基于《傷寒雜病論》探討茯苓配伍應用規律*

岳上賽 韓 雪

茯苓,味甘、淡,性平,歸心、肺、脾、腎經。《神農本草經》載:“主胸脅逆氣,憂恚驚邪恐悸,心下結痛,寒熱煩滿咳逆,口焦舌干,利小便。久服安魂、養神、不饑、延年”[1]。現代藥理證實茯苓具有利水滲濕、健脾調中、寧心安神等功效，是多種方劑及中成藥的原料，有“十藥九茯苓”之說。在方書之祖《傷寒雜病論》中，用茯苓者36 方，占《傷寒論》和《金匱要略》中所載282首經方的12.8%，可見，茯苓是經方中使用頻率頗高的一味藥物。大多數醫家認為，仲景常用茯苓治療蓄水證、水熱互結證、脾虛濕盛證等[2]。藥有個性之特長,方有合群之妙用。為發揮茯苓最佳功效，仲景常根據病種、證型及癥狀，配伍不同的中藥。仲景之方用藥雖少，然組方嚴謹。現通過對《傷寒雜病論》含茯苓條文進行統計學分析對比，探討仲景方中茯苓所主病癥及其配伍運用規律，旨在總結、傳承醫圣寶貴經驗，以明確茯苓治療不同疾病、癥狀時的最佳配伍，為臨床合理使用茯苓并發揮其最大療效提供一定的指導。

1 病癥分析

對含茯苓經方所主病癥進行挖掘分析，可將其常見癥狀歸納為吐利、痞滿、眩悸、小便不利、重、渴、厥等，仲景方中茯苓用途甚廣，涉及吐利、痞滿、眩悸、小便不利、重、渴、厥等多臟腑病癥，但對以上癥狀進行歸納總結后可發現，含茯苓經方所主疾病均與痰飲水濕相關。痰、飲、水、濕之邪，異名而同類。葉天士曾論：“痰乃濕濁凝滯而生者……其余一切諸痰，初起皆由澀而生……益痰本飲食濕濁所化”。水化生濕，濕聚生痰，痰為飲之甚，飲為痰之漸。痰飲之邪隨氣升降，便于周身，客于經絡四肢，無處不到。因此痰飲證候，甚為龐雜。痰濁上冒則心悸眩暈，飲停胸膈則痞悶壅塞，痰水互結、損傷脾陽則或渴或利，痰飲阻絡、陽氣受阻則腰重腳腫、手足厥冷。

茯苓自古就被眾多醫家奉為驅逐痰飲之要藥。《世補齋醫書》云：“茯苓一味，為治痰主藥。痰之本，水也，茯苓可以行水，痰之動，濕也，茯苓又可行濕”[3]。張潔古謂茯苓屬陽，浮而升，言其性也；東垣謂茯苓為陽中之陰，降而下，言其功也[4]。性屬陽而上行，可生津液開腠理，功屬陰而下降，可滋水源而利小便。由于茯苓性味平和，既可健脾和胃，又可利水滲濕，若與他藥配伍成對，則妙用無窮。配利藥，則祛濕之功更長；配補藥，則健脾之效益顯；配斂澀之藥，則澀精止遺；配行散之藥，則利水行濕。故仲景的經方中多用茯苓治療痰飲之證。其配伍規律見表1。

表1 含茯苓經方主治病癥

續表1 含茯苓經方主治病癥

2 藥物分析

在36首含有茯苓的方劑中共出現56 味藥物，與茯苓配伍頻率超過10%的相關藥物。見表2。經方中與茯苓配伍使用頻率大于10%的藥物共有12種，按配伍使用頻率遞減的順序依次為甘草、桂枝、白術、干姜、生姜、芍藥、人參、半夏、附子、細辛、澤瀉、山藥，進一步對以上藥物性味、歸經進行分析統計。見表3。

表2 與茯苓配伍藥物頻次表

表3 茯苓主要配伍藥物藥性統計表

《傷寒論》與《金匱要略》中與茯苓相配伍的藥物雖有56種之多，但頻率較高的配伍多集中于甘草、桂枝、白術、干姜、生姜、芍藥、人參、半夏、附子、細辛、澤瀉、山藥等12味藥；進一步通過對常見配伍藥物性味歸經分析可發現：仲景用茯苓多與性溫藥物配伍，配伍藥物以辛、甘居多，且多入肺、脾經。

痰飲為陰邪，易阻滯氣機、損傷陽氣。仲景云：“病痰飲者，當以溫藥和之”，故多將茯苓與性溫藥物配伍以增強其溫化痰飲之功效。茯苓本味甘，與甘、辛藥物配伍，辛甘化陽，則陽光普照，陰霾得散，痰飲自化；脾主運化水濕，肺主通調水道，茯苓與歸肺、脾經藥物配伍，宣肺化飲同時兼以健脾利水，脾健土旺，痰濕之邪自得運化，肺經通調，水飲之邪自有去路。現就仲景用茯苓與不同藥物配伍所主病癥的規律分述如下。

3 配伍規律

3.1 溫陽痰飲屬濕，其性為陰，得溫則行，得寒則凝。若陽氣不足，無力推動水液運化輸布，水濕停聚則易成痰成飲，痰飲阻滯經絡運行則可見心悸眩暈、手足厥冷等癥。仲景云：“病痰飲者，當以溫藥和之”，故仲景治療痰飲大法多以疏通陽氣為先，繼以燥濕利水，而分導次之。仲景在治療痰飲疾患，特別是涉及到悸、眩、厥冷等痰飲阻滯陽氣、經脈不通的疾患時，多使用茯苓與桂枝、附子、干姜、細辛、生姜等溫通藥物相伍，取振奮陽氣、溫通經脈、通利小便之意。桂枝味辛、甘，性溫，入膀胱、心、肺經。《素問·陰陽應象大論》云桂枝“其用之道有六，曰和營，曰通陽，曰利水，曰下氣，曰行瘀，曰補中”，可見，桂枝不僅可以發表和營，更能振奮陽氣、通達經脈、行散水飲。正如尤怡所云：“桂枝得茯苓，則不發表而反行水”。附子大辛大熱，為回陽救逆、溫經止痛之“圣藥”，溫元陽化寒濕；干姜味辛性熱，可溫中散寒、回陽通脈；細辛味辛性溫，功擅長竄透開滯；生姜辛溫宣散、走而不守，《雷公炮制藥性解》：“生姜人肺、心、脾、胃四經”，既可溫通心陽，亦可溫通脾陽。此類溫通藥物可令陽氣舒展布達，使陰無所聚，飲邪不生，與茯苓相伍，又可 “引陽入陰”，使飲邪下排，以折上逆之勢，從而治療眩悸、厥冷等癥[5]。正如《黃帝內經》中提到的開鬼門、潔凈府之法。調陽氣，化痰飲，開經絡，利水濕，使痰飲得溫則化，又使水濕隨小便而去，一溫一利，則痰飲之癥自除，實為溫化痰飲之極佳組合。

3.2 益氣脾為后天之本，為人體生氣之源；肺主一身之氣，為人體真氣之海。人體各臟腑水液的代謝有賴于脾氣的運化轉輸與肺氣的宣發肅降。“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，水濕之邪最易困阻脾陽，脾氣虛衰則水液代謝失利，肺氣虛衰則宣發肅降失常，水道失于通調，水濕停聚、津液凝滯則易成痰成飲，故龐安石云：“善治痰者，不治痰而治氣”； 《景岳全書》云:“治水者，必先治氣。若氣不能化，則水必不利[6]”。因此，健脾補肺可從根本上杜絕生痰之源，同時溫陽助運，從而使痞、滿、吐、利等濕滯中焦諸癥悉除。茯苓味甘、淡，入脾經，甘則補益，淡則滲利，因此可健脾滲濕，利水行津，明代醫家方谷謂之有“利水活津之妙”，《用藥心法》言茯苓為“除濕之圣藥”。因此，仲景治療水濕痰飲疾患，多使用茯苓與白術、山藥、人參、甘草等補脾肺之氣藥物相伍，從而加強化痰逐飲之功。白術，性溫，味苦甘，入脾、胃經。味甘可以補脾，苦溫可以燥濕。《本草發揮》云：“脾惡濕，甘先入脾。茯苓、白術之甘以益脾，逐水”[7]；《本草通玄》中曰：“白術味甘氣溫，得中宮和之氣，故補脾胃之藥，更無出其右者”[8]，李東垣亦有白術“去諸經中濕而理脾胃”之說；人參、味甘、微苦，功能健脾補肺，益氣生津，大補人體元氣；甘草味甘，性平，主五臟六腑寒熱邪氣，可益氣補中、健脾潤肺；山藥味甘性溫，功可補脾胃、益肺氣，張錫純云：“山藥之性，能滋陰又能利濕，能滑潤又能收斂，是以能補肺補腎兼補脾胃”，此等益氣藥物與茯苓相配，益肺養胃，健脾滲濕，使水道通調，運化有度[9]，同時，茯苓又可疏利水道，使水氣得利，補而不壅，一補一利，補滲兼施，補土制水，疏中有制，肺脾充足，則水氣自化。

3.3 利水喻嘉言曾說：“濕家當利小便，此大法也”； 《醫學正傳》曰： “利水不從小便， 非其立也”[10]。在痰飲水濕疾患的治療過程中，無論是溫陽、益氣，還是燥濕之法，最終都要給水邪以去路，使水利而濕去，飲化而痰消。茯苓淡滲利濕、通利膀胱以利水行，病痰飲兼小便不利者尤宜，仲景在滲濕利水的過程中，多使用茯苓與澤瀉、白芍等藥配伍。澤瀉味甘、淡，可逐膀胱、三焦之水，《醫方考》云: “澤瀉咸而淡……咸者直能潤下而兼滲利”[11]；白芍可利小便而行水氣，《神農本草經》中即言白芍可“止痛、利小便”；《名醫別錄》稱其能“去水氣，利膀胱、大小腸”。故茯苓與澤瀉、白芍等利水類藥物合用，體現了仲景合縱的配伍特點，強強聯合增強利濕逐水之效[12]，從而標本兼治，使濕去而痰無以生。

綜上所述，仲景用茯苓治療水濕痰飲疾患，多將其與性溫、辛甘藥物配伍，注重與歸肺、脾經藥物的配伍運用，遵循“病痰飲者，當以溫藥和之”的原則，根據病變性質、邪正盛衰、病機病位的不同，謹慎選用溫陽、益氣、利水等法，配伍不同藥物，以奏溫化痰飲之功，使寒飲得溫，脾虛得健，水濕得利，則痰飲諸癥自愈。考慮全面，配伍嚴謹，可見仲景用藥之考究。