前交叉韌帶重建術(shù)后患者居家康復(fù)影響因素及干預(yù)策略研究進(jìn)展

吳丹，張桂娟，趙小慧

暨南大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣東廣州 510632

前交叉韌帶（ACL）斷裂是最常見的運(yùn)動(dòng)損傷之一，表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹、活動(dòng)受限等，可繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥［1］。近年來，全球發(fā)生ACL損傷斷裂的人數(shù)及醫(yī)療支出明顯增多［2-5］。前交叉韌帶重建術(shù)（ACLR）是臨床一線推薦的ACL斷裂治療方案，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)［6-7］。但術(shù)后康復(fù)周期長(zhǎng)，患者易受各種主客觀因素影響，生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)水平低下，加重家庭社會(huì)的經(jīng)濟(jì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)［8］。居家康復(fù)是ACLR后主要的康復(fù)方式，可幫助患者恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，緩解運(yùn)動(dòng)恐懼，降低二次損傷發(fā)生率，但目前缺乏有效的管理監(jiān)督。現(xiàn)就其現(xiàn)狀、影響因素、干預(yù)策略方面進(jìn)行綜述，以期為日后改善患者術(shù)后居家康復(fù)效果提供參考。

1 ACLR后居家康復(fù)現(xiàn)狀

與門診康復(fù)、機(jī)構(gòu)康復(fù)等康復(fù)方式相比，居家康復(fù)具有方便有效、成本低、舒適度高等優(yōu)點(diǎn)，更利于患者回歸家庭與社會(huì)。隨著日間手術(shù)發(fā)展與住院周轉(zhuǎn)加快，患者康復(fù)意愿強(qiáng)烈，家庭被賦予更多的照護(hù)責(zé)任，但居家康復(fù)尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和指引，因此遠(yuǎn)不能滿足患者居家自我管理的需求［9-10］。RANDSBORG等［11］對(duì)2 042例行ACLR后7~9年患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，由于對(duì)術(shù)后康復(fù)關(guān)注不足，31%的患者無法重返運(yùn)動(dòng)或未能完全恢復(fù)至損傷前的運(yùn)動(dòng)水平，術(shù)后9年內(nèi)同側(cè)ACL的手術(shù)翻修率達(dá)7.2%。居家康復(fù)不規(guī)范、不到位、不達(dá)標(biāo)是導(dǎo)致患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的重要原因之一［12-14］。此外，隨著人口老齡化及健康意識(shí)的增強(qiáng)，參加體育運(yùn)動(dòng)的老年人增多，ACL斷裂發(fā)病率隨之增加，與既往倡導(dǎo)的保守治療相比，老年患者進(jìn)行ACLR不僅具有良好的治療效果，而且能更好地滿足患者的運(yùn)動(dòng)需求［15-16］。但目前僅不足一半的老年患者接受ACLR治療。與年輕群體相比，老年患者術(shù)后康復(fù)周期更長(zhǎng)，且同樣容易出現(xiàn)半月板損傷、骨關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，但其術(shù)后居家康復(fù)關(guān)注度較年輕群體更低［17-18］。因此，將ACLR后居家康復(fù)規(guī)范化、專業(yè)化、個(gè)性化，提供信息指導(dǎo)與行為干預(yù)，幫助患者提高生活質(zhì)量與恢復(fù)運(yùn)動(dòng)水平，具有重要的臨床意義與研究?jī)r(jià)值。

2 影響ACLR后居家康復(fù)的可變因素

2.1 個(gè)體健康行為 ACLR后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、疲乏等不適可影響居家康復(fù)計(jì)劃的實(shí)施，降低居家康復(fù)質(zhì)量。其中，疼痛對(duì)患者居家康復(fù)影響最為顯著，可明顯抑制股四頭肌的激活，延緩早期康復(fù)進(jìn)程［19］。此外，老年患者由于獲取信息途徑較少，更易因此而改變居家康復(fù)計(jì)劃，減少或降低康復(fù)鍛煉的頻率與強(qiáng)度，從而導(dǎo)致肌肉力量不足、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，膝關(guān)節(jié)功能無法滿足日常活動(dòng)需求，進(jìn)一步加劇不適，由此形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致無法實(shí)現(xiàn)居家康復(fù)目標(biāo)。同時(shí)，肥胖、吸煙、睡眠紊亂和藥物濫用等不良健康行為均是影響居家康復(fù)效果的危險(xiǎn)因素，可延緩康復(fù)進(jìn)程或繼發(fā)ACL二次損傷［20-21］。

2.2 情緒狀態(tài)與個(gè)性特質(zhì) 情緒狀態(tài)是影響ACLR后患者恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能、順利重返運(yùn)動(dòng)最重要的因素之一［22-23］。患者術(shù)后容易出現(xiàn)焦慮、抑郁、恐懼等心理情緒，尤其在術(shù)后6周內(nèi)，可直接影響最終的康復(fù)質(zhì)量［24-25］。TOALE等［8］對(duì)行ACLR后2年無法重返運(yùn)動(dòng)的患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，情緒狀態(tài)是主要的原因，其中害怕再次受傷占27.5%，對(duì)重返運(yùn)動(dòng)的表現(xiàn)缺乏信心占19.4%。ACLR后居家康復(fù)還可能與患者的人格特質(zhì)有關(guān)［26］。神經(jīng)質(zhì)型的患者易受到外界環(huán)境影響，術(shù)后康復(fù)更易出現(xiàn)焦慮抑郁等情緒，而盡責(zé)型、親和型的患者因其勤奮堅(jiān)持、包容開放等特質(zhì)則能更好地完成居家康復(fù)計(jì)劃，實(shí)現(xiàn)術(shù)后康復(fù)目標(biāo)。另外，對(duì)于ACLR后二次損傷的患者，其康復(fù)期望更高，情緒變化更復(fù)雜，雖然首次損傷事件經(jīng)驗(yàn)使其心理準(zhǔn)備較前充足，但仍需予以更多的關(guān)注［27-28］。ACLR后心理康復(fù)研究處于初步階段，因此具體干預(yù)策略仍需進(jìn)一步探索。

2.3 康復(fù)依從性 居家康復(fù)依從性是提高術(shù)后康復(fù)質(zhì)量的關(guān)鍵因素。DELLA等［29］將依從性劃分為完全順應(yīng)、中度順應(yīng)、勉強(qiáng)順應(yīng)和不依從4個(gè)等級(jí)，對(duì)ACLR后患者進(jìn)行為期（29±12）個(gè)月的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，上述每個(gè)等級(jí)患者運(yùn)動(dòng)恢復(fù)率分別為86%、67%、50%、45%。同時(shí)，多變量分析顯示，康復(fù)依從性是恢復(fù)運(yùn)動(dòng)唯一獨(dú)立的可預(yù)測(cè)因子，高依從性患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)恢復(fù)率可顯著提高68%。LEE等［30］構(gòu)建綜合理論模型更全面地解釋ACLR后患者康復(fù)依從性的變化過程：由于居家康復(fù)內(nèi)容重復(fù)枯燥，患者容易出現(xiàn)“無聊”和“沉悶”等主觀感受，康復(fù)周期較長(zhǎng)，短期效果不明顯，患者極易產(chǎn)生挫敗感，從而降低對(duì)居家康復(fù)方案的認(rèn)可度。ACL二次損傷、老年患者等群體容易存在對(duì)居家康復(fù)方案認(rèn)知不足的現(xiàn)象，缺乏自主動(dòng)機(jī)是其依從性低最主要的原因［31］。自主動(dòng)機(jī)可促進(jìn)患者的態(tài)度、信念以及執(zhí)行力正向發(fā)展，是實(shí)現(xiàn)高效居家康復(fù)的前提與基礎(chǔ)。

2.4 家庭社會(huì)核心功能 家庭是居家康復(fù)最重要的支持力量之一，充分發(fā)揮家庭成員在居家康復(fù)中的作用，可顯著提高患者居家康復(fù)的信心［32-33］。SAYILAN等［34］研究表明，婚姻是老年患者關(guān)節(jié)功能康復(fù)的影響因素之一，隨著年齡的增長(zhǎng)和身體機(jī)能的下降，老年患者需要得到更多的身心照護(hù)，而婚姻一般能為患者提供穩(wěn)定的生活狀態(tài)和情感支持，有利于促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。社會(huì)決定因素對(duì)居家康復(fù)也有著重要的意義。社會(huì)決定因素是指影響疾病發(fā)展、獲得醫(yī)療保健和患者健康狀況的非直接致病的社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素，是導(dǎo)致疾病的“原因的原因”，包括患者的居住地、受教育程度、家庭經(jīng)濟(jì)水平、社會(huì)地位等因素［35］。社會(huì)決定因素是導(dǎo)致ACLR后患者結(jié)局差異的重要因素，如缺乏商業(yè)保險(xiǎn)等群體的居家康復(fù)服務(wù)可及性較差，不同宗教信仰、社會(huì)文化的人群對(duì)居家康復(fù)計(jì)劃接受程度和理解能力也存在差異，均可影響患者最終的康復(fù)意愿和動(dòng)機(jī)［36］。

2.5 康復(fù)團(tuán)隊(duì)勝任力 重返運(yùn)動(dòng)是ACLR后患者居家康復(fù)的理想目標(biāo)，也是自我適應(yīng)的復(fù)雜過程。高質(zhì)量居家康復(fù)可使患者更安全地重返運(yùn)動(dòng)，提高術(shù)后滿意度。居家康復(fù)質(zhì)量一定程度上取決于康復(fù)團(tuán)隊(duì)的核心勝任力，包括ACLR后居家康復(fù)的相關(guān)理論技能、臨床決策、組織管理、溝通協(xié)調(diào)、法律倫理、專業(yè)發(fā)展和教育咨詢等能力［37］。組建高水平多學(xué)科團(tuán)隊(duì)是協(xié)助患者解決居家康復(fù)中傷口護(hù)理、康復(fù)鍛煉、飲食用藥、居家生活、心理康復(fù)等問題的重要保障［38］。老年患者多合并慢性病，多學(xué)科聯(lián)合康復(fù)指導(dǎo)與管理能顯著促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。但目前骨科領(lǐng)域的多學(xué)科康復(fù)團(tuán)隊(duì)干預(yù)多應(yīng)用于髖部骨折、脊柱損傷等方面，對(duì)ACLR后康復(fù)應(yīng)用研究較少。

3 ACLR后居家康復(fù)干預(yù)策略

3.1 組建多學(xué)科康復(fù)團(tuán)隊(duì) 國外的居家護(hù)理主要由家庭護(hù)士負(fù)責(zé)，家庭護(hù)士需要獨(dú)立自主地評(píng)估居家患者需求，執(zhí)行高級(jí)護(hù)理活動(dòng)，為各個(gè)家庭提供個(gè)性化的護(hù)理方案，需要具備更高的專業(yè)素質(zhì)能力［39］。多學(xué)科康復(fù)團(tuán)隊(duì)一般包括主管醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、心理咨詢師、疼痛科醫(yī)生、藥劑師、康復(fù)師、骨科護(hù)士、康復(fù)科護(hù)士、麻醉科護(hù)士等成員，多學(xué)科聯(lián)合協(xié)作使評(píng)估實(shí)施更專業(yè)規(guī)范化，更好地促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，同時(shí)有效緩解患者康復(fù)過程可能出現(xiàn)的不良心理情緒［38］。其干預(yù)形式多以口頭宣教、分發(fā)健康教育小冊(cè)子等傳統(tǒng)康復(fù)干預(yù)方式為主，隨著醫(yī)療科技迅速發(fā)展和“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”政策的實(shí)施，羅丹［40］組建以專科護(hù)士為主導(dǎo)，由康復(fù)師、骨科醫(yī)生、平臺(tái)客服與技術(shù)人員為主要成員的多學(xué)科骨科康復(fù)團(tuán)隊(duì)，將居家骨科護(hù)理平臺(tái)應(yīng)用于術(shù)后患者的居家康復(fù)中，基本滿足了患者咨詢、預(yù)約、復(fù)查等服務(wù)需求，促進(jìn)了術(shù)后居家康復(fù)。但目前我國的多學(xué)科康復(fù)團(tuán)隊(duì)服務(wù)僅停留在滿足患者的基礎(chǔ)需求上，在居家康復(fù)中的作用尚不夠深入，更無法充分滿足老年患者的康復(fù)需求。因此，在組建居家康復(fù)團(tuán)隊(duì)時(shí)，可考慮將國外家庭護(hù)士模式與我國醫(yī)療政策相結(jié)合，培養(yǎng)居家康復(fù)專科護(hù)士，主導(dǎo)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行居家康復(fù)護(hù)理，增強(qiáng)多學(xué)科合作力量，進(jìn)一步優(yōu)化居家康復(fù)效果。

3.2 運(yùn)動(dòng)意象訓(xùn)練 運(yùn)動(dòng)意象是指通過心理想象與情景模擬以幫助患者完成康復(fù)鍛煉的一種訓(xùn)練方法［41］。老年患者由于衰老退化，存在不同程度的肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松，在居家康復(fù)前期難以完成所有的康復(fù)鍛煉動(dòng)作，運(yùn)動(dòng)意象可作為替代或額外的訓(xùn)練方式，刺激患者股四頭肌恢復(fù)，以順利過渡到常規(guī)居家康復(fù)鍛煉。目前運(yùn)動(dòng)意象具體訓(xùn)練方式尚未統(tǒng)一，一般持續(xù)訓(xùn)練4周，每周3次，單次訓(xùn)練持續(xù)時(shí)間為15 min，訓(xùn)練量為2~3組，每組重復(fù)25次，訓(xùn)練內(nèi)容可結(jié)合患者實(shí)際情況綜合設(shè)置，如可想象在健身房使用健身器械，通過收縮肌肉和自我感知盡最大的努力來進(jìn)行膝關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉［42］。運(yùn)動(dòng)意象訓(xùn)練適用范圍廣，應(yīng)用成本低，可有效促進(jìn)老年患者完成康復(fù)訓(xùn)練，實(shí)現(xiàn)康復(fù)目標(biāo)，但需要專業(yè)人員予以前期訓(xùn)練指導(dǎo)，具體應(yīng)用流程與方式仍需進(jìn)一步探討。

3.3 認(rèn)知行為干預(yù) 認(rèn)知行為干預(yù)分為認(rèn)知干預(yù)和行為干預(yù)兩部分，是一種通過關(guān)注患者當(dāng)前主觀感受與行為表現(xiàn)，改變其認(rèn)知思維，并建立健康行為的心理干預(yù)方式［43］。CORONADO等［44］將基于認(rèn)知行為干預(yù)計(jì)劃應(yīng)用于居家康復(fù)，包括控制呼吸運(yùn)動(dòng)、計(jì)劃下地活動(dòng)、設(shè)定運(yùn)動(dòng)目標(biāo)、關(guān)注患者心理狀態(tài)、管理負(fù)性心理和引導(dǎo)康復(fù)依從性。在認(rèn)知干預(yù)方面，通過記錄患者日常言語或訪談表述，評(píng)估其當(dāng)前的想法情緒，通過主題回憶、情景想象、填寫日志等方式正向引導(dǎo)，及時(shí)糾正患者可能存在的消極認(rèn)知。在行為干預(yù)方面，研究者根據(jù)患者的期望目標(biāo)，共同制定個(gè)性化康復(fù)方案，通過隨訪管理對(duì)康復(fù)效果進(jìn)行總結(jié)反饋。認(rèn)知行為的居家康復(fù)計(jì)劃主要通過主觀感受與言行表現(xiàn)來評(píng)估患者當(dāng)前的康復(fù)狀態(tài)，從而引導(dǎo)患者更好地應(yīng)對(duì)術(shù)后各種應(yīng)激源，促進(jìn)患者身心康復(fù)。我國認(rèn)知行為干預(yù)主要應(yīng)用于精神疾病、慢性病、疼痛等患者的護(hù)理中，ACLR后居家康復(fù)認(rèn)知行為干預(yù)的相關(guān)研究仍待進(jìn)一步開展。

3.4 遠(yuǎn)程居家康復(fù) 智能可穿戴設(shè)備在健康管理領(lǐng)域已相對(duì)成熟，且使用人數(shù)明顯增多，是遠(yuǎn)程居家康復(fù)的主要研究熱點(diǎn)與應(yīng)用趨勢(shì)。目前尚未有統(tǒng)一定義，一般指可穿戴在身上的并擁有采集、處理、交互等能力的便攜式電子設(shè)備，如手環(huán)、鞋墊、腰帶等［45］。研究調(diào)查顯示，24.7%的被調(diào)查者正在使用智能可穿戴設(shè)備進(jìn)行健康監(jiān)測(cè)管理，且使用人數(shù)在逐年增加［46］。智能可穿戴設(shè)備已逐步應(yīng)用于ACLR后的居家康復(fù)，其可行性也得到了相關(guān)研究驗(yàn)證［47］。KIM等［48］應(yīng)用智能可穿戴運(yùn)動(dòng)設(shè)備于ACLR后居家康復(fù)中，患者通過設(shè)備進(jìn)行康復(fù)鍛煉、接受電刺激治療和測(cè)量記錄康復(fù)數(shù)據(jù)，以此促進(jìn)肌肉力量恢復(fù)。董坤等［49］予出院患者佩戴智能可穿戴設(shè)備進(jìn)行居家康復(fù)指導(dǎo)與管理，提前設(shè)定個(gè)性化鍛煉方案，實(shí)時(shí)測(cè)量記錄患者功能鍛煉的次數(shù)及時(shí)長(zhǎng)。智能可穿戴設(shè)備可有效監(jiān)測(cè)患者每日活動(dòng)量、睡眠情況、生命體征、藥物依從性、社交活動(dòng)等數(shù)據(jù)，也可用于老年患者居家康復(fù)決策與監(jiān)測(cè)，實(shí)現(xiàn)居家康復(fù)的遠(yuǎn)程精細(xì)化管理［50］。

除上述智能可穿戴設(shè)備外，BAUWENS等［51］在ACLR后居家康復(fù)中運(yùn)用智能應(yīng)用軟件，根據(jù)患者具體康復(fù)進(jìn)度、疼痛程度等推送不同的教程視頻，為患者提供個(gè)性化建議并設(shè)置每日目標(biāo)；LEVINGER等［52］通過互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)進(jìn)行交互式居家康復(fù)管理，對(duì)部分居家康復(fù)反饋不達(dá)標(biāo)或存在困難的患者，通過短信、郵件進(jìn)行一對(duì)一的隨訪管理，從而完成整體居家康復(fù)管理。

4 小結(jié)

ACL損傷是主要的運(yùn)動(dòng)損傷類型之一，手術(shù)治療與術(shù)后康復(fù)具有同樣重要的意義。居家康復(fù)是術(shù)后主要的康復(fù)方案，決定了患者能否順利重返運(yùn)動(dòng)，具有良好的經(jīng)濟(jì)社會(huì)效益。但目前術(shù)后居家康復(fù)關(guān)注度不足，尤其是老年患者，對(duì)生活質(zhì)量的要求和運(yùn)動(dòng)水平的期望不斷提高，但受到生理、心理、家庭社會(huì)角色等多種因素影響，缺乏專業(yè)有效的指導(dǎo)與管理，容易在漫長(zhǎng)的居家康復(fù)周期中出現(xiàn)一系列問題，導(dǎo)致自主動(dòng)機(jī)水平和康復(fù)依從性下降。隨著運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，居家康復(fù)服務(wù)將在各方面、多層次進(jìn)一步擴(kuò)大范圍和提升質(zhì)量，因此亟需建立健全居家康復(fù)服務(wù)體系，提高全社會(huì)對(duì)居家康復(fù)的認(rèn)同感與重視度，重視老年患者的康復(fù)需求與康復(fù)水平，進(jìn)一步加強(qiáng)專科人才培養(yǎng)與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)建設(shè)，利用遠(yuǎn)程康復(fù)平臺(tái)加強(qiáng)居家康復(fù)管理，提升居家康復(fù)體驗(yàn)感，最終使患者回歸正常生活與順利重返運(yùn)動(dòng)。

利益聲明所有作者聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明吳丹：查閱文獻(xiàn)，撰寫文稿；張桂娟：指導(dǎo)寫作，修正完善文稿；趙小慧：查閱整理文獻(xiàn)