趙瑞華教授治療多囊卵巢綜合征經驗

潘 麗 趙麗娟 張麗華 趙瑞華

導師趙瑞華教授，博士生導師，中國中醫科學院廣安門醫院婦科主任。中國中醫科學院學科帶頭人、首席研究員，國家中醫管理局領軍人才-岐黃學者，享受國務院特殊津貼。從事中醫婦科疾病的研究和臨床30余載。熟悉和掌握婦科常見病、多發病和疑難病的中西醫診斷和治療。主要進行中醫藥治療子宮內膜異位癥的臨床和基礎研究，對多囊卵巢綜合征、盆腔炎、不孕癥、圍絕經期綜合征也有很深的建樹。臨床強調辨證辨病結合，中西醫結合，內服與外用藥結合，療效肯定。全國婦幼健康研究會中醫藥發展專業委員會主任委員，中華中醫藥學會婦科分會、生殖醫學分會副主任委員，北京中醫藥學會婦科專業委員會主任委員，國家藥典委員會委員，國家中藥品種保護審評委員會委員，國家藥品監督管理局新藥咨詢專家等。發表學術論文100余篇，主持國家及省部級科研課題13項。獲中國中醫科學院科學技術二等獎2項、婦幼健康科學技術獎自然科學獎二等獎1項、北京市科學技術三等獎1項、中醫藥專利3項。

趙瑞華教授臨床治療多囊卵巢綜合征經驗豐富，筆者有幸跟隨老師臨證，受益匪淺，深感老師的診治經驗值得借鑒學習，將其應用于臨床，也收到了明顯的效果。趙教授認為多囊卵巢綜合征的關鍵病機是痰濕血瘀兼腎虛，“病痰飲者，當以溫藥合之”，故主張溫陽化氣行水、祛瘀化痰補腎的治療原則，方用當歸芍藥散合五苓散化裁治療，并主張患者每日堅持鍛煉，“動則陽氣升”。 本文選取2例典型醫案來闡述趙瑞華教授臨床經驗，介紹了趙瑞華教授治療多囊卵巢綜合征的臨證思路，特將典型醫案記錄整理，以饗讀者。

1 多囊卵巢綜合征

多囊卵巢綜合征(Polycystic ovary syndrome,PCOS)是育齡婦女常見的一種復雜的內分泌及代謝異常所致的疾病,以慢性無排卵和高雄激素血癥為特征[1，2]。主要臨床表現為:(1)月經失調:月經稀發、經量少或閉經。(2)不孕。(3)男性化表現。(4)肥胖。(5)黑棘皮癥。(6)卵巢增大:B型超聲檢查可見一側或雙側卵巢直徑2～9 mm的卵泡≥12個和(或)卵巢體積≥10 cm。(7)內分泌改変:①雄激素水平高;②雌激素改變;③促性腺激素變化;④胰島素抵抗或高胰島素血癥;⑤血清催乳素水平升高。(8)遠期合并癥:①腫瘤;②心血管疾病；③糖尿病，是最常見的女性內分泌疾病[3]。屬中醫學“月經后期”“閉經”“不孕”等范疇。

診斷標準:(1)稀發排卵或無排卵:閉經、月經稀發、初潮2～3年不能建立規律月經以及基礎體溫呈現單相有時月經規律者卻并非有排卵性月經;(2)高雄激素的臨床表現和(或)高雄激素血癥;(3)卵巢多囊性改變:B型超聲檢查可見一側或雙側卵巢直徑2～9 mm的卵泡≥12個和(或)卵巢體積≥10 cm。符合上述3項中任何2項者，即可診斷為PCOS[4]。

病因病機：中醫認為PCOS主要是腎-沖任-胞宮之間生克制化關系失調，而腎虛又是主要因素。腎虛天癸遲至，脾虛生痰濕，阻塞沖任，胞脈不暢，血行瘀滯，致月經停閉、稀發、量少或紊亂[5]。

2 醫案舉例

3 小結

趙瑞華教授用當歸芍藥散合五苓散化裁治療多囊卵巢綜合征。當歸芍藥散組成：當歸、芍藥、茯苓、白術、澤瀉、茯苓、川芎。原方主治“婦人懷孕，腹中痛”。主要病機：肝虛血瘀，脾虛濕滯引起。治當養血柔肝以化瘀滯，益氣健脾以助運化，活血除濕以通經絡。芍藥能通血脈，重用為君。川芎辛溫，善走血海而活血祛瘀，澤瀉甘淡性寒，入腎與膀胱而利水滲濕，二藥助君藥疏其血郁，利其水邪，以消除血與水濕的滯塞，為臣藥。當歸辛甘而溫，養血和血，合芍藥補血以治肝血不足，白芍兼能趨避以療瘀血阻滯。白術茯苓益氣健脾，以使脾氣健運；其中白術苦溫尚能燥濕，使濕從內化，茯苓甘淡尚可滲濕，合澤瀉一則滲利之功尤善，使濕從下走，三藥俱為佐藥。本方的配伍特點：(1)補泄兼施、瀉中寓補；(2)精血并調，治血為主；(3)肝脾同治，調肝為要。五苓散：其病機為水濕內盛，膀胱氣化不利。方中重用澤瀉為君，以其甘淡，直達腎與膀胱，利水滲濕。臣以茯苓、豬苓之淡滲，增強其利水滲濕之力。佐以白術、茯苓健脾以運化水濕，佐以桂枝溫陽化氣以助利水。諸藥配伍，甘淡滲濕為主，佐以溫陽化氣，使水濕之邪從小便而去。趙主任善用桂枝，用量較大，15～20 g，桂枝辛溫無毒，去冷氣，善溫經通脈，性行散，走而不守。“病痰飲者，當以溫藥合之”，但溫之又不能太過，當以調和為原則，趙主任還善用柴胡調暢氣機、調和氣血。全方以當歸芍藥散合五苓散加減益氣健脾，養血活血，通利血脈，利水滲濕以消除血和痰濕的滯塞。故而經水按期而至，案1患者順利懷孕。

就診2例患者，均為家庭主婦，靜臥少動，陽氣不升，不能推動血脈流通，體型肥胖，痰濕血瘀等病理產物積聚于體內阻滯胞脈，經血不能如期而至；嗜食肥甘，脾失健運，釀濕生痰。建議鍛煉，適當勞動，中醫講“動則陽氣升”；飲食清淡多食蔬菜，忌寒涼，保護脾胃之氣，脾氣健運，則可運化水濕痰飲。

治療PCOS，海派中醫蔡小蓀強調辨證辨病相結合，用生地黃、熟地黃、鱉甲、女貞子滋陰補腎，仙茅、淫羊藿、鹿角霜、肉桂溫補腎陽，當歸補血和血，皂角刺、路路通、蒼白術、石菖蒲、生麥芽化痰通絡，桂枝溫通血脈、行氣活血化瘀，茯苓健脾利水下行，與桂枝同用能入陰通陽，牡丹皮消瘀血。赤芍行血中之滯。治療立足補腎益精、通脈絡、化痰濕、調沖任，攻補兼施，標本同治，包絡得通[6]。《黃繩武婦科經驗集》中講腎氣盛是女性發育時的重要物質，是月經來潮的先決條件，治療上抓住重點在腎，方用鹿角霜咸溫，用作溫補強壯藥，配以菟絲子補腎精，菟絲子稟氣中和，善補而不峻，益陰而固陽，且具有流動之性，與其他滋陰藥之偏于膩不同[7]。高濤等[8]認為PCOS發生的病機在于腎-天癸-沖任-胞宮相互調節失約，治以補腎養血添精為主，中藥調周法根據患者月經周期的陰陽轉化規律，將月經周期分為經前期、行經期、經后期3個階段，分期辨證論治。寇麗輝等[9]根據其導師多年經驗結合現代醫學的理論提出“痰瘀胞宮”的理論，在臨床中發現脾虛痰濕型PCOS的患者占多數，用中藥復方對脾虛痰濕型PCOS患者的性激素水平，糖脂代謝、人體測量學指標和排卵功能有改善作用。目前中醫藥治療PCOS多采用補腎、疏肝、健脾、燥濕化痰、活血化瘀相結合的治則治法，以補腎為基，配合多種治療手段聯合應用，結合女性各個時期的不同生理特點，采用中藥續貫療法[10]。

趙瑞華主任還重視PCOS的慢病管理，提出該病是一種慢性、復發性疾病，將慢病管理的理念及模式引入PCOS的治療，提出了“長期或終生管理”的理念，強調對PCOS患者長期管理、綜合治療。慢病管理是指組織慢性專業醫師、藥師、護師和營養師等作為一個醫療團隊，為慢病患者提供全面、連續、主動的管理，以達到促進健康發展、延緩疾病進程、降低傷殘率、提高生活質量并減少醫藥費用，為慢病患者提供全面、連續、主動的科學管理模式。PCSO慢病管理的目標：調整月經，促進懷孕，防止遠期并發癥。其長期管理應為綜合管理，包括患者的教育，各種治療選擇的充分溝通、心理輔導、運動、飲食指導、生育問題的咨詢、指導，最后才是藥物治療。相比傳統患者自我管理模式，患者依從性更好，更能達到長期、有效管理的目的。這也是PCOS治療的短期效果及長期管理的有機結合，給PCOS患者帶來福音。