神經重癥患者直型鼻腸管置管影響因素分析

景新華，翁亞娟，王德生，虞 楊，季春燕

顱腦損傷患者由于進食障礙，高能量消耗，胃腸耐受性差等特點[1-2]，更易存在營養不良的風險，指南建議對入住重癥加強護理病房（Intensive Care Unit，ICU）患者需盡早啟動腸內營養[3-5]，而對于返流、誤吸高風險患者應采取幽門后喂養途徑[3,6]。直型鼻腸管代替螺旋型鼻腸管運用彎曲上舉法置入空腸，無需借助任何設備及轉運患者，可在床旁實施，且引起管徑較粗，置入后不發生堵管，在臨床中得到推廣和應用[7-8]。本研究旨在探究運用彎曲上舉法置入直型鼻腸管，置管的成功率及影響因素，從而為臨床工作提供直型鼻腸管早期置管的客觀理論依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象本研究為前瞻性、觀察性研究，收集2018-01至2020-12神經外科監護室行床旁盲插直型鼻腸管，行腸內營養的神經重癥患者。納入標準：（1）年齡≥18周歲。（2）格拉斯哥（GCS）評分3～8分。（3）符合腸內營養治療適應癥。（4）獲得家屬的知情同意。排除標準：存在鼻腸管插管禁忌癥（胃出血、胃穿孔、上消化道梗阻、食管靜脈曲張或狹窄、外科術后胃腸道解剖結構改變）。符合納入的患者一共120例，其中腦外傷患者39例，腦出血患者40例，腦梗死患者25例，動脈瘤患者12例，顱內腫瘤患者4例。

1.2 置管方法置管材料為復爾凱鼻胃管CH14型，長度110 cm，外徑4.52～4.72 mm，內徑3.15～3.30 mm，有引導鋼絲，再加同型號已經過滅菌處理管道導絲1根，將此胃管采用彎曲上舉法置入空腸作為鼻腸管使用。患者取右側臥位，抬高床頭30～45°，操作者站在患者右側，取無菌石蠟油潤滑鼻腸管，以常規方法置入胃內，當深度55～60 cm兩種方法確認管道是否在胃內；取另一滅菌導絲緩緩置入管道，操作者一手于鼻腸管距鼻腔10～15 cm將鼻腸管上舉，使鼻腸管末端形成90°的弧形彎曲，另一手食指輕壓鼻腸管使管道在患者鼻腔正中，隨著患者每次的呼吸運動，鼻腸管在置入過程中會出現一進一停的節奏，依據節奏置管時緩慢送管，停的時候給予輕微的阻力，當鼻腸管送至85～95 cm時，可放開管道，不做固定，管道不自行退出，撤除導絲，經X線檢查判斷管道末端位置。

1.3 資料收集統計一次性置管成功率，本研究中一次性置管成功率指鼻腸管置入后立即經X線檢查判斷管道末端位置，而不采用初步判斷方法（負壓試驗+引流液性狀觀察）判斷是否成功。為探究鼻腸管置管成功的影響因素，收集以下資料：（1）一般資料調查表，包括患者年齡、性別、診斷。（2）病情情況，包括GCS計分、血鉀。（3）治療措施，包括手術、機械通氣、亞低溫治療、鎮痛鎮靜藥物、兒茶酚胺藥物、胃復安。

1.4 統計方法采用SPSS 22.0進行數據錄入和分析。按是否一次性置管成功分為成功組和失敗組。計量資料采用±s表示，行獨立樣本t檢驗或者非參數秩和檢驗；計數資料采用卡方檢驗。將單因素分析中P＜0.05的變量應用Logistic多元逐步回歸法（后向）進行多因素分析，確定獨立影響因素。

2 結 果

2.1 一次性置管成功率本研究共納入120例患者，其中一次性置管成功的患者為99例，置管失敗的患者為21例，一次性置管成功率為82.5%（95%CI: 0.756～0.894）。置管一次失敗的患者予重新二次置管，10例患者補救置管成功。

2.2 兩組患者臨床指標的比較兩組患者在GCS評分、機械通氣、兒茶酚胺藥物、亞低溫治療、血鉀、鎮靜鎮痛藥物方面存在統計學差異（P＜0.05），見表1。在胃復安促進胃腸動力藥、手術方面無統計學差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組臨床資料比較（n=120）

2.3 一次性置管成功多因素Logstic回歸分析以一次性置管是否成功為因變量，以GCS評分、血鉀、使用亞低溫治療、機械通氣、血管活性藥物、使用鎮痛鎮靜藥物為自變量，采用逐步后向法進行Logstic多元回歸分析，納入方程水準為0.05，剔除水準為0.10，結果表明：GCS評分、亞低溫治療以及血鉀是一次性置管是否成功的獨立影響因素，見表2。

表2 影響鼻腸管置管成功率的Logstic回歸分析

3 討 論

3.1 直型鼻腸管彎曲上舉法一次性置管成功率較高且安全本研究采用彎曲上舉法對神經外科重癥患者置入直型鼻腸管，統計其一次性置管成功率，其成功率為82.5%，略低于以往的研究[7-9]，原因為本次置入后未經初步判斷，即負壓試驗+引流液性狀觀察，而是直接行X線檢查，對經X線檢查未置入成功的患者進行二次置管，有10例患者置入成功，說明初次置管后先行初步判斷，對初步判斷未成功的患者再次置管可以提高成功率。神經重癥患者經鼻腸管行腸內營養，既能滿足患者代謝需要和營養需求，又在避免返流、誤吸方面起著重要的作用[10]。此方法在床旁即可完成，且無需借助設備和轉運患者，在臨床中廣泛應用。本研究采用的直型鼻腸管與螺旋形鼻腸管材質相同，同為聚氨酯材料，但其管徑較粗，降低了堵管風險且無不良反應。改良的彎曲上舉法在采用雙導絲后增加了管道的硬度，從而使其更容易通過幽門，縮短了置管時間，置管成功率得到提升，但仍有置管失敗[7-8]。有研究表明：螺旋形鼻腸管在自行進入小腸時需要借助胃的蠕動和排空，而重型顱腦損傷患者GCS評分低、手術、機械通氣、α受體阻滯劑、鎮靜劑等的使用導致患者的胃排空障礙，故而影響置管的成功率[11]。直型鼻腸管置入空腸時，其管道為直管，置入時操作者將管道彎曲上舉依據患者胃腸道的蠕動送管，在置入過程亦受到各因素的影響。

3.2 GCS評分是置管能否成功的獨立影響因素神經重型患者中GCS評分客觀反應顱腦損傷的嚴重程度和判斷預后，GCS評分越低，患者的病死率升高，研究發現GCS 3～5分患者置管成功率明顯下降，此類患者置管過程中，在送管階段，觀察到患者的管道前進節奏極其緩慢，如讓管道隨著患者每次的呼吸運動，順應胃腸道的蠕動緩慢送入，管道完全不能前進，此時操作者將管道上舉的曲度改變，以增加其送管的力度，管道可緩慢前進，但送至目標距離后，失敗例數較多，僅成功2例。操作者通過將鼻腸管末端上舉作為置管的主動力量，并與患者的胃腸道蠕動兩者相結合，作為置管是否成功的主要影響因素，當患者的GCS評分較低，中樞植物神經系統受到抑制，更易發生為潴留，有研究發現GCS評分低是腸內營養期間發生胃潴留的獨立影響因素[12-13]，而胃潴留患者胃腸道蠕動功能較差，從而增加置管難度。

3.3 血鉀是置管能否成功的獨立影響因素神經重癥患者由于腦組織的應激反應，導致機體內更多的釋放腎上腺素，鉀離子被肝臟及骨骼肌細胞攝取，從而導致血鉀降低。低血鉀時，胃腸道平滑肌細胞內外離子濃度差發生變化，引起肌膜電位的超極化，造成神經-平滑肌之間的傳遞受阻，導致胃腸蠕動功能受到影響。本研究中低血鉀的患者在送管過程中隨胃腸蠕動的節奏極其不明顯。對于直型鼻腸管的置入，當患者的胃腸蠕動絕大部分消失時，因受影響置管成功率會下降。

3.4 行亞低溫治療是置管能否成功的獨立影響因素低體溫時患者機體血流量會減少，為了確保心、腦重要器官有充足的血供，會適當減少胃腸道血供，胃腸道黏膜功能會隨之受到損害，影響胃腸動力，且行亞低溫治療時患者同時使用機械通氣和鎮靜、冬眠藥物治療導致患者的胃腸蠕動極差，本研究表明該類患者直型鼻腸管置入難以成功。

3.5 藥物對直型鼻腸管置入的影響神經重癥患者的用藥多且復雜，鎮靜鎮痛藥和兒茶酚胺類藥物可對胃腸道功能有所損害，有研究表明：使用螺旋形鼻腸管進行置管時，若患者使用過鎮靜鎮痛藥和兒茶酚胺類藥物，其置管成功率會明顯下降。本研究的結果表明，兒茶酚胺類藥物對患者的胃腸道蠕動有影響，降低置管的成功率。研究表明促胃動力藥物的使用螺旋形鼻腸管的置管成功率明顯提高[14]。本研究結果顯示胃復安的使用與不使用結果無差異，其原因可能與直型鼻腸管的送管是依據管道末端上舉作為管道送入的主動力量，并與患者的胃腸道蠕動兩者相結合，當胃腸道蠕動部分存在時，胃復安的使用對直型鼻腸管的主動置入影響不明顯，故在本研究中無明顯差異，但其他促胃動力藥物能否影響置管成功率還有待進一步研究。

3.6 人工氣道和機械通氣對置管的影響神經重癥患者大多數有人工氣道和機械通氣，研究表明：人工氣道和機械通氣對螺旋型鼻腸管的置管成功率有明顯影響[14]。本研究結果表明：機械通氣是直型鼻腸管置管成功的獨立影響因素，人工氣道對置管成功與否并無影響。直型鼻腸管的主動置管是送管過程中需隨著患者每次的呼吸運動送管，而機械通氣的使用對患者的呼吸節律有影響，同時改變患者的膈肌的運動，對患者的胃腸道蠕動也有一定影響，以致影響管道通過幽門，故使用機械通氣的患者直型鼻腸管的置管成功率下降。人工氣道的患者呼吸肌和呼吸的節律無明顯改變，故在本研究中無明顯差異。

綜上所述，直型鼻腸管彎曲上舉方法置入空腸，是通過將管道末端上舉作為管道送入的主動力量與患者的胃腸道蠕動兩者相結合，GCS評分＜5分、亞低溫、低血鉀，胃腸蠕動大部分消失時可降低直型鼻腸管主動置入的成功率。臨床置管中應選擇置管時機，在亞低溫治療前置管，低血鉀患者可在糾正血鉀水平后再行置管，而對于GCS評分＜5分者，可尋求其他方法置入鼻腸管，如內鏡下置管，提高置管成功率。