淺析“小腸寒熱”

吳涵彬，王 菁，黃 娟，石 榮

（1.福建中醫藥大學研究生院，福建 福州 350122；2.福建中醫藥大學附屬人民醫院，福建 福州 350004）

“小腸寒熱”理論始于張仲景，其在《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證并治》中提出：“小腸有寒者，其人下重便血；有熱者，必痔”，闡明了下重、便血、痔病的病位應在小腸。現就從小腸寒熱性質和小腸寒熱致病的病因病機出發，淺析“小腸寒熱”的科學內涵及其對臨床診治肛腸疾病的指導意義。

1 小腸有寒

1.1 小腸實寒 《醫碥·泄瀉》曰：“或因于寒。蓋寒則氣凝，無以營運水谷，故泄也。”氣流轉于人體五臟六腑、皮毛諸竅，調控人體各種生理活動。一方面氣可以溫煦小腸，使其能正常發揮泌別清濁的生理功能；另一方面“得溫則行，得寒則凝”，氣的溫煦作用又能推動精血等物質的運行，促進自小腸吸收而來的精微物質得到有效輸布［1］。寒邪直中小腸，寒性凝滯，小腸無以溫養，則清濁不分，水谷不化，錯雜而下。寒凝氣滯，血行不暢，氣血瘀滯，阻塞魄門，不通則痛。一方面表現為寒邪直中的腹痛，另一方面表現為寒性驅下導致魄門產生窘迫墜脹之感。寒氣凝滯，氣不攝血，血不歸經，血脈瘀阻破潰，故見便血。

1.2 小腸虛寒 《備急千金要方》曰：“小腸虛寒痛，下赤白，腸滑。”小腸虛寒，則泌別清濁的功能降低，清濁交雜而下，下迫大腸，可致腸滑泄瀉。《臨證指南醫案》提出：“痔瘡下血，濕熱居多。今色衰微顯，是虛寒，無速效法，則當補脾胃。”葉天士認為小腸有寒所涉及的范圍不應該僅僅局限在小腸，亦可拓展到脾虛。《醫學入門》指出：“脾與小腸相通”，此處的“相通”指的是小腸與脾在生理功能方面的相關性與連續性。有學者認為：小腸與脾兩者同主運化但各有側重，前者主“化”，后者主“運”，即小腸的主要功能是消化、吸收飲食物，脾可以促進、幫助小腸發揮其消化吸收的功能，繼而發揮“脾氣散精”的作用，將小腸吸收的精微物質輸布到全身［2］。反之，當小腸無法泌別清濁，脾氣助力無門，飲食物中的精微物質就無法被人體吸收，這不僅會導致脾的濡養來源匱乏，也會進一步影響脾潤澤、散精輸布、固攝提升等功能的發揮。可見小腸虛寒日久則脾虛，故有“當補脾胃”一說。

小腸虛寒日久可導致脾虛。脾虛無法固攝，一則腸滑泄瀉，二則血不歸經，可見便血。“下血，先便后血，此遠血也，黃土湯主之”。對于脾虛不固導致的便血，張仲景提出運用黃土湯來溫脾攝血。《讀醫隨筆》所言：“人之飲食必待入小腸，始能化精氣 以行脈中，化悍氣以行脈外，氣管血管皆由小腸上達心肺，而內通臟腑，外布周身”。小腸虛寒無法升清降濁，脾無所養，久則虧虛。脾虛無法輸布精微，故腎中先天之陽氣則被調動，以資周身，日久則腎陽亦損。脾腎無供養之源，氣血無以推動運化，則氣血津液積聚為邪，可致虛實夾雜之證。脾腎陽虛，溫煦無力，寒凝血停，血瘀積滯，腸道失養，日久潰破，肉腐成膿，膿血潰破間雜，而致下利便膿血。可見小腸虛寒病變影響甚廣，若新病癥輕，尚未波及脾腎，則應未病先防，加以顧護脾腎。

2 小腸有熱

2.1 小腸實熱 《素問·氣厥論》闡述了小腸、大腸與痔的關系：“小腸移熱于大腸，為虙瘕，為沉痔”。火性炎上，丙火又遇熱邪，此升極而必降之，則丙火下陷。依五行傳變規律，病邪將傳向“其所勝者”，故火熱由小腸丙火傳至大腸庚金，就是所謂的“移熱”。丙火下陷勢必清陽不升，則脾土固懾升提之力無源。脾虛則生內濕，濕邪交雜“移熱”。缺少脾氣的升提、清陽的滋養，濕熱濁氣，交雜而下，積聚于大腸、小腸。濕熱阻滯，氣血不行，終致血瘀氣滯。《外科正宗》認為痔病患者體質多是濕熱，“夫痔者，乃素積濕熱”。氣滯血瘀又夾雜濕熱，交雜閉阻于魄門，邪氣結聚可生痔，魄門可見腫物脫出；氣血不通，不通則痛，可見肛門疼痛；若熱邪灼傷血脈，則見便血；若熱燥傷津則生肛門瘙癢。可見實熱是痔病的關鍵病因。實熱又常夾雜其他六淫邪氣，而成風熱、濕熱、燥熱等病邪，導致相關疾病發生。如《證治準繩·雜病》提到火熱可導致痔、漏發病，“以火就燥，則大便閉而痔漏作矣”。小腸主液，火熱灼傷津液，津液枯竭，腸熱燥滿，魄門艱澀不開，故見便秘；氣血阻滯，熱邪壅盛，肉腐成膿，則生肛癰，肛癰潰破便為漏。

2.2 小腸虛熱 “小腸主液，大腸主津”。若蒸騰太過，津液虧虛，陰液不足，無以制陽，故見虛熱，可見發熱、大便干結、排便困難、痔病等癥狀；陰虛則小腸無以滋養，化物不得，無法運化水谷，飲食物積聚于腸內，干枯艱澀，故見大便干結難排，腸中閉塞日久，氣血瘀阻內生，又加之努掙，則下陷魄門生痔。

3 延伸與拓展

3.1 小腸致病須辨明寒熱虛實 現代醫學認為小腸是最長的具有消化功能的管道器官，因此飲食水谷留滯于小腸的時間最長。當病邪入侵，與正氣相互斗爭，就容易出現實證、虛證、寒證、熱證，或者寒熱失調證、虛實夾雜證等［3］。《張氏醫通》提出：“寒邪積聚于小腸，總郁化而為熱”，明確了小腸寒熱轉化的可能性。寒凝則氣滯，清陽受困而下陷，邪濁相結，郁久可化熱，亦可見寒熱錯雜之象。小腸有泌別清濁作用，若其濁不降則實，膀胱、大腸亦無可疏泄，通化無力，日久亦虛，可致小腸虛實夾雜證。臨床上針對小腸寒熱導致的泄瀉、痔病、脫肛等癥，應辨明疾病的寒熱虛實，探明疾病的本質，才能做到對癥下藥。

3.2 顧護中焦對于小腸相關疾病治療意義重大 小腸位屬中焦，處胃之下，又可化生精氣上輸于脾，實則承上啟下。脾胃是中焦運化過程的關鍵樞紐，而小腸在兩者的運作交互中充當著重要角色。不論小腸因寒、或因熱致病，日久終將影響中焦，損傷脾土。臨床上常見患者罹患內痔日久，癥見“經常便血，血色鮮紅”，卻又一派“面色?白，唇甲灰黯，氣短心悸，大便時肛門有下墜感，脈虛細無力，舌質淡”的中陽下陷、脾虛失攝之象。小腸有熱者必痔。痔病日久，氣血皆傷，脾失濡養，固攝不得，此時治療不僅要止血以急治其標，也應當補脾固攝以緩治其本，常用補中益氣湯和槐花散加減。

《類經·藏象類》曰：“脾氣化而上升，小腸化而下降，故曰化物出焉。”小腸本屬中焦，又與中焦之主——脾的關系密切，故治療不可只專乎小腸，更要重視脾氣的養護。小腸的寒熱虛實，都跟中焦正氣盈虧緊密相關。《景岳全書》云：“凡里急后重者，病在廣腸最下之處，而其病本則不在廣腸，而在脾腎。”福建省肛腸學科泰斗陳民藩教授在治療膿腫、痔病等肛腸疾病時，亦尤為重視顧護脾胃之氣［4］。脾乃后天之本，且有固攝、升提、行氣之功，對于肛腸病癥的轉歸以及預后起到關鍵作用。仲景所言相關的病證治療并非僅限于小腸，需不忘其本，尤須兼顧脾胃中焦。在疾病的不同階段，扶正和驅邪并重，才能取得更佳療效。