升督槐榆湯聯合痔瘺祛毒熏洗劑保守治療痔瘡的臨床觀察

耿朋博， 魏志軍，， 趙向東， 李偉林， 吳喜華

（1.廣州中醫藥大學第四臨床醫學院，廣東深圳 518033；2.深圳市中醫院，廣東深圳 518033）

痔是人體直腸末端黏膜下和肛管皮膚下的靜脈叢發生擴張和屈曲形成的柔軟靜脈團，分為內痔、外痔和混合痔。中華中醫藥學會肛腸分會早年的一次流行病學統計顯示，痔的發病率占到肛門直腸疾病的87.25%[1]。痔的臨床表現包括便時出血、脫出、水腫、疼痛、瘙癢等。痔的病因學說的發展指導著痔的治療原則和治療方式的更新，自“肛墊下移學說”誕生以來，醫生和學者普遍相信痔是正常肛墊組織的退變和移位，因此治療上應消除或減輕痔的癥狀，而非根治有病理改變的肛墊[2]，提倡通過保守方法治療痔瘡，保守治療無效的才考慮手術治療[3]。中醫學在數千年的發展中對痔的治療積累了豐富的經驗，中醫藥在保守治療改善痔的癥狀方面具有得天獨厚的優勢。目前痔的本質病因尚未完全明確，肛墊下移學說和靜脈曲張學說是最主流的痔病因學說[4]。魏志軍教授認為，肛墊支持結構的變性移位和動靜脈吻合功能出現問題是痔發生的兩大主要現象，但不是本質原因，臨床上發現痔的發生與盆內臟神經功能障礙密切相關，創制了通過調節盆內臟神經功能治療痔瘡的中藥處方“升督槐榆湯”，并聯合痔瘺祛毒熏洗劑，用于痔瘡的保守治療，臨床療效顯著。基于此，本研究采用隨機對照方法，進一步觀察升督槐榆湯聯合痔瘺祛毒熏洗劑保守治療痔瘡的臨床療效，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組選取2019年8月至2020年8月在深圳市中醫院肛腸科門診就診并確診為痔瘡（混合痔）的患者，共120例。根據就診先后順序，采用隨機數字表將患者隨機分為治療組和對照組，每組各60例。

1.2 診斷標準參照2006年中華醫學會外科學分會結直腸肛門外科學組、中華中醫藥學會肛腸病專業委員會、中國中西醫結合學會結直腸肛門病專業委員會聯合制定的《痔臨床診治指南》[3]和中華人民共和國中醫藥行業標準《中醫肛腸科病證診斷療效標準》[5]中混合痔的相關診斷標準。

1.3 納入標準①符合上述混合痔診斷標準；②年齡18～65歲；③自愿接受保守治療并簽署相關知情同意書的患者。

1.4 排除標準①合并有肛乳頭肥大、肛瘺、肛周膿腫、直腸惡性腫瘤或炎癥性腸病等其他腸道疾病的患者；②痔核嵌頓、大量便血等需要緊急手術處理的患者；③妊娠期、哺乳期和月經期患者；④合并有嚴重心、肺、肝、腎疾病，以及高血壓和糖尿病患者；⑤過敏體質及對本研究用藥過敏的患者。

1.5 剔除標準①依從性差，不能如期復診或未按規定進行治療的患者；②治療期間使用其他藥物的患者；③自動終止試驗的患者。

1.6 治療方法

1.6.1 對照組 給予痔瘺祛毒熏洗劑熏洗治療。痔瘺祛毒熏洗劑的方藥組成：苦參15 g，野菊花15 g，五倍子20 g，蛇床子20 g，生大黃15 g，白芷15 g，徐長卿15 g，荊芥10 g，兩面針15 g，冰片3 g，芒硝20 g，明礬20 g，硼砂20 g。由深圳市中醫院煎藥室統一煎煮并包裝成袋（200 mL/袋）。使用方法：取痔瘺祛毒熏洗劑1袋，兌入500 mL開水稀釋，先熏蒸肛門，待水溫接近膚溫時開始坐浴，持續時間10 min，每日1次，睡前熏洗。7 d為1個療程，療程結束后進行療效統計。

1.6.2 治療組 給予升督槐榆湯內服聯合痔瘺祛毒熏洗劑治療。①中藥內服。升督槐榆湯的方藥組成：葛根30 g，威靈仙30 g，制何首烏20 g，雞血藤30 g，豨簽草30 g，伸筋草30 g，忍冬藤30 g，狗脊10 g，姜黃10 g，槐角10 g，地榆10 g，當歸尾6 g，赤小豆15 g，仙鶴草30 g，白茅根30 g。濕熱下注者，加黃柏10 g，蒼術20 g，薏苡仁30 g；氣滯血瘀者，加秦艽10 g，桃仁10 g，蘇木10 g；腸燥津虧者，加生白術50 g，生地黃20 g，枳殼15 g。中藥免煎顆粒由廣東一方制藥有限公司提供。使用方法：每日1劑，分2次溫開水沖服，早晚各1次。②痔瘺祛毒熏洗劑熏洗治療同對照組。7 d為1個療程，療程結束后進行療效統計。

1.7 觀察指標和療效評價

1.7.1 中醫證候療效評價標準 參照中華人民共和國中醫藥行業標準《中醫肛腸科病證診斷療效標準》[5]，根據治療前后中醫證候積分的變化情況評價療效。計算公式為：證候積分減少率＝（治療前積分－治療后積分）/治療前積分×100%。治愈：經7 d治療后，便血、痔核脫出、肛門腫痛、痔核黏膜充血糜爛等癥狀消失或基本消失，證候積分減少≥95%；顯效：經7 d治療后，便血、痔核脫出、肛門腫痛、痔核黏膜充血糜爛等癥狀明顯改善，70%≤證候積分減少＜95%；有效：經7 d治療后，便血、痔核脫出、肛門腫痛、痔核黏膜充血糜爛等癥狀有好轉，30%≤證候積分減少＜70%；無效：經7 d治療后，便血、痔核脫出、肛門腫痛、痔核黏膜充血糜爛等癥狀未見好轉，證候積分減少＜30%。總有效率＝（治愈例數＋顯效例數＋有效例數）/總病例數×100%。

1.7.2 癥狀體征評分 參照中華人民共和國中醫藥行業標準《中醫肛腸科病證診斷療效標準》[5]及臨床實際情況，將癥狀體征進行量化評分。①便血：0分：無便血；1分：便后廁紙帶血；2分：滴血；3分：噴射狀出血。②痔核脫出：0分：便時無脫出；1分：痔核小部分脫出，便后自行回納；2分：痔核脫出明顯，便后不能自行回納；3分：咳嗽、久站、便后痔核脫出，手助回納后易再次脫出或嵌頓于外。③肛門腫痛：0分：肛門無腫痛；1分：便時或便后肛門腫痛；2分：不排便時仍偶有肛門腫痛；3分：大多時候存在肛門腫痛。④痔核黏膜情況：0分：黏膜正常；1分：黏膜輕度充血；2分：黏膜明顯充血，可看到糜爛部位；3分：黏膜可見糜爛及出血點。觀察2組患者治療前后便血、痔核脫出、肛門腫痛、痔核黏膜情況等各項癥狀體征評分的變化情況。

1.8 統計方法采用SPSS23.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料用均數±標準差（±s）表示，組內治療前后比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料用率或構成比表示，組間比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.12組患者基線資料比較對照組60例患者中，男26例，女34例；年齡18～65歲，平均（31.4±10.6）歲；病程0.6～7.5年，平均（2.4±1.6）年。治療組60例患者中，男28例，女32例；年齡20～63歲，平均（32.5±12.2）歲；病程0.4～8.5年，平均（2.5±1.2）年。2組患者性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.22組患者中醫證候療效比較表1結果顯示：治療7 d后，治療組中醫證候療效的愈顯率和總有效率分別為78.3%（47/60）和98.3%（59/60），對照組分別為33.3%（20/60）和80.0%（48/60），組間比較，治療組的愈顯率和總有效率均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。

表1 2組痔瘡患者治療后中醫證候療效比較Table 1 Comparison of TCM syndrome efficacy in the two groups of hemorrhoids patients after treatment [例（%）]

2.32組患者治療前后癥狀體征評分比較表2結果顯示：治療前，2組患者的便血、痔核脫出、肛門腫痛、痔核黏膜充血糜爛等各項癥狀體征評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的便血、痔核脫出、肛門腫痛、痔核黏膜充血糜爛等各項癥狀體征評分均較治療前降低（P＜0.05），且治療組的上述各項癥狀體征評分均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表2 2組痔瘡患者治療前后癥狀體征評分比較Table 2 Comparison of symptom and sign scores in the two groups of hemorrhoids patients before and after treatment （±s，分）

表2 2組痔瘡患者治療前后癥狀體征評分比較Table 2 Comparison of symptom and sign scores in the two groups of hemorrhoids patients before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

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3 討論

古語云：“十人九痔”。中醫學對痔瘡的論述頗多。《說文解字》言其為“后病也”。《素問·生氣通天論》言：“因而飽食，筋脈橫解，腸澼為痔”，對痔瘡的病因做了論述。而《外臺秘要》按痔瘡的癥狀特點分為九痔，其中明確提出了內痔和外痔的名稱。在現代社會，隨著生活作息習慣改變，痔瘡的發病率居高不下。我國早些年的疾病普查顯示，痔在我國的發病率在51.56%左右，而美國的流行病學調查顯示，痔的發病率在4%～55%[6]。然而，對這樣一個歷史悠久又發病率極高的疾病，其病因至今尚未完全明確[7]。在痔的病因探索過程中，出現過諸多學說，包括靜脈曲張學說、血管增生學說、細菌感染學說、肛墊下移學說等，其中目前被廣大醫生普遍接受的是誕生于20世紀并沿用了近50年的肛墊下移學說[8]。肛墊下移學說認為，痔是人體正常的肛墊組織隨年齡增長而退變，甚至斷裂而向下移位發生的，而不正常的排便習慣加重了這一過程，換言之，痔是一種正常組織的退行性變結果。然而，這一認識與我們臨床所見是矛盾的。

我們調查了深圳市中醫院2015～2020年共5年的所有住院患者中診斷為混合痔的7 063例患者的性別和年齡，其中，男3 446例（48.7%），女3 617例（51.3%）；年齡數據呈正態分布，平均年齡（39.85±11.89）歲，其中25～59歲患者6 219例，占總病例數的88.05%，而65歲以上的老年患者僅270例，只占總病例數的3.82%。國外的流行病學數據顯示，患痔風險最高的年齡段是45～65歲[9-10]，我國的流行病學報道指出35～59歲是患病率最高的年齡段[11-13]，可見國內外的流行病學調查結果基本一致，即中年是痔高發的年齡段。肛墊下移學說認為痔是退行性變的結果，那么臨床上痔的高發年齡段和最嚴重的需要住院的年齡段為什么沒有集中在65歲以上的老年人呢？可見退行性原因不是痔發生的最本質原因。

我們認為，肛墊支持結構的變性移位和動靜脈吻合功能出現問題是痔發生的兩大主要現象，但相信在這些現象背后還有更本質的原因，而盆內臟神經功能障礙或許就是其中一個。中年是久坐、體力勞動最多，脊活動和脊勞損最多的年齡段，最易出現腰骶椎病損，而這些病損可能壓迫到S2-S4骶神經根，或是導致腰骶部病損的免疫的、物理的、化學的因素，直接作用于骶神經根[14]，進而導致其下行的盆內臟神經功能障礙。神經不能正常表達功能，肛墊支持結構在排便后不能正常回縮而呈現下移的趨勢。同時，盆內臟神經功能的障礙也會影響正常的排便，導致排便困難，從而加重肛墊下移和竇狀血管變性破壞，出現脫出、出血、水腫等痔表現。我科目前正在做這方面的研究，以期通過臨床檢查和病理手段印證盆內臟神經功能障礙與痔瘡發生的關聯性，進而積極探索痔瘡的病因。

《素問·骨空論篇第六十》[15]有言：“督脈者，起于少腹以下骨中央……貫脊屬腎……此生病：……癃，痔，遺溺、嗌干。督脈生病，治督脈，治在骨上，甚者在齊下營。”這段論述明確指出督脈疾患會導致大、小便困難，遺尿，女子不孕，痔瘡等一系列盆底問題。督脈在哪里呢？《難經·二十八難》[16]云：“督脈起于下極之腧，并于脊里，上至風府，入腦上巔，循額至鼻柱，屬陽脈之海，其為病也，脊強而厥，凡二十七穴。”可見督脈行于脊里，即相當于現代醫學的脊神經，盆內臟神經是脊神經的骶神經發出支配盆底的神經，也屬于督脈，因此，盆內臟神經功能障礙與痔瘡發生的相關性在祖國醫學中也可找到依據。

升督槐榆湯是深圳市名中醫魏志軍教授在盆內臟神經功能障礙與痔瘡的發生相關的認識指導下所創制的保守治療痔瘡的中藥處方。魏志軍教授認為，痔瘡屬于中醫督脈病的范疇，用升督槐榆湯調整和恢復督脈功能并兼顧痔瘡癥狀，以從病因和癥狀上同時治療痔瘡。其中，葛根、威靈仙、制何首烏、雞血藤、豨簽草、伸筋草、忍冬藤、狗脊、姜黃為督脈專藥，功擅通督升陽，活血通絡[17]，旨在從督脈、從病因上治療痔瘡。白茅根、槐角、地榆具有涼血止血、消腫止痛的功效，現代藥理研究表明，白茅根主要通過縮短凝血時間和加速血小板聚集而發揮止血作用[18]；槐角、地榆是《壽世保元》中槐角丸的一組藥對[19]，廣泛應用于痔的治療中，有利于促進痔核黏膜充血水腫糜爛的恢復，具有顯著的止血和止痛作用[20]。仙鶴草既能收斂止血，又能補虛益氣，民間稱其為“脫力草”，在方中可發揮補氣攝血的作用。現代藥理研究表明，仙鶴草能增加血小板數目，加速促凝物質的釋放，可明顯增強凝血功能[21]。當歸尾、赤小豆是一組藥對，《金匱要略·驚悸吐血下血胸滿瘀血病脈證治第十六》言：“下血，先血后便，此近血也，赤小豆當歸散主之”。劉軍平等[22]認為，當歸尾較當歸有更好的活血化瘀止痛作用。可見槐角、地榆、白茅根、仙鶴草、當歸尾、赤小豆是從癥狀上治療痔瘡。同時，根據臨床辨證的不同給予適當的加減，如濕熱下注者加黃柏、蒼術、薏苡仁，氣滯血瘀者加秦艽、桃仁、蘇木，腸燥津虧者加生白術、生地黃、枳殼，這是從辨證的角度去治療痔瘡。全方諸藥合用，做到“病”“證”“癥”有機結合，標本同治。同時，配合我科研制的院內制劑痔瘺祛毒熏洗劑外用熏洗，取苦參、野菊花、生大黃、兩面針等清熱解毒消腫，五倍子、明礬清熱止血，白芷、徐長卿、冰片、荊芥祛風消腫止痛之功效，內服外洗相配合，充分發揮中醫藥保守治療痔瘡的優勢。

本研究結果顯示，治療7 d后，治療組的愈顯率和總有效率均明顯優于對照組，且治療組對便血、痔核脫出、肛門腫痛、痔核黏膜情況等各項癥狀體征評分的改善作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。表明升督槐榆湯加減聯合痔瘺祛毒熏洗劑保守治療痔瘡效果顯著，可明顯提高愈顯率和總有效率，對于痔瘡便血、痔核脫出、肛門腫痛、痔核黏膜充血糜爛等癥狀均有良好療效，值得臨床進一步推廣應用。