桃紅四物湯聯(lián)合五苓散對跟骨骨折術(shù)后患者骨折愈合及關(guān)節(jié)腫脹的影響

張諍， 王忠， 陳先進(jìn)

（蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院骨科，安徽蕪湖 241000）

跟骨骨折是后足骨折中最多見的骨折類型，大部分跟骨骨折是由高處墜落和交通傷等高能量暴力引起，為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，約占全身骨折的2%[1]。跟骨骨折多發(fā)生于工業(yè)領(lǐng)域的年輕患者，且傷后3～5年有較高的傷殘率，可嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量[2]。目前跟骨骨折最常用的治療方法是傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)[3]，其臨床療效肯定，可有效保留關(guān)節(jié)功能，避免后腳僵硬。然而，由于足跟部血供特殊，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)容易損傷足外側(cè)皮瓣的血供，導(dǎo)致骨折愈合時間延長，下肢血液回流緩慢而容易引起腫脹[4]。而中醫(yī)藥在治療骨折腫脹、促進(jìn)骨折愈合等方面具有良好的療效。桃紅四物湯具有活血化瘀、通絡(luò)止痛作用，五苓散具有利水消腫、溫陽化氣作用，兩方合用，共同發(fā)揮活血化瘀、利水消腫的功效，用于骨折術(shù)后、膝關(guān)節(jié)半月板損傷及心衰水腫等多種疾病的治療，均可取得令人滿意的療效[5-6]。基于此，本研究通過開展前瞻性臨床試驗(yàn)，觀察桃紅四物湯聯(lián)合五苓散對跟骨骨折術(shù)后患者骨折愈合及關(guān)節(jié)腫脹的影響，并進(jìn)一步探討其潛在的作用機(jī)制。現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組采用前瞻性臨床試驗(yàn)方法，選取2018年1月至2020年12月蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院創(chuàng)傷骨科收治的明確診斷為跟骨骨折并擬行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療的患者，共83例。根據(jù)就診先后順序，采用隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為中藥組42例和對照組41例。本研究獲得蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審核批準(zhǔn)，并且所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)臨床及影像學(xué)診斷為跟骨骨折[7]，且均為新鮮性骨折；②按照Sanders分期標(biāo)準(zhǔn)[8]，為SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折；③無自身免疫性疾病，無局部或全身感染；④術(shù)前6個月未服用影響骨折愈合指標(biāo)的藥物；⑤嚴(yán)格遵守手術(shù)指征，在簽署知情同意書后行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療；⑥術(shù)后均能配合隨訪的患者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①開放性或陳舊性骨折或合并多處骨折的患者；②合并有其他影響骨折愈合的全身性代謝相關(guān)疾病的患者；③服藥依從性差，不配合接受隨訪的患者；④具有嚴(yán)重心腦血管疾病、糖尿病、慢性腎臟病和免疫缺陷病等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾患，手術(shù)風(fēng)險高，經(jīng)內(nèi)科評估不能耐受手術(shù)治療的患者。

1.3 治療方法

1.3.1 手術(shù)方式及術(shù)后處理 2組患者均給予切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療。所有手術(shù)均由同一手術(shù)團(tuán)隊完成。腰硬聯(lián)合麻醉后，患者取側(cè)臥位，切口沿外踝尖部垂直向后跟跖側(cè)面（約4～5 cm），在骰骨、腓骨、距骨頸打入克氏針，暴露距下關(guān)節(jié)、跟骨外側(cè)壁，掀起跟骨外側(cè)壁和上外側(cè)骨折塊，將Schanz針置入跟骨結(jié)節(jié)，向后牽引恢復(fù)跟骨的高度及長度，克氏針臨時固定。將上外側(cè)關(guān)節(jié)面骨折塊復(fù)位至距骨突處，行克氏針臨時固定；復(fù)位前突和前外側(cè)骨折塊到關(guān)節(jié)面，重建Gissane角。復(fù)位結(jié)節(jié)骨折塊到跟骨體，臨時克氏針固定。放置解剖跟骨鋼板，打入皮質(zhì)或松質(zhì)骨螺釘，放置深層引流管，覆蓋皮瓣，從尾到頂連續(xù)縫合，使用無菌加壓包扎。術(shù)后根據(jù)患者情況常規(guī)使用抗生素24～48 h，并給予常規(guī)鎮(zhèn)痛治療。

1.3.2 對照組 術(shù)后給予口服碳酸鈣D3片和常規(guī)功能鍛煉治療。①碳酸鈣D3片（惠氏制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H10950029）口服，每次1片，每日3次，連續(xù)服用1個月。②常規(guī)功能鍛煉：術(shù)后第2天換藥，觀察切口愈合情況，抬高患肢，主動活動各足趾及踝關(guān)節(jié)，背伸、跖屈至疼痛能忍受的最大程度并保持10 s左右，以自身運(yùn)動耐量為度。

1.3.3 中藥組 在對照組的基礎(chǔ)上加服桃紅四物湯合五苓散治療。方藥組成：當(dāng)歸15 g、熟地黃15 g、川芎15 g、白芍15 g、桃仁15 g、紅花15 g、豬苓9 g、澤瀉15 g、白術(shù)9 g、茯苓9 g、桂枝6 g。上述中藥均由蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院中藥房提供。常規(guī)煎煮，取汁300 mL，分早晚2次服用，每次150 mL，連續(xù)服用1個月。

1.4 觀察指標(biāo)①分別于術(shù)前、術(shù)后3個月及術(shù)后6個月進(jìn)行美國足踝外科協(xié)會（AOFAS）評分[9]。②記錄2組患者的骨折愈合時間及出院時間。③疼痛程度評估：分別于術(shù)后3 d及術(shù)后7 d對患者的疼痛程度進(jìn)行視覺模擬量表（VAS）評分。④腫脹程度評估[10]：于術(shù)后7 d對2組患者的患肢腫脹程度進(jìn)行評估。0度表示無腫脹；1度表示輕微腫脹，但有皮膚紋理；2度表示腫脹更明顯，皮膚紋理消失，但無水皰；3度表示有明顯的腫脹和張力性水皰。⑤骨折愈合指標(biāo)[11]檢測：采取酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測定2組患者治療前后堿性磷酸酶（ALP）、胰島素樣生長因子（IGF）、Ⅰ型前膠原羧基端肽（PICP）、骨形態(tài)發(fā)生蛋白（BMP）等骨折愈合指標(biāo)水平。⑥觀察2組患者的下肢血栓、褥瘡、感染等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計方法應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，骨折愈合時間、VAS評分、出院時間及骨折愈合指標(biāo)等組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；同組AOFAS評分不同時間段比較用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK法。術(shù)后腫脹程度評估及術(shù)后并發(fā)癥等計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.12組患者脫落情況及基線資料比較研究過程中，2組均有1例失訪，最終共有81例患者完成隨訪，其中中藥組41例，對照組40例。中藥組41例患者中，男26例，女15例；平均年齡（42.16±3.24）歲；受傷至手術(shù)時間平均為（1.32±0.24）d；平均隨訪時間（8.12±1.53）個月。對照組40例患者中，男26例，女14例；平均年齡（41.27±2.93）歲；受傷至手術(shù)時間平均為（1.25±0.19）d；平均隨訪時間（8.23±1.62）個月。2組患者的性別、年齡、病程、骨折分期、隨訪時間等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.22組患者術(shù)前術(shù)后AOFAS評分比較表1結(jié)果顯示：術(shù)前，中藥組和對照組患者的AOFAS評分均遠(yuǎn)低于正常水平，組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后3個月和6個月，2組患者的AOFAS評分均較術(shù)前明顯提高（P＜0.05），術(shù)后6個月，2組患者的AOFAS評分均較術(shù)后3個月明顯提高（P＜0.05）；組間比較，中藥組在術(shù)后3個月的AOFAS評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），而術(shù)后6個月2組的AOFAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 2組跟骨骨折患者術(shù)前術(shù)后美國足踝外科協(xié)會（AOFAS）評分比較Table 1 Comparison of preoperative and postoperative American Foot and Ankle Surgery Association（AOFAS）scores between the two groups of patients with calcaneal fractures （±s，分）

表1 2組跟骨骨折患者術(shù)前術(shù)后美國足踝外科協(xié)會（AOFAS）評分比較Table 1 Comparison of preoperative and postoperative American Foot and Ankle Surgery Association（AOFAS）scores between the two groups of patients with calcaneal fractures （±s，分）

①P＜0.05，與術(shù)前比較；②P＜0.05，與術(shù)后3個月比較；③P＜0.01，與對照組同期比較

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2.32組患者骨折愈合時間、出院時間及疼痛程度VAS評分比較

2.3.1 2組患者骨折愈合時間、出院時間比較表2結(jié)果顯示：中藥組和對照組的骨折愈合時間分別為（12.40±1.83）周和（14.90±1.66）周，出院時間分別為（10.19±1.12）d和（12.70±1.72）d，組間比較，中藥組的骨折愈合時間和出院時間均較對照組明顯縮短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

2.3.2 2組患者疼痛程度VAS評分比較 表2結(jié)果顯示：術(shù)后3 d，2組患者的疼痛程度VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后7 d，2組患者的疼痛程度VAS評分均較術(shù)后3 d明顯降低（P＜0.05），且中藥組的疼痛程度VAS評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表2 2組跟骨骨折患者骨折愈合時間、出院時間及疼痛程度VAS評分比較Table 2 Comparison of fracture healing time，discharge time and pain VAS scores between the two groups of patients with calcaneal fractures （±s）

表2 2組跟骨骨折患者骨折愈合時間、出院時間及疼痛程度VAS評分比較Table 2 Comparison of fracture healing time，discharge time and pain VAS scores between the two groups of patients with calcaneal fractures （±s）

①P＜0.05，與術(shù)后3 d比較；②P＜0.01，與對照組比較

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2.42組患者術(shù)后患肢腫脹程度比較表3結(jié)果顯示：術(shù)后7 d，2組患肢腫脹程度比較，中藥組患者的患肢完全消腫率（腫脹程度為0度）為78.0%（32/41），明顯高于對照組的50.0%（20/40），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組跟骨骨折患者術(shù)后患肢腫脹程度比較Table 3 Comparison of the degree of postoperative swelling of affected limbs between the two groups of patients with calcaneal fractures [例（%）]

2.52組患者治療前后血清骨折愈合指標(biāo)比較表4結(jié)果顯示：術(shù)前，2組患者血清ALP、IGF、PICP、BMP水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1個月，2組患者血清ALP、IGF、PICP、BMP水平均較治療前明顯提高（P＜0.05），且中藥組患者的血清ALP、IGF、PICP水平均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而術(shù)后2組血清BMP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 2組跟骨骨折患者術(shù)前術(shù)后血清骨折愈合指標(biāo)比較Table 4 Comparison of serum fracture healing indexes between the two groups of calcaneal fracture patients before and after operation （±s）

表4 2組跟骨骨折患者術(shù)前術(shù)后血清骨折愈合指標(biāo)比較Table 4 Comparison of serum fracture healing indexes between the two groups of calcaneal fracture patients before and after operation （±s）

①P＜0.05，與術(shù)前比較；②P＜0.05，與對照組術(shù)后1個月比較

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2.62組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較表5結(jié)果顯示：中藥組患者出現(xiàn)1例下肢血栓，1例褥瘡，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.9%；對照組患者出現(xiàn)4例下肢血栓，3例褥瘡，1例感染，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率為20.0%；組間比較，對照組患者的并發(fā)癥發(fā)生率高于中藥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表5 2組跟骨骨折患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較Table 5 Comparison of the incidence of postoperative complications of calcaneal fracture between the two groups [例（%）]

3 討論

跟骨骨折是臨床上較常見的足部骨折之一，約占跗骨骨折的60%，其中關(guān)節(jié)內(nèi)骨折約占75%。據(jù)統(tǒng)計，跟骨骨折的發(fā)生率為1.5%，多發(fā)于年輕人，常因高處墜落，足跟部落地，垂直暴力從距骨傳導(dǎo)至跟骨，導(dǎo)致跟骨受壓或劈裂。跟骨骨折由于其周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，局部軟組織覆蓋差，術(shù)后并發(fā)癥多等因素，導(dǎo)致治療難度大且滿意度差[12-13]。隨著對跟骨骨折治療手段的不斷研究和微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，跟骨骨折的療效有了明顯的提高，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低[14-15]。但術(shù)后骨折畸形愈合、延遲愈合、患肢腫脹等術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥仍是影響臨床療效的主要因素[16-17]。跟骨骨折術(shù)后患者由于手術(shù)創(chuàng)傷引起局部組織出血、體液滲出以及疼痛反射等應(yīng)激性反應(yīng)，導(dǎo)致靜脈及淋巴管淤積和回流受阻。若受累靜脈及淋巴管淤積時間較長，引起血管壁擴(kuò)張，滲透性進(jìn)一步增加，最終導(dǎo)致組織間水腫。另外，由于跟骨骨折及手術(shù)導(dǎo)致的血運(yùn)損傷，進(jìn)一步影響了骨折的愈合。

而本研究中的桃紅四物湯具有活血化瘀、通絡(luò)止痛的功效，五苓散具有利水消腫、溫陽化氣的功效，兩方合用，共奏活血化瘀、利水消腫之效，目前已廣泛應(yīng)用于治療骨折術(shù)后關(guān)節(jié)腫脹疼痛、膝關(guān)節(jié)半月板損傷以及心衰水腫等疾病。因此，本研究進(jìn)行前瞻性試驗(yàn)，探討了桃紅四物湯聯(lián)合五苓散對跟骨骨折術(shù)后患者骨折愈合的促進(jìn)作用，以及對術(shù)后關(guān)節(jié)腫脹和術(shù)后并發(fā)癥的影響。研究結(jié)果顯示：中藥組能明顯縮短跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后患者的骨折愈合時間和出院時間，并能明顯緩解患者術(shù)后疼痛，表明桃紅四物湯聯(lián)合五苓散能有效促進(jìn)骨折愈合過程，有效減輕患者的疼痛程度。

骨折愈合過程主要由基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）、破骨細(xì)胞、軟骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞介導(dǎo)，而在骨折愈合的重塑階段將不規(guī)則的編織骨轉(zhuǎn)化為結(jié)構(gòu)化的板層骨，主要包括分解代謝和合成代謝，由成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞之間的協(xié)調(diào)關(guān)系調(diào)節(jié)，重塑的激活和調(diào)節(jié)取決于成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞之間的緊密耦合，成骨細(xì)胞通過產(chǎn)生刺激破骨細(xì)胞生成和破骨細(xì)胞功能因子來啟動重塑[18-19]。血清中堿性磷酸酶（ALP）、胰島素樣生長因子（IGF）、Ⅰ型前膠原羧基端肽（PICP）、骨形態(tài)發(fā)生蛋白（BMP）等骨折愈合指標(biāo)水平能有效反映骨折愈合過程中骨代謝的情況[20-22]。跟骨骨折切開內(nèi)固定術(shù)后患者，由于血供系統(tǒng)受損，容易在術(shù)后發(fā)生愈合障礙和骨不連等，且骨折引起的局部血液循環(huán)不暢，最終導(dǎo)致骨折端延緩愈合以及肢體腫脹等[23]。本研究結(jié)果表明，桃紅四物湯聯(lián)合五苓散能有效提高血清ALP、IGF、PICP等骨折愈合相關(guān)指標(biāo)的表達(dá)水平，緩解術(shù)后肢體腫脹，并能提高術(shù)后患者AOFAS評分，因此推測桃紅四物湯聯(lián)合五苓散能通過參與骨愈合中的骨重塑過程，促進(jìn)骨代謝重新達(dá)到穩(wěn)態(tài)，并能促進(jìn)血運(yùn)重建和血管生成，進(jìn)一步起到促進(jìn)骨折愈合以及消腫的作用。因此，本研究給我們帶來了一些新的治療啟發(fā)：桃紅四物湯聯(lián)合五苓散能有效促進(jìn)跟骨骨折術(shù)后患者骨折愈合過程，其可能通過促進(jìn)成骨細(xì)胞刺激破骨細(xì)胞的活性，促進(jìn)骨重塑重新達(dá)到骨代謝平衡，以及修復(fù)損傷血管等而起到促進(jìn)骨折愈合以及消腫的作用。

然而，本研究也存在一定局限性，如納入病例較少，隨訪時間較短且存在失訪病例等，可能給研究結(jié)果帶來偏倚；另外，對骨折愈合指標(biāo)的檢測僅局限于臨床，沒有深入探討桃紅四物湯聯(lián)合五苓散促進(jìn)骨折愈合的具體作用機(jī)制。因此，今后尚需納入更大的樣本量，更長的隨訪時間以及深入研究其分子機(jī)制來進(jìn)一步確定桃紅四物湯聯(lián)合五苓散對跟骨骨折患者切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后骨折愈合的臨床療效及作用機(jī)制。

綜上所述，桃紅四物湯聯(lián)合五苓散能有效促進(jìn)跟骨骨折術(shù)后患者骨折愈合和緩解患肢腫脹，其機(jī)制可能與促進(jìn)骨代謝平衡以及血管損傷修復(fù)等作用有關(guān)。