo)致吸入性肺炎的發(fā)生［20］。本病例吞咽障礙，無法有效清除（吞咽）口腔分泌物，發(fā)生誤吸，最終造成反復(fù)肺部感染。本研究實施有針對的、個性化的護理干預(yù)，從而使患者受益。

首先，此次護理通過準確記錄出入量，限制液體入量，維持患者的滲透壓在穩(wěn)定水平，改善了患者體液過多的情況，并且提高了患者的日常生活能力。同時，定期監(jiān)測患者血氣指標，及時調(diào)整呼吸機參數(shù)，對患者進行機械通氣并結(jié)合負壓吸痰，可以有效清除呼吸道內(nèi)分泌物，提高肺部氧合，改善肺通氣和換氣功能，還可以改善長期因痰液聚集而導(dǎo)致的肺部感染加重。同時，正確的吸痰護理方法既可以保證吸痰效果，又可減少發(fā)生不良反應(yīng)。注意在吸痰過程中動作要輕柔，時間不要超過15 s。對于接受機械通氣的患者，給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療更符合生理功能，而且容易代謝，能夠維護腸黏膜的完整結(jié)構(gòu)和功能，促進分泌胃腸道激素，保持腸道菌群正常生長，維持體內(nèi)正常代謝，合理的腸內(nèi)營養(yǎng)劑支持療法可以改善患者的營養(yǎng)狀況和免疫功能。同時，抑制呼吸衰竭患者的代謝水平，可以減少機械通氣時間，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。值得注意的是，為了避免再喂養(yǎng)綜合征，給予患者腸內(nèi)營養(yǎng)劑一般從小劑量開始，根據(jù)患者的消化情況逐漸增加劑量。

吞咽障礙床旁評估主要包括一般情況篩查、飲水試驗和吞糊試驗。目的是初步了解患者是否存在吞咽障礙及其程度。首先進行一般情況篩查，主要包括意識、呼吸、自主咳嗽、發(fā)音和吞咽唾液的能力等。通過一般情況篩查后，再進行飲水試驗，未通過飲水試驗的患者則進行吞糊測試，通過測試的患者給予針對性的吞咽功能訓(xùn)練指導(dǎo)。洼田飲水試驗是最經(jīng)典的吞咽功能篩查方法，對判斷患者有無吞咽功能障礙具有較高的敏感度，但對Ⅱ級吞咽障礙的評定難以界定［21］。吞糊試驗操作簡便，但無法篩查出隱性誤吸，在進食指導(dǎo)上仍存在一定的風(fēng)險。本案例主要使用冰水試驗（改良版洼田飲水試驗），此方式不僅可提高老年吞咽障礙篩查的敏感度及準確度，還能降低老年患者誤吸發(fā)生率，改善患者臨床結(jié)局。恰當?shù)耐萄士祻?fù)訓(xùn)練不僅能改善帕金森病患者的吞咽功能，更能提高患者的生活質(zhì)量。目前，吞咽功能障礙尚無最佳的治療方案，刺激咽側(cè)壁和K點能增強口腔感覺刺激，提高神經(jīng)末梢敏感性，減輕口腔高敏和低敏狀態(tài)，誘發(fā)患者張口反應(yīng)和吞咽反射，還能增強吞咽肌群的功能，最終可顯著改善患者的吞咽功能。以上刺激操作簡單、無創(chuàng)且安全，患者易于接受。吞咽功能障礙可導(dǎo)致患者誤吸，造成吸入性肺炎、營養(yǎng)不良等結(jié)局，早期進行干預(yù)可改變患者臨床結(jié)局，及早評估、干預(yù)可以改變常規(guī)醫(yī)療、護理走向，降低醫(yī)療及護理成本，提高患者生存質(zhì)量。在進行護理干預(yù)過程中可以進行動態(tài)評估，及時調(diào)整方案，提高臨床治療效果。值得注意的是，帕金森病患者容易產(chǎn)生疲勞，難以持久性活動，時間長易出現(xiàn)全身無力、運動力量逐漸降低的現(xiàn)象，在吞咽功能訓(xùn)練時應(yīng)盡量避免長時間訓(xùn)練，每次訓(xùn)練時間不宜過長，不同訓(xùn)練之間應(yīng)保證足夠的休息放松時間，避免過度訓(xùn)練引起功能下降，不利于康復(fù)治療。同時，帕金森病患者由于肌張力增高，顏面部及口唇活動困難，典型表現(xiàn)為“面具臉”，在每次訓(xùn)練之前，首先要用按摩、牽拉的手法放松患者面部、唇舌的肌肉，然后進行訓(xùn)練，否則既達不到康復(fù)訓(xùn)練效果，也容易造成肌肉拉傷。

綜上，本研究患者為老年人，存在吞咽功能障礙導(dǎo)致誤吸及反復(fù)肺部感染的情況，及時進行吞咽評估、吞咽功能鍛煉等護理措施，可明顯降低患者誤吸、肺部感染的發(fā)生率。

利益沖突作者聲明不存在利益沖突