術前體位干預應用于脛腓骨遠端閉合骨折患者的效果研究

黃潔影 蘆虎 朱建偉

廣州市第一人民醫院華南理工大學附屬第二醫院骨科，廣州 510180

隨著社會交通工具的發展提速和人口老齡化加速，外傷暴力呈現上升態勢，骨折發病率也隨之升高，損傷程度越來越復雜。脛腓骨骨折是骨科臨床中比較常見的骨骼損傷形式，是人體四肢中比較容易發生的骨折，目前臨床上治療采取消腫、消炎、止痛、制動、抬高患肢、加壓包扎等，進而為骨折固定創造良好軟組織條件。但脛腓骨遠端周圍軟組織相對薄弱，容易導致患處腫脹，呈現在臨床上往往可看到，在手術臺上切口暴露傷口時有大量清澈的組織間液流出。對于脛腓骨遠端閉合骨折，術前消腫尤為重要［1］。如果術前消腫程度不足，極易引起術中皮膚縫合張力大、術后皮膚軟組織壞死。對于脛腓骨遠端閉合骨折患者，除了藥物消腫治療，體位和患者物理功能鍛煉同樣起到重要作用［2-3］。在目前臨床治療報道中要求抬高患肢，未見對患肢抬高具體角度的研究報道［4］。而且全石膏固定也限制了患肢物理功能鍛煉。本研究制定了不同抬高患肢角度和改善足部遠端石膏固定方式研究，為脛腓骨遠端閉合骨折術前消腫治療提供參考。

資料與方法

1、一般資料

選取2019年6月至2021年2月廣州市第一人民醫院收治的脛腓骨遠端閉合骨折患者60例，根據患肢護理體位抬高角度和石膏固定方法不同分為4組（15°、30°、45°石膏夾板外固定組和30°改良石膏固定組），每組15例。15°石膏夾板外固定組男8例，女7例；年齡為18～62歲；骨折原因：車禍致傷13例，運動致傷2例；骨折類型：脛腓骨橫形骨折6例，螺旋形骨折1例，粉碎性骨折8例。30°石膏夾板外固定組男9例，女6例；年齡為24～56歲；骨折原因：車禍致傷13例，運動致傷2例；骨折類型：脛腓骨橫形骨折11例，螺旋形骨折2例，粉碎性骨折2例。45°石膏夾板外固定組男11例，女4例；年齡為21～65歲；骨折原因：車禍致傷15例，運動致傷0例；骨折類型：脛腓骨橫形骨折10例，螺旋形骨折4例，粉碎性骨折1例。30°改良石膏固定組男11例，女4例；年齡為19～61歲；骨折原因：車禍致傷13例，運動致傷2例；骨折類型：脛腓骨橫形骨折7例，螺旋形骨折1例，粉碎性骨折7例。4組脛腓骨遠端閉合骨折患者一般資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性。患者及家屬知情同意；本研究經廣州市第一人民醫院醫學倫理委員會批準。

2、納入及排除標準

納入標準：（1）患者為單側閉合性脛腓骨遠端骨折，對側肢體無畸形和肌力改變，經X線、CT檢查確診為脛腓骨遠端骨折；（2）患肢均為入院前12 h內骨折病例，至入院后予石膏外固定及腫脹程度測量時間同樣不超過12 h；（3）患者除患處骨折外，無其他重大損傷，生命體征正常，一般情況可，能夠配合治療干預過程的進行。排除標準：（1）患肢入院后有較大生命體征改變需要搶救者；（2）患者并有其他部位嚴重骨折影響治療干預過程者；（3）伴有骨質疏松、佝僂病、結締組織疾病等患者；（4）患肢高血壓、糖尿病等慢性疾病患者；（5）老年癡呆或精神異常；合并有神經損傷的患者；依從性差，不能配合研究的患者。

3、方法

15°、30°、45°石膏夾板外固定組患者入院后給予患肢石膏夾板外固定：石膏近端至腓骨小頭下2 cm處，遠端至全足底，露出腳趾。踝關節屈曲90°，石膏固定同時在小腿表面距內踝3 cm處放置軟尺，小腿遠端夾板兩側留出空隙觀察腫脹部位的程度和顏色變化。石膏固定后，以水平面和患者大腿軸向成角為研究設置條件，將3組患者患肢分別抬高15°、30°和45°，小腿平行水平面，腳踝兩側用海綿墊固定致足跟中立。并在24 h內給予每次10～15 min的冷敷3次。物理鍛煉方面囑患者加強患肢自主肌肉收縮，有助于肌肉和肌間血液回流幫助消腫。初期按照此方案展開研究。

30°改良石膏固定組患者石膏固定遠端至跖骨近端，余同上。物理鍛煉方面加強患肢自主肌肉收縮基礎上，加強足部跖屈伸運動。其中足部跖屈伸運動方案：入院第1天開始主動行患側跖趾及趾間關節屈伸活動，每天早中晚各3次，每次持續時間15 min。

4、觀察指標

（1）小腿腫脹差異值。分別于入院后每天固定時間采用石膏固定時放置于小腿的軟尺測量患肢小腿腫脹值。小腿腫脹值=（患側小腿周徑-健側小腿周徑）。小腿周徑于趾踝關節上約3 cm處測量。（2）術前消腫時間比較。因為小腿遠端軟組織較少，血運較差，如果發生脛腓骨遠端骨折，對軟組織術前消腫要求很高，如果在未很好消腫的情況下進行開放性手術，發生切口縫合張力大或軟組織壞死的概率很大。本研究采用健側小腿作為參照，觀察小腿腫脹差異值；結合觀察臨床病例上患肢腫脹消退后出現明顯皮膚皺褶時小腿腫脹差異值，擬定小腿腫脹差異值為≤4 cm時作為術前消腫結束時間。（3）疼痛評分。采用疼痛數字評分法（NRS）［5］，每天10：00通過患者自評，評估4組患肢術前疼痛程度，0分為無疼痛，10分為劇烈疼痛。評分越高提示疼痛越劇烈。

5、統計學方法

采用SPSS20.0統計軟件進行統計分析，符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間采用獨立樣本t檢驗和單因素方差分析，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1、患肢小腿腫脹差異值

在表1中，將15°、30°、45°石膏夾板外固定組患者患肢各自分別抬高15°、30°和45°，分別于入院后每天10：00用石膏固定時放置于小腿的軟尺測量患肢小腿腫脹差異值，以健肢作為參照。監測數據直到出現明顯皮膚皺褶時小腿腫脹差異值，小腿腫脹差異值為≤4 cm時作為術前消腫結束時間，安排擇期手術。3組脛腓骨遠端閉合骨折患者患肢腫脹程度在入院后2 d左右達到最高值，然后逐漸消腫，與15°石膏夾板外固定組對比，30°和45°石膏夾板外固定組腫脹程度腫脹消退速度更快，入院后第5、6天差異均有統計學意義（均P＜0.05）。根據表1結果，研究小組考慮可在表1的基礎上增加足部功能鍛煉促進消腫，因此制定表2，結合表1腫脹差異值和疼痛評分，選定表1研究結果更為理想的30°石膏夾板外固定組，以30°石膏夾板外固定組為對照，30°改良石膏固定組改善足底石膏方式，增加足部功能鍛煉。結果如表2所示，與30°石膏夾板外固定組對比，30°改良石膏固定組在消腫上同樣在入院后第2天達到最高值，但腫脹差異值巔峰較30°石膏夾板外固定組更進一步降低，消腫速度也更快。入院后第4天、第5天，30°改良石膏固定組患肢小腿腫脹差異值均低于30°石膏夾板外固定組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。

2、術前消腫時間

本研究根據患肢腫脹消退后出現明顯皮膚皺褶時小腿腫脹差異值，擬定小腿腫脹差異值為≤4 cm時作為術前消腫結束時間。15°、30°、45°石膏夾板外固定組術前消腫時間分別為（6.60±0.74）d、（5.73±0.46）d、（5.67±0.69）d，差異有統計學意義（F=3.43，P=0.04）。在表1中，對比15°石膏夾板外固定組，30°和45°石膏夾板外固定組術前消腫時間基本能提前1 d擇期手術，減少患者等待手術時間爭取早期內固定手術；在表2中，30°改良石膏固定組術前消腫時間為（4.53±0.52）d，對比30°石膏夾板外固定組（5.73±0.46）d，差異有統計學意義（t=6.69，P＜0.05），提示同樣能提前1 d擇期手術。

表1 實時監測3組脛腓骨遠端閉合骨折患者患肢小腿腫脹差異（cm，±s）

表1 實時監測3組脛腓骨遠端閉合骨折患者患肢小腿腫脹差異（cm，±s）

注：15°、30°、45°石膏夾板外固定組患者入院后給予患肢石膏夾板外固定后不同抬高患肢角度（15°、30°、45°）；“-”代表無數據；與15°石膏夾板外固定組對比，a P＜0.05

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表2 實時監測2組脛腓骨遠端閉合骨折患者患肢小腿腫脹差異（cm，±s）

表2 實時監測2組脛腓骨遠端閉合骨折患者患肢小腿腫脹差異（cm，±s）

注：30°石膏夾板外固定組患者入院后給予患肢石膏夾板外固定后抬高患肢30°，30°改良石膏固定組患者不同石膏固定長度，石膏固定遠端至跖骨近端；“-”代表無數據

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3、疼痛評分

如表3所示，在整個消腫過程中，3組患者疼痛評分基本無差異。但是在臨床上觀察到，45°石膏夾板外固定組患者多次訴求患肢抬太高，長時間下容易引起患肢麻木、膝關節酸痛等不適。因此在表4中擇優考慮選擇30°石膏夾板外固定組作為對照。入院后第3天、第4天和第5天，30°、45°石膏夾板外固定組患肢小腿疼痛評分均低于15°石膏夾板外固定組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。在表4中結果顯示，入院后第3天、第4天，30°改良石膏固定組患者患肢小腿疼痛評分均低于30°石膏夾板外固定組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。考慮與30°改良石膏固定組患者消腫速度更快，且加強患肢足部運動改善遠端血運有關。

表3 實時監測3組脛腓骨遠端閉合骨折患者患肢小腿疼痛評分（分，±s）

表3 實時監測3組脛腓骨遠端閉合骨折患者患肢小腿疼痛評分（分，±s）

注：15°、30°、45°石膏夾板外固定組患者入院后給予患肢石膏夾板外固定后不同抬高患肢角度（15°、30°、45°）；“-”代表無數據；與15°石膏夾板外固定組對比，a P＜0.05

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表4 實時監測2組脛腓骨遠端閉合骨折患者患肢小腿疼痛評分（分，±s）

表4 實時監測2組脛腓骨遠端閉合骨折患者患肢小腿疼痛評分（分，±s）

注：30°石膏夾板外固定組患者入院后給予患肢石膏夾板外固定后抬高患肢30°，30°改良石膏固定組患者不同石膏固定長度，石膏固定遠端至跖骨近端；“-”代表無數據

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討 論

脛腓骨遠端骨折是骨科損傷疾病中常見的骨折，臨床上對脛腓骨骨折患者進行治療的主要目的是恢復其功能復位和承重能力。隨著醫學的發展和對骨折治療不斷加深認識，不僅是理念和技術的不斷提高，而且內固定材料也在不斷推陳出新，臨床治療骨折已經擁有成熟的系統治理和堅實的技術物質保障，臨床治愈率大為提高。總體而言目前對骨折端的固定方式首選手術內固定治療，可以實現骨折處的解剖和功能復位，有助于早期實現骨折處固定和緩解疼痛，使患者進行早期功能鍛煉快速康復，減少術后褥瘡、墜積性肺炎等并發癥。但因為脛腓骨遠端脛骨的橫切面不標準三棱形結構，骨頭表面軟組織少，骨折后肢體的組織間隙因創傷導致的靜脈及淋巴管淤滯，造成其管壁擴張和通透性增加，當中容易積聚過多的液體，從而引發肢體腫脹的出現［6-8］。一般在骨折受傷后很快就出現腫脹，在傷后2～3 d腫脹最為巔峰。若沒有得到及時的消除腫脹，將會阻礙營養的供給，不僅影響骨折的愈合，也影響擇期手術時間和手術效果。越早手術對患者造成的傷害就越小。而且，手術一定會對患處動靜脈和肌肉造成損傷，導致骨折術后患處進一步腫脹疼痛，如果術前消腫不到位，可導致術中傷口張力大不能一期縫合，術后傷口壞死等；此外，下肢軟組織腫脹還會對局部血液循環產生影響，而且創傷導致患肢基本無法活動，進一步導致靜脈血回流緩慢，大大增加深靜脈血栓出現的風險，甚者可出現腦栓塞或肺栓塞等并發癥，后果極其嚴重。農舂花等［9］研究發現抬高上肢骨折患肢70°～80°及量化功能鍛煉在術后7 d療效顯著。在目前對于脛腓骨遠端骨折術前消腫治療的研究中，對于體位干預有眾多研究，提出抬高患肢有助于消腫，但是對于具體抬高患肢高度的問題未見深入研究［10-11］。本文擬定術前抬高患肢不同成角為研究條件，設定大腿與水平面成15°、30°和45°為3組，小腿與水平面平行，余物理功能鍛煉、藥物消腫和止痛方案一致。結果表明3組患者患肢腫脹程度均在入院后2 d左右達到最高值，但是抬高患肢30°和45°患肢腫脹消退速度比15°更快，而抬高患肢30°比45°讓患肢更為舒適。我們認為這是因為抬高患肢30°受重力影響利于血液回流而減輕腫脹，下肢的靜脈回流依靠正常的靜脈瓣功能和重力下回心血量增多完成，又不至于抬得過高會減少肢體血供，導致肢體缺血缺氧，反而加重肢體腫脹和增加不適感。

患肢物理功能鍛煉包括主動和被動功能鍛煉［12-16］。主動功能鍛煉指患側肢體的肌肉肌力收縮、抗重力訓練和關節活動；被動物理鍛煉是指借助儀器或他人來完成患側肢體運動。多個研究證實主動、被動功能鍛煉均利于患肢的康復，有效預防或減輕下肢創傷患者下床活動后患肢出現的腫脹、疼痛和紫紺癥狀，縮短康復時間等［17-23］。但是對于脛腓骨遠端骨折患者石膏固定，采用固定方式是石膏夾板固定前后兩面，近端至腓骨小頭下2 cm處，后面遠端至全足底，前面至足背且露出腳趾。這樣固定后患者踝部、足部基本不能主動運動。本研究采用改善石膏固定解放足部遠端，入院第1天開始主動行患側跖趾及趾間關節屈伸活動，每天早中晚各3次，每次持續時間15 min。基于目前國際提出的快速康復理念，足部遠端主動功能物理鍛煉可促進足部肌肉主動收縮，又基本不引起患處疼痛，可促進肢體靜脈和淋巴回流，減少患肢血液淤滯，能有效患肢消腫、降低患者疼痛程度，具有重要參考價值［24-28］。

總之，對脛腓骨遠端骨折患肢術前消腫治療中，抬高患肢30°和改善石膏固定解放足部遠端，能有效患肢消腫、降低患者疼痛程度，具有參考價值。