“L”形切口治療中青年閉合性跟骨骨折術后康復期患足慢性腫脹的相關因素分析

劉毓 黎惠金 宋麒麟 葉聰 朱群芳

河源市中醫院骨傷一區，河源 517000

跟骨骨折屬于下肢創傷骨科常見骨折類型，占跗骨骨折60%左右，多見于中青年群體，而切開復位內固定手術是治療移位性閉合性跟骨骨折的公認方法，通過術后隨訪觀察發現，多數跟骨骨折術后患者在康復期均存在患足慢性腫脹現象，以下垂或行走后腫脹加重為主要特點，或伴隨局部慢性疼痛、麻木，皮膚甚至青紫，這種慢性腫脹常超過3個月，甚至半年到一年的時間，因術后康復期患者主要居家度過，極易被忽視［1-2］。考慮到跟骨骨折多因為大的暴力外傷，足部血供等軟組織損傷較重，加之手術切口再損傷，術后軟組織恢復需要一個相對長的時間，因而多數骨科醫師認為患足慢性腫脹屬于術后康復期正常現象［3-4］。但筆者認為術后慢性腫脹多因血運障礙與淋巴回流受阻，導致局部氣血受損、氣結不散、經脈阻塞，且長期慢性腫脹，會影響微循環的重建，加重術后肌腱粘連與關節僵硬的發生率，加之患足長期腫脹會導致患者對早期功能康復出現鍛煉畏懼及明顯焦慮情緒，因而術后康復期患足腫脹極可能影響患者預后。通過分析發現跟骨骨折切開復位采用的傳統與擴大的大“L”入路術后容易出現足部慢性腫脹，因此本研究進一步分析“L”形切口治療中青年閉合性跟骨骨折術后康復期患足腫脹的相關因素，以此為臨床改善跟骨骨折預后提供參考，現報道如下。

資料與方法

1、臨床資料

選取所有符合入選標準的2017年9月至2020年12月時間段就診于河源市中醫院下肢創傷骨科并行傳統“L”型入路手術治療的閉合性跟骨骨折患者60例，均為單側發病，其中術后6周患足仍腫脹者45例作為腫脹組，術后6周患足消腫者15例為無腫脹組，以此兩組患者數據為基礎進行分析探討。

納入標準：（1）年齡20～60歲；（2）入院前后經X線和CT診斷為新鮮性移位性跟骨骨折；（3）均符合手術與麻醉指征；（4）手術均采用傳統“L”型入路；（5）患者均自愿參與本研究，且能獨立完成調查問卷。排除標準：（1）精神障礙或意識障礙較嚴重；（2）術前合并非外傷引起的水腫（由臟器引起的下肢水腫、深靜脈血栓以及嚴重靜脈曲張等）；（3）多部位骨折等難以行正常功能鍛煉患者；（4）嚴重的跟骨開放性性骨折（GustiloⅡ型、GustiloⅢ型）；（5）術后6周傷口仍不能愈合者；（6）血糖長期控制不佳的糖尿病患者；（7）臨床資料不完整者。

2、方法

患者基礎信息問卷調查：①使用本科室患者基礎資料問卷，收集患者基礎資料，包含性別、年齡、吸煙史、體質量指數（BMI）等。問卷調查前需向患者言明問卷的目的及意義，患者填寫好后回收，此次研究共發放60份，回收60份，篩除無效問卷0份，實際回收60份，回收有效率100.00%。②受傷暴力：墜落高度（按米計算，分為＜1 m、1～2 m、＞2 m 3種程度）。③骨折分型（采用Sanders CT分型）。Ⅰ型：所有無移位的關節內骨折；Ⅱ型：后關節面兩部分骨折，根據骨折線的位置分為A、B、C 3個亞型；Ⅲ型：后關節面三部分骨折，按照2個骨折線的位置分為AB、AC、BC 3個亞型；Ⅳ型：后關節面四部分骨折，為嚴重的粉碎性關節內骨折，常不止4個骨塊［5-6］。④術前等待時間：手術時間（時長）、手術使用止血帶時間（時長）。⑤術后X線及CT評估骨折復位情況分級，即骨折復位質量：評估術后跟骨長度、高度、寬度、Bohler角、Gissane角、軸位角恢復情況，分為優、良、差、可4個級別。⑥術后傷口愈合情況：正常愈合、遲緩愈合。⑦術后6周、治療后2個月、4個月時患足腫脹情況，患者腫脹情況分級為自擬。Ⅰ級腫脹：足部腫脹，皮膚紅潤或暗紅，皮紋明顯，指壓后彈性好，足下垂后無明顯或輕度顏色青紫；Ⅱ級腫脹：足踝明顯腫脹，顏色暗紅或淤紫，皮膚繃緊，皮膚皺紋淺或不明顯，壓痕較明顯，患足下垂20 min則淤紫加重；Ⅲ級腫脹：患者腫脹明顯，皮膚淤紫明顯，皮膚明顯繃緊，無皮紋，壓痕深，或伴壓痛，足下垂后自覺脹、麻感［7］。⑧足功能評分：記錄術后6周、治療后2個月、4個月時患足功能評分。采用美國足踝外科協會（AOFAS）踝-后足評分標準評估患肢功能。該評分從疼痛、功能和自主活動支撐情況、最大步行距離、地面步行情況、反常步態、前后活動、后足活動、踝-后足穩定性、足部對線9個方面評估患肢功能，滿分為100分，其中90～100分為優，75～89分為良，50～74分為可，50分以下為差［8-9］。整理記錄上述資料后使用統計學方法進行單因素分析，并根據單因素分析結果納入多因素logistic逐步回歸分析，以篩選出影響跟骨骨折術后慢性腫脹的主要相關因素。

3、統計學方法

各可能相關因素先行χ2檢驗，以確定單因素對結果的影響而不考慮各因素之間的相互影響；根據單因素分析結果篩選出影響因素，再將這些可能的影響因素進行等級化數據處理，納入多因素logistic逐步回歸分析，以篩選出影響跟骨骨折術后慢性腫脹的主要因素，P＜0.05時提示差異有統計學意義，檢驗標準α=0.05。

結 果

1、“L”型入路閉合性跟骨骨折患者術后康復期患足腫脹相關因素的單因素分析

通過分析發現“L”型入路閉合性跟骨骨折患者術后康復期患足腫脹相關因素有BMI、骨折分型、手術時間、術中使用止血帶時間、骨折復位質量、傷口愈合情況、足功能評分、傷口并發癥發生情況（均P＜0.05），見表1。

表1 “L”型入路閉合性跟骨骨折患者術后康復期患足腫脹相關因素的單因素分析

2、“L”型入路閉合性跟骨骨折患者術后康復期患足腫脹相關因素的多因素分析

各可能相關因素的賦值見表2。logistic回歸方程分析：自變量為術后康復期患足腫脹可能的相關因素，因變量為術后康復期患足腫脹。結果顯示：影響“L”型入路閉合性跟骨骨折患者術后康復期患足腫脹的相關因素為術中止血帶使用時間＞80 min、Ⅳ型骨折、骨折復位質量差、伴傷口并發癥（均OR＞1，P＜0.05），見表3。

表2 各可能相關因素的賦值

表3 60例“L”型入路閉合性跟骨骨折患者術后康復期患足腫脹相關因素的多因素分析

討 論

跟骨骨折常由嚴重的暴力損傷導致，加之該骨折部位具有復雜的幾何形態與力學特點，大部分骨折均累及距下關節面，骨折后即使通過手術治療恢復較好的幾何形態與關節面，仍較易出現創傷性關節炎等并發癥，導致療效欠佳，因而該骨折類型臨床中具有較高的致殘率［10］。依據既往骨科診治經驗來看，大部分跟骨骨折患者屬于高處作業的中青年男性，骨折后康復會導致長時間喪失勞動力，嚴重打擊患者的身心，同時還會為患者家庭造成嚴重經濟損失，

增加負擔［11-12］。但調查發現多數患者在術后居家康復期間出現慢性腫脹現象，影響切口愈合，降低患者對早期功能康復鍛煉的依從性，進而影響預后。

本研究患者均以傳統“L”型入路術式治療中青年閉合性跟骨骨折患者，分析術后康復期患者發生患足腫脹的相關因素，結果顯示“L”型入路閉合性跟骨骨折患者術后康復期患足腫脹相關因素有BMI、骨折分型、手術時間、術中使用止血帶時間、骨折復位質量、傷口愈合情況、足功能評分、傷口并發癥發生情況（均P＜0.05）。logistic回歸分析發現，影響“L”型入路閉合性跟骨骨折患者術后康復期患足腫脹的相關因素為術中止血帶使用時間＞80 min、Ⅳ型骨折、骨折復位質量差、伴傷口并發癥（均OR＞1，P＜0.05）。分析原因為：①術中止血帶使用時間久。術中止血帶使用時間過長會導致跟骨周圍的軟組織出現嚴重缺血、缺氧現象，加重患側跟骨的血液循環障礙，進而影響組織血供，導致組織細胞功能受到損害，且調查發現如若術中使用止血帶的時間超過120 min則會增加跟骨周圍的軟組織缺血性再灌注損傷，因而增加康復期患足腫脹的發生率。②損傷程度重如Ⅳ型骨折。跟骨骨折Sanders分型主要反映跟骨后關節面的損傷程度，嚴重的跟骨骨折復位后常有較大的骨缺損區，如若骨缺損區＞2 cm3或將長螺釘擰入后固定難以維持患者后關節面穩定，則需進行植骨處理［13-14］。相關文獻報道跟骨骨折復位后植骨會增加傷口并發癥的發生率［15］。故而極易導致術后患足腫脹的發生。③骨折復位欠佳。在骨折術后通過X線拍片評估跟距關節面、B角和G角和跟骨軸線等，調查發現如若骨折復位欠佳則會增加術后患足慢性腫脹的發生率［16］。B角的正常范圍為25°～40°，用于評價跟骨骨折壓縮程度、預后足跟部畸形程度；G角正常范圍是120°～145°，該角的變化評價跟距關節的損傷；而跟距關節面的平整度是評價跟骨骨折復位的關鍵因素［17］。如若復位不良，則會在術后康復訓練期間增加磨損、退變，增加術后創傷性關節炎的發生率，因而極易導致術后患足腫脹的發生。④傷口并發癥。經調查發現傷口邊緣壞死的患者多伴有慢性腫脹。足底與跟骨外側交界位置的血供是由兩種供血系統提供的，其中上方皮瓣由踝外側與跟外側的兩處動脈提供，而下方跖部皮膚的血供是由脛后動脈與足底動脈提供的［18］。通過傳統“L”型入路作手術切口，水平部位橫跨在上述兩種供血系統的交界位置，術式極易導致局部血供損傷，除此之外術中需要將三角形皮瓣掀起，進一步損傷交界處局部血供，導致傷口處皮緣壞死等并發癥，從而增加術后患足腫脹的發生風險。針對上述因素加以干預，能在極大程度上規避術后康復期患足腫脹的發生，對促患者術后康復具有顯著意義。

綜上所述，臨床通過傳統“L”型入路術式治療中青年閉合性跟骨骨折患者，術后康復期易發生患足腫脹，且進一步分析分析相關因素發現，術中止血帶使用時間久、損傷程度重如Ⅳ型骨折、骨折復位欠佳、傷口并發癥是主要因素，圍術期通過規避上述因素可大大降低術后康復期患足腫脹的發生率。