分步控制性減壓術(shù)治療重型腦外傷的臨床效果

姜志遠(yuǎn)

湘南學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，湖南郴州 423000

隨著社會(huì)的發(fā)展，交通事故頻發(fā)等原因造成的重型腦外傷的發(fā)病率越來(lái)越多，腦外傷是指因外力對(duì)腦部造成的損傷，臨床上常表現(xiàn)為意識(shí)障礙、呼吸暫停等癥狀，患者出現(xiàn)昏迷狀態(tài)，嚴(yán)重威脅患者的生命健康[1]。顱腦損傷指顱腦部位遭受外界暴力而造成的一種腦組織損傷，在臨床上常見(jiàn)的發(fā)病原因有交通事故、運(yùn)動(dòng)摔傷、高處墜落事故等，發(fā)生于各個(gè)年齡階段，據(jù)世界衛(wèi)生組織不完全統(tǒng)計(jì)，這種疾病在臨床上的發(fā)病率僅次于腦血管疾病，發(fā)病后對(duì)患者認(rèn)知功能、運(yùn)動(dòng)功能以及神經(jīng)功能等造成嚴(yán)重影響，治療周期較長(zhǎng)，成為重大的公共衛(wèi)生學(xué)問(wèn)題[2-3]。臨床上對(duì)重型腦外傷的治療是采取手術(shù)的方式，常規(guī)的開(kāi)顱手術(shù)可以降低顱內(nèi)壓，緩解腦水腫，改善患者的臨床癥狀，但是開(kāi)顱手術(shù)常因患者顱內(nèi)壓不穩(wěn)定，患者術(shù)后并發(fā)癥較多[2-4]。分步控制性減壓術(shù)通過(guò)逐步降低顱內(nèi)壓可以達(dá)到較好的效果，術(shù)后患者自主生活能力可以得到顯著提高，因此，本研究選取湘南學(xué)院附屬醫(yī)院接收的140 例重型腦外傷患者作為研究對(duì)象，探討分步控制性減壓術(shù)治療重型腦外傷的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年12月湘南學(xué)院附屬醫(yī)院接收的140 例重型腦外傷患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組各70 例。對(duì)照組中，男36 例，女34 例；年齡37～78 歲，平均（51.1±1.9）歲；格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow coma scale，GCS）5～9 分，平均（7.09±0.34）分；致病原因：車(chē)禍傷38 例，跌落傷12 例，其他20 例。觀察組中，男38 例，女32 例；年齡35～78 歲，平均（50.4±2.4）歲；GCS 評(píng)分6～9 分，平均（7.35±0.39）分；致病原因：車(chē)禍傷36 例，跌落傷10 例，其他24 例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)湘南學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核及同意，患者或者其家屬均知曉本研究情況并簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合重型腦外傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重心理及精神疾病者；②不能配合治療者；③存在全身疾病感染者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者行常規(guī)手術(shù)治療，即患者平躺于手術(shù)臺(tái)，行全身麻醉，用CT 或MRI 掃描患者的頭顱，診斷患者的病情，然后在顱內(nèi)血腫側(cè)額葉、頂葉行大骨瓣開(kāi)顱術(shù)，徹底清除顱內(nèi)的血腫和破碎的腦組織，采取減張縫合的方式，關(guān)閉顱腔，縫合手術(shù)切口，完成手術(shù)。

1.2.2 觀察組 觀察組患者采用分步控制性減壓術(shù)治療，具體為：切開(kāi)腦硬膜后放置檢測(cè)探頭；手術(shù)期間，對(duì)顱內(nèi)壓進(jìn)行檢測(cè)，緩慢降低到20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；清除顱內(nèi)血腫，止血，再實(shí)行降壓處理。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 比較兩組患者的各項(xiàng)手術(shù)相關(guān)資料 包括術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間。

1.3.2 比較兩組患者治療前后的自主生活能力 借助自主生活能力評(píng)價(jià)量表[2]進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表由進(jìn)食、如廁、平地行走、床椅轉(zhuǎn)移這4 個(gè)維度共43 條目組成，各條目以Likert 5 級(jí)評(píng)分法（0～4 分）的形式計(jì)分，量表總得分最高為172 分。自主生活能力可分為3 個(gè)等級(jí)，其中：得分低于總分的33%，提示低水平；得分為總分的33%～66%，提示中等水平； 得分高于總分的66%，提示高水平。得分越高，提示患者的自主生活能力越強(qiáng)。

1.3.3 比較兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率 術(shù)后并發(fā)癥主要包括急性腦膨出、顱內(nèi)血腫、腦梗死。

1.3.4 比較兩組患者治療前后的神經(jīng)功能恢復(fù)情況和日常生活能力 治療前后，分別比較兩組患者的美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）[3]評(píng)分與日常生活活動(dòng)能力Barthel指數(shù)[4]。①利用NIHSS 評(píng)分量表對(duì)兩組患者進(jìn)行治療前后神經(jīng)功能情況的比較。NIHSS 評(píng)分量表包括12項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)0～9 分，分?jǐn)?shù)越高，則表示患者的神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。②借助日常生活活動(dòng)能力Barthel 指數(shù)對(duì)兩組患者治療前后的生活能力進(jìn)行評(píng)估。量表主要包括修飾、穿衣、進(jìn)食、便后的清潔與衣物整理、大便的控制、平地行走、上下樓梯、床與輪椅轉(zhuǎn)移、沐浴、小便的控制這10 個(gè)維度。其中，0 分提示需完全依賴他人；5 分提示需依賴他人完成；10 分提示可獨(dú)立完成。最終計(jì)分0～100 分，依據(jù)最終分?jǐn)?shù)可將自理能力分為3 個(gè)等級(jí)，其中A 級(jí)：61～100 分，表示依然有輕度的功能障礙，但生活基本能夠自理，室外活動(dòng)時(shí)需一定幫助；B 級(jí)：41～60 分，表示功能中度障礙，生活部分自理，能狗自行床上活動(dòng)，但生活需他人協(xié)助；C 級(jí)：0～40 分，表示重度功能障礙或完全，生活自理能力差，幾乎完全依賴他人。分?jǐn)?shù)越高，則表明患者的生活能力越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各項(xiàng)手術(shù)相關(guān)資料的比較

兩組的術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者各項(xiàng)手術(shù)相關(guān)資料的比較（±s）

表1 兩組患者各項(xiàng)手術(shù)相關(guān)資料的比較（±s）

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量（ml） 術(shù)后住院時(shí)間（d） 手術(shù)時(shí)間（min）觀察組對(duì)照組t 值P 值30 30 131.56±12.53 132.62±14.78 0.673 0.708 10.42±2.54 11.67±4.42 0.732 0.625 62.36±63.54 63.52±63.20 0.463 0.719

2.2 兩組患者治療前后自主生活能力的比較

治療前，兩組患者的各項(xiàng)自主生活能力評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者治療后的進(jìn)食、如廁、平地行走、床椅轉(zhuǎn)移等自主生活能力評(píng)分及總分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者治療后的進(jìn)食、如廁、平地行走、床椅轉(zhuǎn)移等自主生活能力評(píng)分及總分均高于同組治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前后自主生活能力的比較（分，±s）

表2 兩組患者治療前后自主生活能力的比較（分，±s）

注 與本組治療前比較，aP＜0.05

組別 進(jìn)食治療前 治療后如廁治療前 治療后平地行走治療前 治療后床椅轉(zhuǎn)移治療前 治療后總分治療前 治療后觀察組對(duì)照組t 值P 值41.34±5.12 40.51±4.96 0.985 0.892 49.42±4.62a 44.56±4.26a 8.973＜0.001 20.31±3.78 21.45±3.26 0.893 0.783 27.86±3.21a 25.12±4.14a 7.873＜0.001 20.67±3.14 21.61±2.89 0.743 0.763 31.67±5.13a 24.67±4.15a 8.963＜0.001 22.67±4.13 18.41±3.98 0.893 0.683 27.86±3.21a 25.12±4.14a 9.783＜0.001 97.56±11.56 98.78±10.67 0.738 0.873 135.67±15.87a 113.78±11.45a 10.783＜0.001

2.3 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

觀察組患者治療后的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

2.4 兩組患者治療前后NIHSS 評(píng)分與Barthel 指數(shù)的比較

治療前，兩組患者的NIHSS 評(píng)分、Barthel 指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者治療后的NIHSS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者治療后的Barthel 指數(shù)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者治療后的NIHSS 評(píng)分低于同組治療前，Barthel 指數(shù)高于同組治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者治療前后NIHSS 評(píng)分與Barthel 指數(shù)的比較（分，±s）

表4 兩組患者治療前后NIHSS 評(píng)分與Barthel 指數(shù)的比較（分，±s）

注 與本組治療前比較，aP＜0.05

組別 NIHSS 評(píng)分治療前 治療后Barthel 指數(shù)治療前 治療后觀察組（n=70）對(duì)照組（n=70）t 值P 值14.78±2.65 14.67±2.56 1.342 0.142 6.23±2.67a 8.02±2.16a 3.672 0.004 38.67±8.67 38.25±8.37 1.256 0.145 71.29±16.25a 60.56±15.97a 4.672＜0.001

3 討論

重型腦外傷是指因暴力直接或間接作用于頭部引起的顱腦組織的損傷?；颊邆蠡杳? h 以上或再次昏迷者為重型腦外傷。重型顱腦外傷的治療方式主要包括藥物治療和手術(shù)治療兩種方式，對(duì)其應(yīng)用消腫脫水藥物來(lái)消除腦部水腫，應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)藥物促進(jìn)你神經(jīng)功能的恢復(fù)，手術(shù)方式常采用常規(guī)開(kāi)顱血腫清除及骨瓣減壓術(shù)治療，但是開(kāi)顱手術(shù)常面臨較多的風(fēng)險(xiǎn)，失敗率較好，患者的預(yù)后并不理想，并發(fā)癥較多，往往在術(shù)后腦功能并不能完全恢復(fù)，患者無(wú)法自主進(jìn)行日常活動(dòng)，對(duì)生活的影響較大，需要照顧者長(zhǎng)期照顧[5]。因此探索良好的手術(shù)方式來(lái)提高患者的預(yù)后，提高患者的術(shù)后生活質(zhì)量成為臨床工作中的重中之重。分步控制減壓術(shù)是在手術(shù)過(guò)程中，需要對(duì)患者顱內(nèi)壓狀態(tài)進(jìn)行控制，實(shí)行逐步減壓的方式[6]，本文通過(guò)分析分步控制減壓術(shù)在重型腦外傷中的臨床效果，旨在探究安全有效的手術(shù)方式來(lái)解決重型顱腦外傷術(shù)后并發(fā)癥高，生活質(zhì)量低的問(wèn)題提供參考意見(jiàn)。

本研究顯示，兩組的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這表明分步控制減壓術(shù)在臨床中的應(yīng)用是安全可控的，并不會(huì)造成患者術(shù)中出血過(guò)多等問(wèn)題[7]。觀察組相比于對(duì)照組，手術(shù)后自主生活能力的恢復(fù)較好。分析原因?yàn)橹匦湍X外傷患者中因?yàn)檠鞴嘧惓５仍蚴癸B內(nèi)壓急劇下降，加重腦損傷程度，增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]。但是常規(guī)的開(kāi)顱手術(shù)在手術(shù)過(guò)程中可以快速清除腦部水腫，顱內(nèi)壓降低速度較快，因此術(shù)后常出現(xiàn)較多的并發(fā)癥[9]。而分步控制性減壓術(shù)可以較好地控制顱內(nèi)壓，降低血壓驟降對(duì)腦血管造成的損傷，保護(hù)血管和運(yùn)動(dòng)中樞[10-11]，降低并發(fā)癥發(fā)生率，本研究結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組相較于對(duì)照組神經(jīng)功能恢復(fù)更好（P＜0.05）。這說(shuō)明觀察組的神經(jīng)功能恢復(fù)較好，分析原因?yàn)椋悍植娇刂菩詼p壓術(shù)可以通過(guò)監(jiān)測(cè)患者的顱內(nèi)壓對(duì)其進(jìn)行控制，將其穩(wěn)定在一定的范圍內(nèi)[12]，通過(guò)分步控制性減壓術(shù)逐步降低顱內(nèi)壓，避免因顱內(nèi)壓下降較快對(duì)神經(jīng)造成損傷，對(duì)神經(jīng)細(xì)胞起到保護(hù)作用[13-14]。另外分步控制性減壓術(shù)對(duì)血管的影響較小，患者腦部供血不受影響，或可較快地恢復(fù)供血，加快神經(jīng)功能的恢復(fù)，促進(jìn)受損的腦組織恢復(fù)健康[15]。

綜上所述，重型腦外傷治療中應(yīng)用分步控制性減壓術(shù)可以顯著改善患者術(shù)后日常自主生活能力，恢復(fù)患者的神經(jīng)功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)于患者提高術(shù)后生活質(zhì)量，減輕照顧者負(fù)擔(dān)具有重要的價(jià)值，因而可以在臨床上廣泛使用。