重癥胰腺炎患者發生腸內營養不耐受現狀及影響因素分析

金 艷，金燕平，王毓薇，葉國良，顧君娣

寧波大學醫學院附屬醫院，浙江寧波 315020

重癥胰腺炎具有發病急驟、進展迅速、病情復雜且兇險等特點，若不及時接受正確有效的治療患者容易因組織壞死、臟器功能障礙而死亡，病死率高達22%～36%[1-2]。重癥胰腺炎病變過程中患者易出現高分解代謝，分解大量蛋白質和脂肪，增加糖異生活動，導致機體出現嚴重的營養不良[3-4]。早期進行腸內營養支持可維護重癥胰腺炎患者腸黏膜的屏障功能，刺激腸道收縮功能，釋放免疫調節因子，增強機體免疫功能，有利于降低病死率和并發癥發生率[5]。部分患者在治療期間容易出現胃潴留、腸內營養攝入量不足、腸梗阻、腹瀉、腹脹等腸道不耐受現象，影響空腸營養支持效果，甚至被迫暫停或終止營養支持，對營養攝入和預后恢復造成嚴重影響。本研究旨在了解重癥胰腺炎患者發生腸內營養不耐受現狀及并分析其影響因素，為臨床防治腸內營養不耐受提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年1月至2020年3月寧波大學醫學院附屬醫院收治的124例重癥胰腺炎患者。納入標準：符合重癥胰腺炎診斷標準[6]；年齡>18歲；經三腔鼻空腸管行腸內營養；認知功能正常；臨床資料完整。排除標準：既往有慢性臟器功能障礙；創傷性、爆發性、免疫性、妊娠性重癥胰腺炎；精神功能障礙、意識不清；免疫系統異常；無法行空腸營養支持治療者；血液系統疾病；胰腺癌；放棄治療或自行出院者。

1.2 研究方法

患者出院時以調查問卷的方式收集其年齡、性別、入院第1天急性生理和慢性健康狀況評分(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)等臨床資料，分析重癥胰腺炎患者發生腸內營養不耐受的影響因素。腸內營養不耐受指喂養過程中出現返流或嘔吐，或在喂養6 h后胃殘余量>250 mL且喂養速度<40 mL/h[7]。APACHEⅡ評分是由急性生理參數評分(acute physiology score，APS)、年齡和慢性健康狀況評分組成[8]，總分為71分，分數越高則患者病情越嚴重。

1.3 統計學方法

應用SPSS 21.0軟件分析數據。本研究數據為計數資料，以例(%)表示，采用x2檢驗，多因素使用Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 重癥胰腺炎患者發生腸內營養不耐受現狀及單因素分析

124例患者中腸內營養不耐受73例(58.87%)，腸內營養耐受51例(41.13%)。單因素分析結果顯示APACHEⅡ評分、添加膳食纖維、腹內壓、機械通氣、使用鎮靜藥、腹腔穿刺、血鉀濃度、使用血管活性藥、血糖、腸內營養制劑日用量、使用抗生素種類、血清白蛋白水平為重癥胰腺炎患者發生腸內營養不耐受的影響因素，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 重癥胰腺炎患者發生腸內營養不耐受的單因素分析 例(%)

2.2 重癥胰腺炎患者發生腸內營養不耐受多因素分析

以腸內營養不耐受為因變量，單因素分析中有統計學意義(P<0.05)的變量為自變量進行的因素Logistic回歸分析。多因素Logistic回歸分析賦值情況見表2。結果顯示APACHEⅡ評分≥20分、未添加膳食纖維、血糖≥11 mmol/L、腸內營養制劑日用量≥700 mL、使用抗生素≥2種、血清白蛋白水平<35 g/L、腹內壓≥15 mmHg是重癥胰腺炎患者發生腸內營養不耐受的獨立危險因素(P<0.05且OR>1)。見表3。

表2 重癥胰腺炎患者發生腸內營養不耐受的相關因素自變量賦值情況

表3 重癥胰腺炎患者發生腸內營養不耐受的多因素Logistic分析

3 討論

3.1 重癥胰腺炎患者發生腸內營養不耐受現狀

重癥胰腺炎患者機體長期處于高分解代謝狀態，易并發嚴重的營養不良[9-10]。臨床多采用空腸營養支持，但因患者合并較重的全身炎癥反應，破壞腸道正常吸收功能，易出現腸內營養不耐受現象，不利于病情恢復[11-12]。本研究中，124例重癥胰腺炎患者中出現腸內營養不耐受73例(58.87%)，提示重癥胰腺炎患者腸內營養不耐受發生率較高。

3.2 重癥胰腺炎患者發生腸內營養不耐受的影響因素

3.2.1APACHEⅡ評分

本研究結果顯示，APACHEⅡ評分≥20分是重癥胰腺炎患者發生腸內營養不耐受的危險因素。APACHEⅡ評分是評估危重患者疾病嚴重程度相對權威的評價系統。APACHEⅡ評分越高表示患者病情越嚴重，機體處于嚴重應激狀態，會對胃腸運動造成影響，影響胃腸道屏障功能。同時當患者處于嚴重應激狀態時,胃腸道血流減少，釋放大量白三烯等炎性介質，加重微血管收縮，誘發炎性介質釋放的級聯反應，引起全身炎性反應、消化液分泌等，導致腸道菌群位置改變，胃腸道的生物屏障遭到破壞。當重癥胰腺炎患者接受空腸營養支持時易出現腸道營養不耐受現象。臨床在對重癥胰腺炎患者行空腸營養支持前需全面評估患者病情嚴重程度，高度重視APACHEⅡ評分≥20分患者，待病情穩定后再行營養支持，且腸內營養期間需做好體位護理，對于無禁忌要求者須抬高頭部，防止返流。

3.2.2膳食纖維

本研究結果顯示，未添加膳食纖維是重癥胰腺炎患者發生腸內營養不耐受的獨立危險因素。膳食纖維發酵能夠產生短鏈脂肪酸，刺激結腸分泌5-羥色胺等神經遞質和激素，促進腸道收縮、蠕動，利于腸動力障礙改善，還能保護腸黏膜屏障、調節腸道菌群，間接改善腸動力障礙，同時對腸道動力存在雙向調節作用，能夠改善腹瀉、便秘等癥狀[13]。故添加膳食纖維能夠避免患者發生腸內營養不耐受，可在腸內營養中適當添加膳食纖維，以保護胃腸黏膜、調節腸道內菌群平衡，預防腸內營養不耐受發生。

3.2.3腹內壓

本研究結果顯示，腹內壓是重癥胰腺炎患者發生腸內營養不耐受的獨立危險因素。腹內壓增高會壓迫腸管和腸壁的血管，造成毛細血管和腸系膜靜脈瘀血，腸壁缺血，導致患者發生胃腸道黏膜出血、潰爛，腸腔內細菌過度繁殖，提高炎性介質水平，破壞腸黏膜屏障，嚴重時可誘發腹腔間室綜合征，導致胃腸功能衰竭，增加患者腸內營養不耐受發生風險[14]。將腹內壓作為重癥胰腺炎患者的常規監測項目，但因監測準確性容易受諸多因素影響，如膀胱內注水量、機械通氣患者呼氣末正壓、人為誤差等，需規范化培訓腹內壓監測，確保腹內壓監測的及時性和準確性，一旦腹內壓高于15 mmHg，需立即報告醫生，盡早實施干預，以避免腸內營養不耐受發生。

3.2.4血糖

本研究結果顯示，血糖≥11 mmol/L是重癥胰腺炎患者發生腸內營養不耐受的獨立危險因素。長期處于高血糖狀態，多存在胃動力紊亂，尤其是胃竇部、胃體部和胃底部動力，增強幽門活動，可誘導十二直腸舒縮不協調、胃排空阻力上升、延遲胃排空，加重胃癱，并會造成位于視丘下部腹內側核的某些特殊細胞興奮，降低胃腸收縮能力，削弱腸道功能，甚至引起衰竭，易發生腸內營養不耐受[15]。嚴格遵醫囑監測血糖，當發現血糖水平異常時及時報告醫生，實施相應的治療措施處理，確保血糖相對穩定，并按照血糖的波動情況，及時調整胰島素使用量，防止血糖水平在短時間內快速降低，避免患者發生低血糖反應。

3.2.5腸內營養制劑日用量

本研究中腸內營養制劑日用量≥700 mL是重癥胰腺炎患者發生腸內營養不耐受的獨立危險因素。短時間內大量輸入腸內營養液，可刺激胃腸道快速蠕動，縮短營養液在腸道內停留時間，膽鹽無法再吸收，造成營養液消化吸收不徹底，增加患者腸內營養不耐受發生風險。另外，重癥胰腺炎患者長期臥床不能活動且消化功能下降，大量攝入營養液會造成患者胃潴留加重，也可能會誘發腸內營養不耐受。腸內營養治療時需遵循濃度由低到高、劑量由少到多的原則，切勿在短時間內大量輸入營養制劑，并密切關注患者胃排空狀態，同時可從少量的非營養物質開始，如少量的0.9%氯化鈉、溫水等，使腸道慢慢適應營養物質的流入，避免腸內營養不耐受現象發生。

3.2.6使用抗生素

本研究中使用抗生素≥2種是重癥胰腺炎患者發生腸內營養不耐受的獨立危險因素。使用抗生素會破壞腸道正常菌群，降低腸道細菌濃度，導致致病菌過度增殖或生長，減少膳食纖維轉化成短鏈脂肪酸，而短鏈脂肪酸的減少會促使結腸上皮細胞凋亡，導致患者發生腸內營養吸收不良而誘發腸內營養不耐受[16]。謹慎使用抗生素，使用前需采集標本實施病原菌檢測和藥敏試驗，提高抗生素治療效果，并全面了解抗生素在血液中的半衰期和有效濃度、使用時機和藥物配伍禁忌，當患者出現腸內營養不耐受癥狀時，及時配合醫生處理。

3.2.7血清白蛋白水平

本研究中血清白蛋白水平<35 g/L是重癥胰腺炎患者發生腸內營養不耐受的獨立危險因素。重癥胰腺炎患者治療時多需實施液體復蘇，輸入大量液體會誘發稀釋性低蛋白血癥，當患者全身毛細血管通透性增加時，白蛋白會滲透至組織間隙而引起低蛋白血癥，導致患者發生生化障礙和酸中毒，上述情況均會引起胃腸水腫，甚至胃癱，易發生腸內營養不耐受[17]。當白蛋白水平急劇降低時，會增加機體分解代謝和腎上腺皮質所分泌的糖皮質激素，增加機體組織蛋白水解，抑制蛋白質的合成，加重胃腸道黏膜水腫，逐漸降低膠體滲透壓，降低胃腸動力，可引起細菌移位增殖。上述情況均會延長患者胃排空時間，增加腸內營養不耐受發生風險。