DRGs支付方式下耗材管控標準化分析流程研究

張少博，姚洪生，彭志濤

武漢大學中南醫院 設備處，湖北 武漢 430071

引言

2019年10月，國家醫療保障局發布了《關于印發疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點技術規范和分組方案的通知》（醫保辦發〔2019〕36號），為落實疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Groups，DRGs）付費奠定了基礎[1]。該支付方式綜合考慮了病例個體特征、疾病診斷、治療操作等因素，將病例分入相應診斷組，針對各個分組，醫保支付方預設支付標準并據此與醫院進行結算[2-3]，其實質是含權重的總額支付模式，而不考慮醫院實際診療成本，由此形成倒逼機制，促使醫院重新審視各成本環節[4-5]。

自耗材零加成政策落地后，耗材成本已成為醫院成本管理的重要目標[6]，在全面推進DRGs支付方式的大背景下，為應對激增的耗材成本管控壓力，本研究以醫保支付數據為基礎，設計并推行標準化分析流程，為DRGs多部門聯合管理團隊、耗材管理部門、臨床醫技科室等院內各管理單元提供耗材管控決策支持。

1 耗材管理現狀及存在的問題

1.1 注重實物管理而非使用評價

目前，耗材管理的關注點大多聚焦于院內物流與庫存管理方面，而在耗材使用評價方面尚缺乏深入研究。《醫療機構醫用耗材管理辦法（試行）》（國衛醫發〔2019〕43號）已明確要求醫院相關管理部門應對所使用的耗材進行經濟性、合理性等評價，在此要求下，結合DRGs付費特點，耗材使用評價工作勢在必行[7-8]。

1.2 耗材使用情形復雜而難以精準管理

大型醫院所使用的耗材品類多、規格細，同一產品不同型號常具備不同的功能性，當前主流的耗材出入庫管理僅能細化到專科或病區，仍屬于通盤管理范疇，無法專注于某些重點病組，因而難以對相關耗材進行精準管理[9]。

1.3 耗材管控分析流于結果描述而缺少實證檢驗

囿于數據顆粒度與可及性等問題，現有的耗材管控分析主要采用結果描述方法，多以趨勢判斷為主[10-11]，所得結論往往由于缺乏實證檢驗而不足以支撐定量分析，進而難以為醫院耗材相關決策提供量化的、便于執行的管控建議。

2 耗材管控標準化分析流程

針對上述問題，應考慮以醫保支付數據為基礎，引入實證分析工具，設計一套標準化的耗材管控分析流程，要求可面向特定病組實施精準管控，即由整體至局部，分步驟進行數據分析，為后續針對特定病組調整耗材組合提供決策依據。

傳統的耗材成本管控傾向于關注病例總費用，而DRGs支付方式并不考慮醫院實際診療成本，因此，相關管控策略應予調整。為了量化DRGs付費造成的影響，定義名義盈虧的概念為單個病例的醫保模擬結算金額與該病例診療結束后醫院預期收入之間的差額。已知，當前者大于后者時，醫院將獲得醫保結余從而得到正收益，而當前者小于后者時，該例業務將處于名義虧損狀態。為確保指標體系的一致性，后續分析統一采用名義虧損指標，正值表示虧損，負值表示盈余。應當注意的是，名義虧損僅表示預期收入無法全部實現，而非收不抵支的實際虧損，對處于名義虧損狀態的病組不應草率終止業務，而應積極采取措施減少名義虧損金額。

標準化分析流程以名義虧損指標為線索，預期為DRGs多部門聯合管理團隊、耗材管理部門、臨床醫技科室分別提供決策依據。其核心步驟包括：① 根據醫保模擬盈虧數據，推斷耗材預期管控成效；② 依名義虧損金額排序，識別重點監管病組；③ 評估重點監管病組耗材成本差異，提出量化的耗材管控建議。具體流程詳見圖1所示。

圖1 基于醫保支付數據的標準化分析流程

3 應用與結果

以某期醫保模擬盈虧數據為例，按數據顆粒度由大到小：全體樣本的橫截面數據、重點監管病組數據、特定病組耗材使用組合數據，依序進行數據分析并報告結果。該期數據包含醫保支付樣本4438例，分入464個DRG病組，其中處于名義虧損狀態的樣本為2654例，占比達59.80%。

3.1 評估耗材管控預期成效

設定因變量指標為單個病例的名義虧損金額，自變量指標包括病例個體特征如性別、年齡、醫保類型，病情特征如DRGs病組權重、實際住院時間，支付特征如醫保費用分組、耗材使用金額等。樣本描述如表1所示，采用多元回歸分析考察各因素對名義虧損金額的影響，結果如表2所示。

表1 各變量樣本描述

表2 各因素對名義虧損金額的影響

基于耗材管控目的，應重點關注耗材使用金額對名義虧損金額的影響，由回歸結果可知，在保持其他條件不變的情況下，每增加1元耗材成本將導致名義虧損增加0.37元（P<0.001），可見，控制耗材成本預期可在一定程度上減少名義虧損。

3.2 識別重點管控病組

根據前一步驟可知，為減少名義虧損，應采取積極措施管控耗材成本，但由于耗材品類繁多，若大規模推進耗材清理往往還須權衡各專業發展、全局收入成本平衡、多學科耗材共用等諸多問題，關注點過多，難以兼顧。鑒于此，應將管控方針由總體監管調整為重點監管，基于已建立的專科耗材庫，將關注重點集中于各專業內部，通過對各DRG病組的名義虧損金額進行排序，識別需重點監管的病組。仍以同期醫保模擬盈虧數據為例，取名義虧損金額排名前三的病組列示如表3所示。

表3 重點監管病組清單（名義虧損金額排名前三位）

排名首位的KE19病組名義虧損總額達117.29萬元，例均名義虧損近3.01萬元，考慮對該病組進行重點分析，對于同一病組所使用的同類耗材，通過分析不同品牌的經濟性差異，以減少該病組的名義虧損為目標，確定耗材管控方案。

3.3 針對特定病組的耗材使用分析與管控建議

以該期名義虧損總額最高的KE19病組為例，考察39例入組病例所使用的耗材組合，選擇行該術式必須使用的腔鏡直線型切割吻合器與釘倉進行分析，對比使用某進口品牌Q與使用某國產品牌R的病例，樣本描述如表4所示，采用單因素方差檢驗考察兩種耗材組合方案是否對病例的名義虧損金額造成顯著影響，結果如表5所示。

表4 KE19病例名義虧損金額樣本描述

表5 單因素方差檢驗結果

結果顯示，相較于Q吻合器及釘倉，對KE19病組的病例使用包含R吻合器及釘倉的耗材組合將顯著降低病例的名義虧損金額（P=0.007）。基于該期數據，針對KE19病組可給出的耗材管控建議為：對于入組病例，應在同等情況下積極選用包含R吻合器及釘倉的耗材組合，全部換用R品牌后，預期可使該病組的名義虧損金額降低28.19%。

4 討論

在DRGs支付方式下，醫院面臨的主要問題源于醫保支付所致的名義盈虧狀態，具體到醫院內部各臨床醫技科室時，該問題轉化為名義虧損帶來的科室績效壓力。為應對這一嚴峻考驗，本研究試圖通過應用標準化分析流程，在突出決策支持職能、提升數據分析成效等兩方面實現耗材管理理念與管理手段的創新。

4.1 更新耗材管理理念，突出決策支持職能

現有的關于耗材管理流程的研究主要探討了規范化的耗材準入、采購、庫房管理[12]，近年來也有相當數量的研究致力于探索通過信息化系統實現耗材的全流程管理[13-15]，應當注意的是，推行DRGs支付方式將對醫院耗材管控提出更高要求，原有的確保賬實相符、杜絕“跑冒滴漏”、配置一物一碼、實現全流程追溯等事項，屬于耗材管理“應該做到”的基本職責，而僅做到這些尚不足以支持醫院應對DRGs付費所產生的影響。

本研究在設計并應用標準化分析流程時，始終強調該流程在規范化基礎之上，應能為醫院各管理單元提供DRGs支付方式下有關耗材管控的決策支持，實現耗材管理職能由單純的部門內規范化作業向醫院全局決策支持進化。

4.2 引入名義盈虧概念，提升數據分析成效

為了更好地發揮決策支持作用，醫院耗材管理部門理應配置有效的管理工具，現有的關于耗材管控的研究多是圍繞耗材成本指標進行探討[16]，而DRGs支付方式并不考慮醫院實際成本，因而應重點考察醫保支付與醫院預期收入的差異。此外，部分研究展示了不同專業或病組間耗材成本數據的對比[17]，分析結論多以定性判斷為主，缺少明確的、包含預期成效的管控建議，無法精確地指導耗材選擇，導致無的放矢、難于落實等問題[18]。

針對上述問題，本研究引入名義盈虧概念，用于量化臨床醫技科室面臨的名義虧損狀態，圍繞該指標構建體系并進行統計推斷。相較于傳統耗材管控分析所給出的趨勢描述與定性評價，標準化分析流程可基于定量分析結果，為科室提供例如“用B品牌替換A品牌，預期可為科室增加多少醫保支付盈余或減少多少醫保支付虧損”等明確的、包含量化成效的耗材使用建議。

4.3 后續研究方向

耗材管控標準化分析流程實質是耗材經濟效益評價體系的雛形，由于與DRGs支付方式較為切合，當前應用效果較好，但建立時間尚短，其流程本身及相關配套措施仍有待進一步完善。后續研究應考慮基于現有的分析框架，增補更多維度的評價指標[19-20]，并根據醫保相關政策動態調整，構造具有政策導向性的，整體穩定、局部可調的耗材評價體系。

值得注意的是，不論是現有的標準化分析流程還是有待后續完善的耗材評價體系，均須與定期開展的耗材遴選程序相配合，其原因在于，耗材使用評價的階段性目標是給出具有可操作性的耗材組合替代方案，這要求耗材管理部門能有效識別潛在的更具經濟優勢的替代產品，而這些產品仍須經由耗材遴選程序入院。探究如何合理有效地開展耗材遴選工作，無疑有助于標準化分析流程的周期性運行。

5 結論

耗材管控標準化分析流程是以醫保模擬盈虧數據為基礎，響應DRGs支付方式而建立的耗材使用分析與管控決策支持程序，隨著DRGs支付方式的廣泛應用，該流程預期能為醫院耗材管控提供高效便捷的分析路徑，通過周期性開展標準化分析，定期為相關科室的重點關注病組提供明確、量化的耗材管控決策依據。