家屬陪伴分娩對初產婦母嬰結局影響的系統評價

楊柒琴，酈杭婷，何桂娟

浙江中醫藥大學護理學院，浙江杭州 310053

分娩是一種持久而強烈的應激源，會給產婦帶來復雜的生理、心理反應[1]。陪伴分娩是指丈夫或者至親在產婦分娩時陪伴左右，予以精神鼓勵、心理安慰、體力支持，從而減輕產婦緊張、焦慮、無助等情緒，旨在促進母嬰健康，提高產科工作質量[2]。研究表明，相較于助產士多數初產婦更愿意家屬陪伴分娩，希望借此促進夫妻親密關系[3]，同時家屬也可以作為產婦和醫護人員之間的信息傳遞者。本研究將家屬陪伴分娩對初產婦母嬰結局影響的文獻進行系統評價，以期為家屬陪伴分娩的推廣應用提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

納入標準：研究對象為無合并疾病、無絕對剖宮產指征且自愿行陰道分娩的初產婦；胎兒為單胎頭位，無頭盆不稱、無妊娠并發癥；干預措施實驗組為家屬陪伴分娩(如丈夫、母親、姐妹等)，對照組為傳統分娩，無家屬陪伴分娩；結局指標為產程時間、產后2 h出血量、剖宮產率、自然分娩率、新生兒窒息率以及助產工作滿意度。排除標準：無陰道分娩支持條件者；綜述文獻；概念性研究的文獻；重復發表的文獻。

1.2 文獻篩選和資料提取

將檢索出的文獻導入EndNote X8軟件進行剔重處理，再由2名研究者根據研究目的、納入排除標準分別對文獻進行獨立篩查。先對文題和摘要進行初篩，排除主題、設計不符的文獻，再對剩余文獻進行全文篩查，排除主題、設計、對照組設置不符的文獻，如有不同意見則進行討論協商以達共識。對最終納入的文獻形成文獻提取表格，提取資料包括納入文獻第一作者、發表年限、國家、年齡、樣本量、干預與對照措施、結局指標等。

1.3 文獻質量評價

采用Cochrane Handbook[4]中RCT的方法學質量評價標準：是否采用隨機方法；是否做到分配隱藏；是否采用盲法；資料是否完整，有無失訪或退出；有無選擇性報告結果；是否有其他偏倚來源。如果6個項目評估為低風險，文獻質量為A級;1個及以上項目評估為高風險，文獻質量為C級;介于A級與C級之間的文獻質量為B級。質量評價由2人交叉核對，意見不一致時由第3名評價員根據上述標準對文獻質量仲裁，并達成共識。

1.4 統計分析

采用Review Manager 5.3軟件進行Meta分析。計量資料采用均數差值(MD)及其95%CI表示，計數資料采用優勢比(OR)及其95%CI表示。通過x2檢驗確定納入研究結果的異質性。若各研究結果間無明顯異質性(P>0.1，I2<50%)，采用固定效應模型進行合并分析；若存在統計學異質性，但無臨床異質性，采用隨機效應模型進行合并分析；若異質性明顯，則放棄Meta分析進行定性分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初檢獲取文獻共2 601篇，剔除重復文獻后獲得1 826篇，經閱讀標題和摘要初篩得156篇，閱讀全文后排除不符合納入標準的文獻135篇，最終納入21篇文獻[5-25]。

2.2 納入文獻的基本特征和質量評價

納入文獻的基本特征見表1、質量評價見表2。

表1 納入文獻的基本特征

表2 納入文獻的方法學質量評價

2.3 定性分析結果

2.3.1家屬陪伴分娩對初產婦第一至第三產程及總產程耗時的影響

有7篇文獻[7，10-11，15，18，20-21]對初產婦第一產程耗時進行描述，9篇文獻[7，10-11，13，15，18，20-22]對第二產程耗時進行描述，6篇文獻[7，10，13，15，18，21]對第三產程耗時進行描述，7篇文獻[7，10，15，17，20-22]對總產程耗時進行描述。由于研究間異質性較高，故放棄Meta分析，僅進行定性分析。研究結果顯示，家屬陪伴分娩有助于縮短初產婦總產程時間，差異具有統計學意義。多數文獻顯示家屬陪伴分娩有助于縮短初產婦第一產程、第二產程、第三產程時間，少數文獻顯示差異無統計學差異，見表3。

表3 家屬陪伴分娩對初產婦第一至第三產程及總產程耗時影響的效果評價

2.3.2家屬陪伴分娩對初產婦產后2 h出血量的影響

共5篇文獻[5，12，14，16，19]描述產后2 h出血量，由于研究間異質性較高，進行定性分析。結果顯示，家屬陪伴分娩有助于減少產后2 h出血量，差異具有統計學意義，見表4。

表3(續)

表4 家屬陪伴分娩對初產婦產后2 h出血量的效果評價

2.3.3家屬陪伴分娩對產婦剖宮產率的影響

14篇文獻[6-8，10-14，19，21-25]對產婦剖宮產率進行比較，異質性較低(P=0.11，I2=33%)，采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，家屬陪伴分娩可降低剖宮產率，差異有統計學意義(OR=0.41，95%CI：0.34～0.50，P<0.001)，見圖1。

圖1 兩組產婦剖宮產率比較

2.3.4家屬陪伴分娩對新生兒窒息率的影響

共3篇文獻[6，11，13]對新生兒窒息率進行比較，無異質性(P=0.76，I2=0%)，采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，家屬陪伴分娩可降低新生兒窒息率，差異有統計學意義(OR=0.21，95%CI：0.10～0.43，P<0.001)，見圖2。

圖2 兩組新生兒窒息率比較

2.3.5家屬陪伴分娩對助產工作滿意度的影響

8篇獻文獻[5，9-10，14，16，19-21]對助產工作滿意度進行比較，無異質性(P=0.80，I2=0%)，采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示家屬陪伴分娩提高了助產工作滿意度，差異有統計學意義(OR=8.42，95%CI：4.53～15.66，P<0.001)，見圖3。

圖3 兩組助產工作滿意度比較

2.3.6家屬陪伴分娩對自然分娩率的影響

11篇文獻[5-6，8，10-12，14，19，21-23]對自然分娩率進行比較，無異質性(P=0.62，I2=0%)，采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，家屬陪伴分娩有助于提高自然分娩率，差異有統計學意義(OR=2.46，95%CI：2.05～2.94，P<0.001)，見圖4。

圖4 兩組自然分娩率比較

2.4 發表偏倚

通過漏斗圖分析剖宮產率和自然分娩率的數據，結果顯示各研究的效應點基本呈對稱分布，見圖5、圖6。

圖5 剖宮產率數據漏斗圖 圖6 自然分娩率數據漏斗圖

3 討論

3.1 文獻納入方法與質量

本文納入21篇文獻探討家屬陪伴對初產婦母嬰結局的影響。本次納入的研究雖然均以家屬陪伴分娩為實驗組，但由于家屬的文化水平、陪產相關知識的了解程度以及心理承受能力存在差異，會對實驗結果造成一定偏差。納入研究中家屬陪伴分娩的開始和結束時間不明確，也未指出產婦進入分娩室時宮口的擴張程度，對初產婦產程時間有一定的影響。納入研究的結局指標測量工具不一致，如部分研究指出采用稱重法測量產后2 h出血量，部分研究未說明測量方法。部分研究采用自制的護理滿意度問卷，對問卷調查人員無統一規定，均可導致研究結果存在偏倚風險。納入文獻的質量評價多為B級。

3.2 家屬陪伴分娩對初產婦母嬰結局影響的分析

3.2.1家屬陪伴對初產婦產程時間和助產工作滿意度的影響

產婦在分娩過程中會感受到焦慮、恐懼、疼痛和孤獨，這些負性情緒可以導致子宮收縮力減弱，產程延長，住院體驗感變差，對產婦及胎兒均有不利影響[12]。因此需要通過有效措施推動產程進展，從而提高分娩質量和助產工作滿意度。家屬陪伴分娩滿足產婦的心理需求，減輕其壓力，從而增強對疼痛的耐受性，縮短產程時間。第一產程中，家屬充當產婦和助產人員之間的聯絡員，溝通分娩進程相關的信息，家屬的關心、鼓勵可使產婦有安全感、適應陌生環境，促進了助產士和產婦之間的友好合作關系[26]。第二產程中，根據助產士的指導，家屬協助指導產婦吸氣、用力，讓產婦利用宮縮間歇時間休息，減少體力消耗，可促進子宮有效宮縮，從而使分娩順利進行[27-28]。第三產程中，產婦在家屬的照顧下，體力消耗減少，排空膀胱及時，可維持子宮良好的收縮力，從而使胎盤盡快完整娩出，縮短產程時間。在家屬陪伴分娩的過程中，助產士有更多的時間與家屬面對面，醫療護理的透明度更高[29]，從而有助于改善醫患關系，減少醫療糾紛，進而提高助產工作滿意度[14]。

3.2.2家屬陪伴對初產婦自然分娩率及剖宮產率和新生兒窒息率的影響

自然陰道分娩對產婦損傷小、恢復快、并發癥少[30]，可刺激新生兒皮膚神經末梢，賦予其更好的抵抗力，易于新生兒娩出后建立自然呼吸[31]。剖宮產作為有創分娩方式影響產婦身體健康，甚至導致多種并發癥。研究顯示，近年來我國平均剖宮產率超過了世界衛生組織設置的警戒線(15%)[32]。家屬陪伴分娩可以幫助產婦轉移注意力，同時也是非藥物鎮痛法之一。其作用機制是不抑制運動神經，避免對腹肌、肛提肌的抑制。同時陰道分娩過程中，胎兒胸部受母親子宮有節奏的收縮及產道的擠壓，呼吸道內的羊水和黏液排擠出，減少新生兒窒息及新生兒肺炎發生率。在產程中家屬及時協助產婦進食進水，增強其產力，并在宮縮下正確屏氣用力，全力配合分娩，促進胎頭的緩慢節律下降，使陰道和會陰充分擴張，有利于降低非醫療指征的剖宮產率[33]。

3.2.3家屬陪伴對初產婦產后2 h出血量的影響

產后出血是導致孕產婦死亡的主要原因之一，其主要原因是產程延長、過度疲勞和(或)精神緊張導致的宮縮乏力。家屬陪伴分娩可以幫助助產士及時了解產婦在分娩過程中的心理，及時督促產婦休息，減輕疲勞，正確協助產婦用力，從而縮短第二產程，避免過度用力使胎兒分娩過快造成軟產道損傷發生產后出血[29]。與此同時，家屬還可以幫助產婦按摩子宮，促進子宮肌纖維的有效收縮，壓迫血管斷端產生止血的效果。

3.3 研究局限性

本研究僅檢索了公開發表的中英文文獻，且納入研究多為中文文獻，可能存在文獻收入不全的局限性。納入研究未明確具體的隨機方法；家屬陪伴分娩難以對研究對象及干預者實施盲法，21篇文獻均無充分信息判斷是否實施盲法；5篇文獻未描述樣本量，結果指標數據完整性判定為高風險。建議今后設計更嚴謹的隨機對照實驗，為臨床提供更加可靠的證據。