我國心力衰竭防控仍面臨巨大挑戰

文圖/《中國當代醫藥》主筆 潘 鋒

楊杰孚教授主持學術講座

第32 屆長城心臟病學大會（GW-ICC 2021） 暨亞洲心臟病大會2021，10月27日—31日以線上會議形式在北京舉行，本屆長城會開設了34 個直播頻道，涵蓋了高血壓、冠心病、心律失常、心力衰竭（簡稱“心衰”）、心血管影像、護理等多個領域的精彩學術內容。中國工程院院士、中華醫學會心血管病學分會主任委員、北部戰區總醫院全軍心血管病研究所所長韓雅玲教授在開幕致辭中表示，長城會已經從最初百人的介入培訓會議發展成為覆蓋亞太、享譽全球的萬人學術盛會，從單一學科發展為多學科融合的綜合性醫學盛宴，從單一的傳統會議發展為集合網絡直播、多媒體互動、數字化管理為一體的立體會議，長城會在我國心血管領域乃至國際醫學領域中樹立起了獨具一格的“長城豐碑”。

心衰因其高患病率、 高死亡率、高醫療負擔已成為我國的重要的公共健康問題之一，北京大學及北京協和醫學院教授、北京醫院心內科首席專家楊杰孚教授在長城會上做了題為“中國心力衰竭流行病學、病因及診療現狀”的學術報告。楊杰孚教授強調，我國心衰發生率居高不下，心衰患者的治療現狀與指南推薦存在較大差距，心衰防控仍面臨巨大的挑戰，要通過加強心衰中心建設來提高心衰防控防控水平，推動分級診療“落地”。

穩步推進心衰中心建設

楊杰孚教授首先介紹說，我國心衰發生率居高不下，25 歲以上患病率達到1.1%，心衰患者總數超過1200 萬，其中射血分數保留的心衰（HFpEF）患者占比較大。射血分數降低的心衰（HFrEF）、射血分數中間值的心衰（HFmrEF）、HFpEF的病因、合并癥和臨床特征有所不同，老年心衰淀粉樣變發生率高，常常誤診或漏診。造成我國心衰患病率高的原因多樣，主要病因為高血壓及冠心病，人口老年化的加劇、龐大的心衰高危人群、心肌埂死救治能力不足，以及對慢性腎病患者、高血壓患者、糖尿病患者、心肌梗死患者如果不進行早期干預，最終都可能發展成為心衰。

楊杰孚教授介紹，“中國心衰中心注冊研究”分析了我國心衰患者的病因、并發癥、臨床特點及治療情況，發現了真實世界臨床實踐與指南推薦之間的差距，為改善我國心衰防治提供參考。研究發現，中國住院心力衰竭患者LVEF 平均為 （46±14）%，HFpEF 占43%，HFrEF 占35%，HFmEF 占22%。中國住院心衰患者平均年齡（67.9±13.6）歲，高于China-HF 的64.8 歲，老年心衰患者超過四分之三，80 歲以上高齡心衰患者占21.8%。中國住院心力衰竭患者的病因主要為高血壓和冠心病，瓣膜性心臟病比例較低，擴張型心肌病比例與China-HF 相似。HFrEF 組主要病因為冠心病，占47.8%，高血壓占47.1%，擴張型心肌病占31.4%；HFpEF 患者合并高血壓者較多，與國外研究結果相似；冠心病在HFmEF 組中最為常見，因此對HFmEF 患者進行冠狀動脈疾病篩查具有重要意義。

研究顯示，我國住院心衰患者HFpEF 組和HFmEF 組的靜脈正性肌力藥物使用比例不高，分別為15.6%和20%，應當引起重視。心衰患者的治療現狀與指南推薦存在較大差距，雖然β 受體阻斷劑及RAAS 抑制劑使用率顯著增高，但劑量變小；醛固酮受體阻斷劑使用率偏高，心率偏快，患者再住院率高，心衰患者的非藥物(ICD、CRT/D)比例很低，我國心衰防控仍面臨巨大的挑戰。

楊杰孚教授強調，要通過心衰中心建設來推動心衰防控和分級診療，心衰中心建設的目的是提高各級醫院臨床醫生的心衰診治水平，建立心衰分級防控體系，促進不同醫院間心衰診療的“同質化”，建立醫療服務的連續性。我國自2017年開始籌建心衰中心，4年來用指南、制度、國家文件、認證標準、流程等，正在逐步構建起全國心衰一體化防控體系，有力提升了我國心衰規范診療水平。

楊杰孚教授介紹，2017年7月—12月，心衰中心認證委員會成立，同年制定了《心衰中心認證標準》。2018年1月—12月，第一批50 家單位通過認證授牌，15 家心衰中心示范基地獲得授牌，第二批次48 家單位通過認證授牌，中國心衰中心地圖重磅發布。2019年1月—12月，國家衛生健康委、國家中醫藥管理局發布《心力衰竭分級診療技術方案》，全年兩批次共117 家心衰中心及35 家基層心衰中心通過認證授牌，中國醫學救援協會正式發布心衰中心標準版/基層版建設與評估標準，中國心衰中心聯盟成立。2020年1月—12月，心衰中心心衰質控平臺、 隨訪小程序上線，《中國心衰中心質控指標和考核辦法（第一版）》發布，心衰中心地市級聯盟建設啟動，全年兩批次共112 家心衰中心及65 家基層心衰中心通過認證授牌。2021年1月—5月，24 個心衰中心地市級聯盟建設啟動，《中國心力衰竭診斷與治療質量評價和控制指標專家共識》發布，心衰中心再認證標準發布，心衰中心再認證工作正式啟動，《中國心衰中心數據管理辦法》發布，85 家單位通過第七批次心衰中心認證。

楊杰孚教授介紹，在心衰中心認證專家委員會的指導和各醫療機構的支持和共同努力下，截至2021年8月，心衰中心共完成7個批次的認證工作，目前共有注冊建設單位1746 家，其中通過認證512 家，示范基地50 家，成立了23個省級聯盟和十余個地市級聯盟，同時心衰中心正在積極推進質控工作。2021年心衰中心將繼續圍繞體系拓展、加強質控、分級診療、培訓建設、健康教育等多方面開展工作，讓心衰中心建設成果惠及更多地區和患者。

最新ESC 心衰指南解讀

2016年以來國內外心衰領域研究獲得了很多新的循證醫學證據，在8月27日舉行的歐洲心臟病學會（ESC）年會上，正式頒布了診斷和治療急性和慢性心力衰竭的最新更新版ESC 心衰指南 （簡稱“新指南”），新指南同時在《歐洲心臟雜志》上發表，新指南的發布受到國內外廣泛關注。新指南更新的主要內容包括：重新定義了HFmrEF；對HFrEF 簡化了治療策略，并提出根據不同表型即不同病因和合并癥進行治療；對急性心衰提出了新的分類和治療策略，同時根據最新的研究證據分別在藥物治療和器械治療等方面進行了更新。

楊杰孚教授介紹，新指南首先對HFmrEF 的定義進行了更新。2016年ESC 指南首次將LVEF 40%～49%的心衰定義為射血分數中間值（mid-range）的心衰（HFmrEF），并指出其臨床特征、病理生理學特點和治療策略還需進一步研究。隨著近年來CHARM、TOPCAT 和PARAGON-HF 研究結果的公布，新指南將HFmrEF 定義為射血分數輕度下降（mild-reduced）的心衰，治療上更傾向于HFrEF，并首次對HFmrEF 進行了藥物推薦。對于有充血癥狀和體征的紐約心功能分級Ⅱ～Ⅳ級的HFmrEF 患者，利尿劑作為Ⅰ類推薦（C 級）；能夠改善HFrEF 預后的ACEI/ARB/ARNI、β 受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑均可考慮用于治療HFmrEF（Ⅱb，C 級）。

其次，新指南對HFrEF 治療推薦進行了更新。在藥物方面方面強調藥物治療是HFrEF 的基石，ACEI/ARNI、β 受體阻滯劑、 醛固酮受體拮抗劑仍是治療HFrEF 經典基礎用藥。隨著近年來SGLT2i相關研究的公布，用于糖尿病治療的SGLT2i 正逐漸成為治療心力衰竭和腎臟疾病的藥物，EMPEROR-Reduced 和DAPA-HF 研究均顯示，SGLT2i 顯著減少心血管死亡或心衰住院新。新指南建議，無論HFrEF 是否合并糖尿病，除非有禁忌證或不耐受SGLT2i（恩格列凈、達格列凈）均可應用于HFrEF的治療（Ⅰ，A 級），這也標志著心衰治療由“金三角”轉變為“新四聯”，同時SGLT2i 能額外減輕充血癥狀。此外基于VICTORIA 試驗結果，新指南推薦，NYHA Ⅱ～Ⅳ級已經接受心衰標準治療的基礎上，仍出現心衰惡化的HFrEF 患者可考慮使用維立西呱，以降低心血管死亡或心衰住院的風險（Ⅱb，B 級）。新指南中提出的HFrEF“新四聯”方案并未指明這些藥物的應用順序，更多強調早期應用。新指南同時建議應根據不同病因和合并癥選擇合適的治療方案，如根據是否合并鐵缺乏、腫瘤、糖尿病等提出新的治療決策，在鐵缺乏方面新指南特別推薦所有心衰患者均應篩查是否存在鐵缺乏，同時建議當有缺鐵證據時應考慮靜脈補鐵。

第三，在非藥物方面方面，對于非缺血病因，規范化藥物治療大于3 個月，EF 仍低于35%的心衰患者，新指南將ICD 植入推薦級別由Ⅰ類降為Ⅱa 類。對竇性心律，LBBB 且QRS130 ～149 ms 的EF 低于35%的患者，CRT 植入推薦級別也由Ⅰ類降為Ⅱa 類。對已植入傳統起搏器/ICD，EF 低于35%，心衰標準治療仍有惡化的患者可升級CRT，推薦級別由Ⅱb 升為Ⅱa 類。對藥物治療無效，繼發性中重度二尖瓣返流，解剖條件合適的部分HFrEF 患者應考慮經皮緣對緣二尖瓣修復術。對于陣發性或持續性心房顫動與心衰癥狀惡化有明確聯系的情況下，藥物治療效果欠佳，可考慮導管消融術來預防或治療房顫，證據級別由Ⅱb 提高至Ⅱa 類。

楊杰孚教授介紹，HFpEF 治療近年來進展不多，新指南強調了應重點篩查并治療病因、心血管及非心血管合并癥。但由于新指南頒布早于2021ESC年會后續公布的EMPEROR-Preserved 研究，因此對于HFpEF 的藥物治療SGLT2i仍值得期待。EMPEROR-Preserved研究結果顯示，無論是否有糖尿病恩格列凈均可降低心血管死亡和心衰住院，這一發現堪稱是里程碑式研究，在后續的DELIVER 研究中達格列凈能否重復該結果值得關注。

此外，新指南還特別指出應在患者出院前評估容量狀態并優化治療，出院前使用或優化標準治療方案并應在出院后1～2 周早期隨訪。在心衰的預防和監測方面，新指南給出了患者自我管理、家庭管理和門診隨訪管理策略，推薦患者參加心衰管理項目來降低心衰入院和死亡率。最后，新指南將急性心衰按4 個不同臨床表現分為急性失代償性心衰、 急性肺水腫、孤立性右心衰竭及心源性休克，針對不同類型的心衰推薦了相應的管理流程。

聚焦臨床難點問題

心衰患者常合并多個系統疾病，如各種心律失常、瓣膜病、呼吸睡眠暫停、COPD、 肺動脈高壓、糖尿病、腎功能不全等，心衰合并癥不僅在臨床常見且往往處理起來十分棘手。南京市第一醫院張航教授在題為 “防于無形，制其未亂——心衰患者心臟猝死的預警與防治”的報告中介紹，心衰患者年猝死率約為3.3%，如何預防心衰患者猝死十分重要。張航教授認為，應對肥厚型心肌病、心臟結節病、 致心律失常性右室心肌病、神經肌肉疾病患者進行猝死風險評估，改善心功能治療心衰應使用利于左室重構的藥物或器械。2021年ESC 心衰指南推薦對于有適應證的HFrEF 心衰患者，CRT 植入可作為猝死一級預防治療；既往無室性心律失常的非缺血性心肌病患者可考慮心臟再同步起搏（CRT-P）而非心臟再同步除顫（CRT-D）。

天津醫科大學第二醫院李廣平教授介紹了運用心肌標記物聯合影像學手段早期預警免疫檢查點抑制劑相關心臟毒性。免疫檢查點抑制劑（ICIs）是目前非常有前景的抗腫瘤治療藥物之一，但在給腫瘤患者帶來生的希望的同時臨床必須注意到其心血管毒性。李廣平教授詳細介紹了ICIs 心血管毒性的流行病學、臨床表現、血清標志物、ICIs 心臟毒性致病機制、ICIs 心臟不良事件的診斷及監測等內容，強調了ICIs 風險評估和監測，早期識別和干預的重要性。

首都醫科大學附屬北京同仁醫院曹秋梅教授分享了“心力衰竭患者利尿劑抵抗的處理策略”，介紹了容量評估的規范流程、利尿劑治療的目標、利尿劑抵抗的評估及處理。曹秋梅教授指出，利尿劑療效評估應監測凈出水量和體重、尿鈉排泄水平等，這有助于發現利尿劑抵抗和及時調整利尿劑治療方案，臨床上應先判斷是否為真正的利尿劑抵抗，鑒別是否存在血容量不足、袢利尿劑超過閾劑量、合并腎損傷、使用非甾體消炎藥、低蛋白血癥等情況。

心力衰竭是各種心血管疾病的終末狀態，除了傳統的藥物治療以外非藥物檢查及治療近年來逐漸受到關注。浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院傅國勝教授介紹了缺血性二尖瓣返流（IMR）合并心力衰竭的評估和處理策略。傅國勝教授從二尖瓣復合體的精細結構、二尖瓣返流分型等基礎知識開篇，隨后詳細介紹了IMR 的病因、 流行病學、 病理生理機制及診療策略。傅國勝教授指出，急性心梗是IMR重要病因，雖然瓣膜本身未發生病變，但是缺血導致的心室重構及隨后產生的變化將會影響二尖瓣的結構與功能。傅國勝教授在詳細解讀了指南中IMR 合并心衰的治療推薦后強調，需及時評估有無再血管化指征，必要時行外科手術或介入治療恢復心肌血運，改善心肌缺血，此外需要多學科團隊評估是否適合經導管二尖瓣修復或置換術。

北京大學第三醫院張福春教授介紹了心力衰竭患者的運動處方，張福春教授指出心力衰竭致殘率、死亡率、再住院率高，給患者健康與社會經濟帶來很大負擔，以運動康復為核心的非藥物治療是慢病管理不可或缺的組成部分。對心衰患者而言改善生活質量是重要的預后指標之一，患者可以耐受的運動康復是重要治療手段，樹立康復理念對于心衰綜合管理有重要意義。阜外華中心血管病醫院張靜教授用精彩的病例分別介紹了主動脈內球囊反搏（IABP）、體外膜肺氧和（ECMO）的臨床應用，經皮左室輔助裝置（LVAD）、IMPELLA心室輔助裝置等機械循環輔助裝置的工作原理及在重癥心衰患者中的應用。

為表彰和鼓勵2020年在心血管研究領域、控煙、臨床實踐方面表現突出的個人和集體，在本屆長城會開幕式上，長城會候任主席、南京市第一醫院的陳紹良教授為長城青年醫師獎獲獎代表佟偉醫生頒發了長城青年醫師獎；長城會創始主席、北京大學人民醫院的胡大一教授為董建增教授頒發了“控煙個人先鋒獎”，為汝陽縣人民政府頒發了“控煙集體先鋒獎”；大會前任主席、天津市胸科醫院的叢洪良教授為長城最佳病例獎獲獎選手頒發了最佳導師獎、最佳指導教師獎和最佳病例匯報獎。