電針深刺八髎穴治療脊髓損傷后神經源性膀胱的臨床觀察

朱嘉民， 孫忠人， 崔楊， 尹洪娜

（1.黑龍江中醫藥大學，黑龍江哈爾濱 150001；2.黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院，黑龍江哈爾濱 150001）

神經源性膀胱（neurogenic bladder，NB）主要表現為儲尿、排尿功能障礙，為脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）常見并發癥之一[1]。有研究指出，SCI發生后常出現嚴重尿失禁、尿潴留，甚至逼尿肌收縮障礙、最大膀胱容量減少等復雜癥狀[2]，嚴重者可出現腎功能衰竭[3]，對患者生活質量產生巨大影響。現代醫學針對SCI后繼發NB的主要治療方案包括膀胱功能訓練、間歇導尿、外科手術等。然而，單純西醫干預措施易合并一系列并發癥[4]，進一步增加患者的經濟負擔。針灸治療SCI的有效性已經得到大量臨床證實[5-6]，同時，也有臨床研究證實八髎穴對于NB的改善作用[7-8]。本研究采用電針深刺八髎穴治療SCI后NB，并與常規電針治療方法相比較，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

選取2019年1月至2020年12月黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院針灸科病房收治的64例明確診斷為SCI后NB的患者為研究對象。按隨機數字表將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各32例。本研究獲醫院倫理委員會審議通過。

1.2 診斷標準

西醫診斷標準：參照《脊髓損傷神經學分類國際標準》[9]中有關SCI的診斷與分類標準，并結合影像學診斷；NB的診斷標準參照《神經源性膀胱診斷》[10]擬定。

中醫診斷標準：參照“十三五”規劃教材《中醫內科學》[11]271中有關“痿證”與“癃閉”的診斷標準擬定。

1.3 納入標準

①膀胱容量與壓力測定顯示為低順應性神經源性膀胱；②殘余尿量＞100 mL；③年齡在18～65歲之間，意識清楚，可配合治療及明確表達；④脊髓損傷ASIA分級為B級或C級；⑤脊髓損傷部位為胸腰段，損傷類型為不完全脊髓損傷；⑥自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準

①脊髓休克期的患者；②合并有嚴重器質性病變的患者；③非SCI引起NB的患者；④既往有泌尿系統疾病史的患者；⑤患有凝血功能障礙的患者。

1.5 剔除標準

①不符合納入標準而誤入者；②研究資料不齊全而影響療效判定者；③未按研究方案要求服藥者；④治療過程中接受其他治療方案的患者；⑤治療期間出現嚴重并發癥或其他疾病的患者。

1.6 治療方法

1.6.1 常規治療

2組患者均給予常規治療。①膀胱功能訓練：主要包括手法按摩、反射性排尿訓練、盆底肌訓練、排尿意識訓練等，在康復師指導下完成；②間歇導尿：根據患者殘余尿量，進行間歇導尿，導尿過程嚴格無菌操作；③制定飲水計劃：囑患者按照計劃飲水，每日飲水量1 500～2 000 mL，6∶00～20∶00均衡飲水，每次不超過400 mL，20∶00至次日6∶00不再飲水。

1.6.2 觀察組

在常規治療方案的基礎上，給予電針深刺治療。取穴：參照“十三五”規劃教材《經絡腧穴學》[12]，選取雙側上髎、次髎、中髎、下髎。具體操作方法：患者取俯臥位，排空膀胱，充分暴露腰骶部。采用華佗牌一次性無菌針灸針（蘇州醫療用品有限公司生產，規格：0.40 mm×70 mm），術者雙手及患者局部常規消毒后進行針刺，上髎、次髎向下斜刺55～60 mm，中髎、下髎直刺進針55～60 mm，使針尖從骶后孔通過，并伴有向陰部放射的觸電感，得氣后行平補平瀉，進行200 r/min以上快速捻轉，每穴行針1～2 min。采用華佗牌SDZ-Ⅱ電子針療儀（濟南千司生物技術有限公司生產），將兩側相同穴位分別連接電針正、負極，連續波，頻率為2～5 Hz，強度根據患者的耐受情況調節，留針30 min。每天1次，治療6次為1個療程，療程結束后休息1 d。連續治療3個療程后進行療效評估。

1.6.3 對照組

在常規治療方案的基礎上，給予常規電針治療。取穴：參照“十三五”規劃教材《經絡腧穴學》[12]，選取雙側上髎、次髎、中髎、下髎。具體操作方法：患者取俯臥位，排空膀胱，充分暴露腰骶部。采用華佗牌一次性無菌針灸針（蘇州醫療用品有限公司生產，規格：0.40 mm×40 mm），術者雙手及患者局部常規消毒后進行針刺，上髎、次髎向下斜刺20～30 mm，中髎、下髎直刺進針20～30 mm，得氣后行平補平瀉法，進行200 r/min以上快速捻轉，每穴行針1～2 min。采用華佗牌SDZ-Ⅱ電子針療儀（濟南千司生物技術有限公司），將兩側相同穴位分別連接電針正、負極，連續波，頻率2～5 Hz，強度根據患者耐受情況調節，留針30 min。每天1次，治療6次為1個療程，療程結束后休息1 d。連續治療3個療程后進行療效評估。

1.7 觀察指標

1.7.1 排尿功能評估

分別于治療前后連續3 d記錄2組患者24 h排尿次數、日均單次排尿量及尿失禁次數，取3 d平均值。

1.7.2 尿動力學評估

利用尿流動力學分析儀（型號Bidoc 970A+，成都維信電子科大新技術有限公司生產），由專人進行尿動力學分析，2組患者分別于治療前后記錄最大尿流率、最大膀胱容量及殘余尿量。

1.7.3 生活質量評分

參照生活質量綜合評定問卷-74（Generic Quality of Life Inventory-74，GQOL-74）評價患者的生活質量。該量表包括心理功能、軀體功能、社會功能及物質生活共4個方面，該量表評分與患者生活質量呈正相關。觀察2組患者治療前后GQOL-74評分的變化情況。

1.8 療效判定標準

參照《脊髓損傷神經學分類國際標準》[13]進行評定。痊愈：可自行排尿，殘余尿量＜50 mL；顯效：可自行排尿，殘余尿量為50～100 mL；有效：偶爾能夠自行排尿，殘余尿量為50～100 mL，需借助間歇性導尿管排除余尿；無效：癥狀無明顯改善。總有效率=（痊愈例數+顯效例數+有效例數）/總病例數×100%。

1.9 統計方法

采用SPSS 22.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用率或構成比表示，組間比較采用卡方檢驗；等級資料組間比較采用Ridit分析。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.12組患者基線資料比較

表1 結果顯示：2組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

表1 2組脊髓損傷后神經源性膀胱患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between the two groups of NB patients after SCI （±s）

表1 2組脊髓損傷后神經源性膀胱患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between the two groups of NB patients after SCI （±s）

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2.22組患者治療前后24 h排尿次數、日均單次排尿量及尿失禁次數比較

表2 結果顯示：治療前，2組患者24 h排尿次數、日均單次排尿量及尿失禁次數比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的24 h排尿次數、日均單次排尿量及尿失禁次數均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善24 h排尿次數、日均單次排尿量及尿失禁次數方面均明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 2組脊髓損傷后神經源性膀胱患者治療前后24 h排尿次數、日均單次排尿量及尿失禁次數比較Table 2 Comparison of 24-hour micturition times，daily average single micturition volume and urinary incontinence times between the two groups of NB patients after SCI （±s）

表2 2組脊髓損傷后神經源性膀胱患者治療前后24 h排尿次數、日均單次排尿量及尿失禁次數比較Table 2 Comparison of 24-hour micturition times，daily average single micturition volume and urinary incontinence times between the two groups of NB patients after SCI （±s）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

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2.32組患者治療前后最大尿流率、最大膀胱容量及殘余尿量比較

表3 結果顯示：治療前，2組患者最大尿流率、最大膀胱容量及殘余尿量比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的最大尿流率、最大膀胱容量以及殘余尿量均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善最大尿流率、最大膀胱容量及殘余尿量方面均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表3 2組脊髓損傷后神經源性膀胱患者治療前后最大尿流率、最大膀胱容量及殘余尿量比較Table 3 Comparison of maximum urinary flow rate，maximum bladder volume and residual urine volume between the two groups of NB patients after SCI （±s）

表3 2組脊髓損傷后神經源性膀胱患者治療前后最大尿流率、最大膀胱容量及殘余尿量比較Table 3 Comparison of maximum urinary flow rate，maximum bladder volume and residual urine volume between the two groups of NB patients after SCI （±s）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

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2.42組患者治療前后生活質量評分比較

表4 結果顯示：治療前，2組患者生活質量評分（包括心理功能、軀體功能、社會功能及物質生活評分）比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的生活質量評分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善生活質量評分方面均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表4 2組脊髓損傷后神經源性膀胱患者治療前后生活質量評分比較Table 4 Comparison of quality of life scores between the two groups of NB patients after SCI （±s，分）

表4 2組脊髓損傷后神經源性膀胱患者治療前后生活質量評分比較Table 4 Comparison of quality of life scores between the two groups of NB patients after SCI （±s，分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

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2.52組患者臨床療效比較

表5 結果顯示：觀察組總有效率為90.63%（29/32），對照組為71.88%（23/32）。觀察組療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表5 2組脊髓損傷后神經源性膀胱患者臨床療效比較Table 5 Comparison of clinical efficacy between the two groups of NB patients after SCI [例（%）]

3 討論

脊髓損傷（SCI）后神經源性膀胱（NB）主要是由于神經中樞受損，不能完成排尿反射，逼尿肌、膀胱括約肌無力，并伴有反射亢進及協調障礙，因此出現一系列下尿路的癥狀及并發癥。下尿路排尿障礙可進一步影響上尿路功能，膀胱的持續充盈狀態可使膀胱壁水腫、充血，導致泌尿系統感染、結石等，嚴重者可能出現腎衰竭[14]，是SCI患者死亡的危險因素之一[15]。在避免腎盂腎炎、腎積水等并發癥出現的前提下，改善SCI后NB患者的膀胱功能，提高患者生活質量是本病治療的關鍵[16]。

SCI后所導致的一系列神經系統損傷，均屬于中醫所述的督脈受損。督脈為陽脈之海，督脈受損對機體各個方面影響顯著。其中，腎開竅于二陰司二便，因此，在督脈因瘀血受阻而致腎陽虛衰時，氣化功能失司，使得患者二便異常，常見潴留甚則失禁[11]408。SCI后NB癥屬于中醫“癃閉”的范疇，《素問·靈蘭秘典論》稱：“膀胱者……氣化則能出矣。”強調其病位在膀胱，病因為絡脈受損，手術或外傷消耗元氣，導致氣血虧虛，腎溫煦功能失常，進一步影響膀胱氣化功能，出現津液代謝異常[17]。故確立以疏通受損經絡，溫補腎陽，恢復膀胱氣化功能為總治則。目前，傳統醫學治療SCI后NB的主要方式包括針刺治療、灸法治療、電針治療等[18-20]。

位于足太陽膀胱經的八髎穴，在經絡循行中可“夾脊抵腰中，入循膂，絡腎，屬膀胱……督脈之別……別走太陽……”，膀胱經、腎經在尾骨端與同起于胞中的督脈、任脈及沖脈會合，因此，八髎穴能夠調節督、任、沖三脈經氣，從而起到治療泌尿系統疾病的作用。八髎穴在生理解剖上位于第1～4骶后孔，內有第1～4骶神經后支走行[21]，因而針刺其可刺激骶神經傳導，使膀胱括約肌和逼尿肌恢復正常的收縮與舒張規律[22]。針刺八髎穴可以作用于病變部位，改善膀胱氣化功能；同時，也能疏通SCI后局部瘀血，修復受損經脈，促進臟腑氣血流動。本研究在分析總結近年來針灸治療SCI后神經源性膀胱選穴規律研究[19，23-24]的基礎上，結合本病病因病機，選取與本病相關性最高的八髎穴，作為實施干預的主要腧穴。經現代研究進一步解剖并測量標本發現，骶1～2神經距表皮約為45 mm[25]。深刺八髎穴的針感傳導路徑與支配盆腔臟器傳出神經的傳出信號高度重合，通過神經-體液調節機制，改善膀胱括約肌以及逼尿肌功能。因此，本研究采用深刺八髎穴（上髎、次髎向下斜刺55～60 mm，中髎、下髎直刺進針55～60 mm），促使針感向會陰部放射，對骶神經干產生更為強烈的刺激作用。

在選取治療手法時，根據NB的的損傷機制，選用電針療法。電針的主要作用機理為改善局部損傷區域微循環，使水通道蛋白及血管升壓素含量下降，促使軸突再生，抑制小膠質細胞凋亡，從而促進神經元恢復。連續脈沖電流作用于骶神經時，能夠對神經細胞的自主電生理活動產生干擾，抑制異常骶神經反射弧。選擇連續波，頻率為2～5 Hz，疏波能夠起到促進神經及肌肉功能恢復的作用，以提高括約肌的肌力、肌張力[26]。

本研究結果提示：治療后，2組患者排尿功能情況、尿流動力學及生活質量評分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在各方面均優于對照組（P＜0.05）。觀察組總有效率為90.63%（29/32），對照組為71.88%（23/32），觀察組療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組癥狀改善明顯，極大減輕了患者的痛苦。但操作過程仍有一些重點需要注意：不同體態患者應酌情改變針刺深度，如脂肪層較厚或肌肉豐厚的患者應適當加大針刺深度，反之則酌情減小；施針時密切觀察患者病情變化，詢問針感變化，以求療效最大化。

綜上所述，電針深刺八髎穴治療脊髓損傷后神經源性膀胱療效顯著，操作便捷可行，值得臨床進一步推廣。