微波消融和射頻消融減胎術治療復雜性單絨毛膜妊娠的比較

謝家磊 吳天晨 王曉莉 魏瑗 程子怡 原鵬波 王學舉 趙揚玉

隨著胎兒醫學的發展，雙胎的治療，尤其是單絨毛膜雙胎的治療成為臨床關注的一個焦點。在不同類型的雙胎妊娠中，單絨毛膜雙胎妊娠有著更高的先天畸形率、圍產期死亡率和發病率[1-2]。并且由于其胎盤特殊的血管構建和單個胎盤的不均等分配[3]，會導致其特有的并發癥，如雙胎輸血綜合征(twin-to-twin transfusion syndrome，TTTS)、雙胎反向動脈灌注序列征(twin reversed arterial perfusion sequence，TRAP)、雙胎貧血-紅細胞增多序列征(twin anemia-polycythemia sequence，TAPS)，也更容易發生選擇性胎兒生長受限(selective intrauterine fetal growth restriction，sIUGR)、雙胎之一結構異常等，臨床上將這些特殊并發癥的單絨毛膜雙胎妊娠統一稱為復雜性單絨毛膜雙胎妊娠[4]。

復雜性單絨毛膜雙胎妊娠結局一般較差，其產前診斷、治療及預后也是困擾臨床醫生的難題。目前進行選擇性減胎的方式多為射頻消融(radiofrequency ablation，RFA)減胎[5-6]，但對于微波消融(microwave ablation，MWA)減胎的研究較少[7-9]。MWA與RFA技術類似，均是通過熱消融的方式將異常胎兒的臍帶血流阻斷，同時防止另一胎兒的血量進行灌注。相比RFA，MWA由于其熱效性更高、操作更為簡單、手術時間更短，在腫瘤微創治療上應用范圍更廣[10]。但在宮內減胎手術的應用方面，MWA目前仍尚未廣泛開展，需要進一步的研究來評價MWA減胎的安全性和有效性。本研究利用2012年1月到2018年12月在北京大學第三醫院進行了選擇性減胎術的復雜性單絨毛膜妊娠孕婦的臨床資料，評估RFA和MWA治療復雜性單絨毛膜雙胎的治療效果。

資料與方法

一、研究對象

研究對象為2012年1月1日—2018年12月31日在本院行MWA和RFA選擇性減胎術的復雜性單絨毛膜妊娠孕婦共181例，其中行MWA 132例，RFA 49例。手術指征滿足以下至少一項：(1)經孕期超聲證實雙胎之一存在嚴重的結構異常，另一胎發育正常；(2)雙胎輸血綜合征III期及以上，行胎兒鏡下血管交通支凝固術等其他治療后效果不佳，病情繼續進展；(3)雙胎反向動脈灌注序列征伴有泵出血胎兒水腫，或經超聲及臨床綜合評估提示泵出血胎兒發生水腫風險較高；(4)II型及III型選擇性胎兒生長受限；(5)單絨毛膜多胎妊娠者(≥3胎)，目標胎兒為同一絨毛膜中的雙胎之一，不宜采用氯化鉀胎心注射減胎。

二、資料收集與整理

原始病歷資料詳細記錄了孕婦的一般情況、住院手術資料、術后并發癥等信息，由2名研究人員通過病歷系統調閱原始病歷，采集其中34例在本院進行分娩的減胎孕婦的妊娠結局信息。其余147例通過電話隨訪收集孕婦的妊娠結局情況。記錄整理每例孕婦接受減胎治療的孕周、保留胎兒存活情況、分娩孕周、新生兒出生體重等。

三、統計學方法

結 果

一、調查對象基本情況

根據減胎手術類型將減胎孕婦分為MWA組和RFA組，兩組減胎孕婦的基本資料，詳見表1。其中RFA減胎49例，MWA減胎132例。結果顯示，除了RFA組平均減胎孕周晚于MWA組(P<0.001)外，RFA組和MWA組孕婦的平均年齡、產次、受孕方式、妊娠期并發癥、減胎手術指征情況均無統計學差異，兩組減胎孕婦的背景信息相似。

表1 微波消融減胎組和射頻消融減胎組孕婦基本情況[例(%)]

二、兩種減胎手術過程比較

在具體手術過程中，RFA組的消融所需時間明顯比MWA組的長，分別為7.5(5.0，11.9)min和6.0(3.3，9.0)min，P=0.010。并且，RFA組消融功率(W)高于MWA組，分別為50.0(40.0，55.0)W和35.0(30.0，40.0)W，P<0.001。但從消融次數來看，RFA組和MWA組的消融次數差異并無統計學意義，分別是2(1，3)次和2(1，2)次。其中，消融次數3次及以上的孕婦RFA組有14例(28.6%)，MWA組有22例(16.9%)。詳見表2。

三、兩組減胎手術妊娠結局比較

孕婦的妊娠結局比較見表3，因包含三胎妊娠減胎，RFA組和MWA組保留胎兒數量分別為52例和154例，其中RFA組和MWA組保留胎兒存活例數分別為30例和102例，存活率為57.7%和66.2%，兩組保留胎兒存活情況差異無統計學意義，但兩組孕婦胎兒的胎死宮內率，RFA組明顯比MWA組更高(42.0%vs23.4%，P=0.011)。

表3 微波消融減胎組和射頻消融減胎組術后妊娠結局比較[例(%)]

存活胎兒分娩孕周中位數兩組分別為35.7(31.8，38.5)周和37.2(35.0，38.7)周，早產率分別為64.3%和45.1%，均未見統計學差異。RFA的平均出生體重低于MWA，分別為(2361.9±633.7)g和(2648.7±666.2)g，差異有統計學意義(P=0.049)。對于出生低體重率(55.6%vs31.1%，P=0.021)以及新生兒轉重癥監護室率(60.0%vs32.2%，P=0.011)，RFA組明顯高于MWA組。

討 論

研究結果發現在減胎手術過程方面，RFA組的平均消融時長明顯比MWA組的更長，平均消融功率更高。在妊娠結局方面，RFA組和MWA組的保留胎兒存活率分別為57.7%和66.2%，雖然兩組孕婦的保留胎兒存活情況差異并無統計學意義，但兩組孕婦胎兒的胎死宮內率(42.0% vs 23.4%)、出生低體重率(55.6% vs 31.1%)以及新生兒轉重癥監護室率(60.0% vs 32.2%)，RFA組明顯比MWA組更高。

MWA作為一種新的消融手段，在近十年來已在國內眾多醫療機構用于腫瘤方面的治療，在不同腫瘤方面的治療中，均表明與RFA的治療效果一致，但由于MWA的熱效性更高，操作更為簡單，手術時間更短，目前已成為腫瘤微創治療的一種重要技術[10]。既往報道的研究中[5,11-13]，尚無消融時長對保留胎兒存活關系的分析，但大多均認為，消融次數與保留胎兒死亡關系密切，消融循環在3次及以上的胎兒死亡率會高于消融次數2次和1次，也有研究認為消融循環次數在1次的胎兒存活率最高。原因可能是被減胎兒臍血流無法在短時間內被凝固阻斷，保留胎兒血流反流至被減胎兒造成保留胎兒失血死亡，因此手術穿刺點位置的確定以及消融效率的改進能夠更好地改善妊娠結局。

MWA為國內外較新的減胎手術類型，尚未全面開展，相關研究非常缺乏。本次調查的選擇性減胎孕婦包含了大量的MWA減胎，比較了微波消融和射頻消融減胎手術的妊娠結局，研究結果初步表明，MWA和RFA在減胎治療方面有近似的治療效果，而對于新生兒出生后狀況，MWA要優于RFA減胎，同樣，MWA在手術方面操作更為簡單、手術時間更短，相對于RFA在臨床應用中更有優勢。但本研究仍存在一定的局限性，由于減胎人群的時間跨度較大，射頻消融和微波消融手術并未同時進行開展，減胎人群術后的妊娠期間管理方式可能發生變化，對手術治療效果產生一定的影響。