自制通路單孔腹腔鏡使用常規(guī)器械手術在治療妊娠期卵巢良性囊腫中的應用

趙航 李玉萍 吳俊嬌 黃曉蘭

解放軍陸軍第七十三集團軍醫(yī)院婦科，廈門 361003

卵巢囊腫為婦科常見疾病，妊娠期因卵巢分泌激素水平明顯增加，卵巢囊腫體積容易出現(xiàn)較快增大，隨著社會發(fā)展，且現(xiàn)代醫(yī)療水平的提高，使得妊娠期合并卵巢囊腫的檢測率也不斷得到提升，目前研究表明約5.3%的妊娠期可通過超聲發(fā)現(xiàn)直徑＞3 cm卵巢囊腫，絕大部分囊腫隨著孕周增加可自行消退，但仍有1%～2%持續(xù)存在，甚至為惡性可能［1］。對于妊娠期卵巢囊腫的手術指征、手術時機及手術方式，目前國內(nèi)外均沒有明確的臨床指南，以往的妊娠期卵巢囊腫手術大多采取開腹方式，隨著微創(chuàng)技術的普及，現(xiàn)妊娠期行腹腔鏡手術已廣泛應用于臨床，特別是近年發(fā)展迅速的單孔腹腔鏡手術技術，在婦科也得到了普遍應用，特別是對體積大及質地硬的卵巢囊腫在操作及取出標本等方面具有較大優(yōu)勢［2-4］。但目前對于妊娠期卵巢囊腫的單孔腹腔鏡手術研究報道較少，本科于2017年1月至2020年1月共10例妊娠合并卵巢良性囊腫進行自制通路單孔腹腔鏡下囊腫剝除術，術中均使用日常腹腔鏡常規(guī)操作器械，無需定制特殊帶轉角器械，均取得良好效果。

資料與方法

1、一般資料

回顧性分析2017年1月至2020年1月在解放軍陸軍第七十三集團軍醫(yī)院因妊娠合并卵巢囊腫采用自制通路單孔腹腔鏡并使用常規(guī)器械下進行手術的10例患者資料（表1）。10例患者年齡（28.7±3.2）歲，體質量指數(shù)（BMI）（21.39±1.12）kg/m2，術前彩超檢查中位囊腫直徑11（9～15）cm，均無其他合并癥及并發(fā)癥。患者及家屬知情同意，且簽屬知情同意書。患者一般狀況可，BMI＜25 kg/m2，胎兒發(fā)育正常，可耐受腹腔鏡手術；根據(jù)腫瘤標志物（孕期特異性不高）及彩超檢查，經(jīng)充分術前評估，排除卵巢惡性腫瘤的可能。

本研究經(jīng)解放軍陸軍第七十三集團軍醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（73JYY202167114）。

2、方法

2.1、術前準備 血常規(guī)、凝血指標、心電圖、彩超等術前常規(guī)檢查，排除手術禁忌證。術前給予黃體酮注射液或間苯三酚注射液保胎處理。術前常規(guī)禁食水不灌腸，清潔臍部，排空膀胱，氣管內(nèi)插管全身麻醉，膀胱結石頭低臀高位，頭低15°～30°即可。

2.2、自制通路步驟 在麻醉開始前，應用60 mm切口保護套、7號橡膠手套及1個10 mm、2個5 mm一次性穿刺器制作而成。將7號橡膠手套的拇指、中指及小指剪去末端，10 mm穿刺器置入中指并用剪去的手套指圈固定，同法將5 mm穿刺器分別置入拇指及小指并固定。于臍部正中切開2～3 cm切口，放入切口保護套，將手套及穿刺器所制成的平臺套入切口保護套，并用縫線捆綁打結固定（圖1）。

2.3、手術步驟 10 mm穿刺器連接氣腹管建立人工氣腹，壓力不宜過高［8～10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）］，拇指處5 mm穿刺器連接吸引器排煙。將鏡頭及各操作器械用石蠟油充分潤滑后，于10 mm穿刺器中置入腹腔鏡鏡頭，操作器械分別經(jīng)兩側5 mm穿刺器進入。進入腹腔后，首先全面探查盆腹腔，合并粘連者先分離各處粘連。囊腫較大者可將囊腫拉至臍部切口，表面行1號絲線荷包縫合后用膀胱穿刺器接負壓抽吸囊內(nèi)液體，待囊腫體積縮小后關閉穿刺切口防止囊內(nèi)液外滲，將囊腫提出腹腔外進行剝除，送術中快速冰凍病理提示良性病變，用3/0可吸收線縫合卵巢，縫合完畢并充分止血后再將新成形的卵巢放回腹腔。若卵巢無法提拉出臍部者，先放置一次性標本袋將囊腫套入袋中，剪刀剪開囊腫包膜，鈍性剝離囊腫后裝入標本袋中經(jīng)臍部切口取出，送術中快速冰凍病理提示良性病變，3/0可吸收線縫合卵巢并止血。取出單孔腹腔鏡裝置，2/0可吸收線逐層縫合腹膜、筋膜及皮下組織，3/0可吸收線皮內(nèi)縫合。

2.4、術后處理 繼續(xù)給予黃體酮注射液或間苯三酚注射液保胎治療，24 h內(nèi)預防性使用頭孢類抗生素，術后6 h鼓勵患者下床活動、進流食。

3、觀察指標

包括手術時間、術中出血量、圍術期并發(fā)癥、術后病理類型、術后1 d視覺模擬疼痛評分量表（VAS）評分、術后住院時間、妊娠結局。

結 果

10例患者手術過程順利，無術中轉傳統(tǒng)腹腔鏡或開腹手術，無囊內(nèi)容液流入腹腔，手術時間（80.30±24.33）min，術中出血量（25.00±17.80）ml，術后1 d的VAS評分為（1.50±0.53）分、術后住院時間（3.20±0.92）d。術后病理均為良性病變，其中4例單純良性囊腫、3例成熟型囊性畸胎瘤、1例黏液性囊腺瘤、1例漿液性囊腺瘤、1例子宮內(nèi)膜異位囊腫。圍術期1例患者出現(xiàn)陰道出血，給予保胎等對癥處理后繼續(xù)妊娠，未發(fā)生其他并發(fā)癥；10例患者術后均順利分娩；術后臍部切口均達到滿意美容效果。患者術中及術后情況詳見表2。

表2 10例妊娠合并卵巢良性囊腫患者術中與術后情況

討 論

據(jù)統(tǒng)計，目前妊娠期卵巢囊腫需通過手術處理已十分少見，在所有孕期卵巢囊腫中占比不足1%［5-6］。目前建議當妊娠期卵巢腫瘤長徑＞10 cm，持續(xù)存在或不斷增大為手術指征；除急診外妊娠中期為手術的最佳時機［7-8］。妊娠期卵巢囊腫術后病理常見類型為卵巢單純囊腫及成熟型囊性畸胎瘤，其次為漿液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤、卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫等，惡性腫瘤極為少見［9］。目前，國內(nèi)外均有研究表明單孔腹腔鏡在治療妊娠期卵巢良性囊腫中有較大優(yōu)勢，且具有與常規(guī)腹腔鏡相同的安全性及手術效果［10-12］，但目前自制單孔腹腔鏡手術，且術中均使用常規(guī)器械的報道較少。因此，筆者結合10例自制通道單孔腹腔鏡并使用常規(guī)器械手術治療妊娠期卵巢良性囊腫進行總結分析。

1、自制通道單孔腹腔鏡并使用常規(guī)器械手術在治療妊娠期卵巢良性囊腫的優(yōu)勢

1.1、減少孕期增大子宮的影響及腹腔鏡下操作 與傳統(tǒng)腹腔鏡左下腹穿刺位置相比，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術所有器械均從臍部切口進入，大大減少了手術操作時增大子宮的影響，加快了手術進度，同時也降低了操作器械對孕期子宮的損傷概率［13］。與此同時，隨著孕期子宮體積的增大，卵巢的位置更靠近臍部切口，使得更容易將增大的囊腫穿刺抽吸后經(jīng)臍部切口取出至體外進行剝除及縫合［14-15］；此方法降低了單孔腹腔鏡手術產(chǎn)生的視野平行及“筷子效應”等局限性，減少了囊腫破裂導致內(nèi)容物外溢至腹腔的風險，在體外進行手術不但可以減少氣腹對胎兒的影響，且能快速、精準進行卵巢囊腫的剝除及縫合止血［16-17］；此操作可大大縮短手術及麻醉時間，減少了操作、氣腹及麻醉對胎兒的影響，降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.2、美觀、康復快、成本低、易普及 既往妊娠期卵巢囊腫大都通過開腹及常規(guī)腹腔鏡手術來完成，隨著單孔腹腔鏡在婦科的廣泛應用，極大降低了患者術后的疼痛，且提升患者的美觀滿意度［18］。本研究報道的10例妊娠合并卵巢良性囊腫，均采用經(jīng)臍自制單孔腹腔鏡通路，并使用常規(guī)器械進行腹腔探查及剝除卵巢囊腫的手術方式來進行，術后具有康復快、疼痛低以及滿意的美容效果。本科自制單孔腹腔鏡通路由切口保護套、7號橡膠手套及一次性穿刺器制作而成，成本低廉，且術中使用器械均為普通腹腔鏡手術器械，一般基層醫(yī)院均具備開展條件，極大增加了其臨床普及的可能性。

1.3、標本取出方便 據(jù)統(tǒng)計，單孔腹腔鏡下行卵巢囊腫手術的囊內(nèi)容物外溢率僅為8.0%、9.5%，相比于常規(guī)腹腔鏡有明顯下降（31.5%、69.7%）［19］。本研究10例患者中，6例通過將囊腫牽拉至臍部切口進口穿刺抽吸后在體外進行剝除；4例腹腔鏡下抽吸囊液后剝除囊腫，將標本放入取物袋中經(jīng)臍部切口取出，均未出現(xiàn)囊內(nèi)液外溢至腹腔情況，符合無瘤原則。因臍部切口2.5～3.0 cm，使手術標本的取出十分快捷、安全，特別適用于畸胎瘤的骨性組織，減少了手術及麻醉時間。

2、自制通道單孔腹腔鏡并使用常規(guī)器械手術在治療妊娠期卵巢良性囊腫存在的不足

該手術方式對術者要求較高，因妊娠期子宮大，腹腔內(nèi)操作空間小，且無法進行取宮操作，這就要求術者需有熟練的多孔腹腔鏡操作經(jīng)驗，并在非妊娠期下進行過一定數(shù)量的單孔腹腔鏡手術基礎，能克服單孔所帶來的“筷子效應”，有效、快速完成手術，且在術前能對卵巢囊腫的良惡性有較可靠的判斷，若術中發(fā)現(xiàn)盆腔粘連嚴重，或考慮惡性病變可能，需中轉開腹完成。

綜上所述，自制通道單孔腹腔鏡并使用常規(guī)器械手術在治療妊娠期卵巢良性囊腫具有安全、有效，便捷、美觀等優(yōu)勢，具有廣大的應用前景。在圍術期不增加并發(fā)癥的基礎上，能加快術后康復，且更加微創(chuàng)、美觀。因本回顧性研究病例數(shù)少，且開展時間較短，缺乏大樣本及長時間的隨訪資料，期待未來能有多中心的前瞻性隨機對照研究來進一步證實，讓此手術方式得到更多的推廣應用，使越來越多的妊娠期卵巢囊腫患者從中受益。