基因多態性對甘肅地區他莫昔芬治療乳腺癌患者預后的影響

陳雪 鄭雷 周秉博 馬盼盼 張釧 張慶華 郝勝菊

乳腺癌是中國女性最常見的惡性腫瘤，每年中國乳腺癌新發病例和死亡病例分別占全世界的12.2%和9.6%[1]。乳腺癌的化療與體內激素水平密切相關，其中輔助內分泌治療是乳腺癌綜合治療中的重要方式。他莫昔芬(Tamoxifen，TAM)作為雌激素受體陽性乳腺癌患者內分泌治療標準用藥已有30多年的歷史，目前仍是早期乳腺癌患者術后重要的輔助內分泌治療藥物。盡管TAM 被廣泛地用于乳腺癌患者的治療，但存在個體化差異。同一藥物劑量給不同病人服用，藥效和毒性都表現出差異，少數病人會出現不良反應，此時遺傳因素起著重要決定因素。個體化用藥，需要考慮每個病人的年齡、性別、體重、生理病理、遺傳因素等特征以及正在服用的其他藥物等綜合情況的基礎上制定安全、有效、合理、經濟的藥物治療方案。

CYP2D6是TAM代謝過程中的一種具有基因多態性的藥物代謝酶，參與近百種重要藥物的代謝[2]。CYP2D6位于22號常染色體上，由497個氨基酸組成，目前已發現有七十多個變異位點[3]，而且對藥物的代謝呈現出明顯的個體差異和種族差異，是造成臨床用藥個體差異的重要原因。CYP2D6能夠催化TAM生成Endoxifen，患者中普遍存在CYP2D6* 4和CYP2D6* 10，導致Endoxifen代謝轉化率活性較低，從而造成人類對藥物反應的顯著個體差異[4]。本研究旨在探討甘肅人群CYP2D6*10的基因多態性，了解C188T位點上的基因型頻率和受體陽性女性乳腺癌患者預后情況，以指導臨床用藥。

對象與方法

1.研究對象：收集甘肅省婦幼保健院自2015年8月—2016年2月收治的154名雌激素受體陽性乳腺癌患者并手術后接受TAM 治療。收集符合要求的患者臨床資料:姓名、年齡、月經情況、手術情況、腫瘤大小、臨床分期、淋巴結轉移情況、雌激素受體(estrogenreceptor，ER)、孕激素受體(progesterone receptor，PR)等。

腫瘤患者納入標準：(1)女性乳腺癌患者；(2)術后病理切片確診為原發性乳腺惡性腫瘤；(3)符合由國際抗癌協會提出的乳腺癌TNM 分期；(4) 雌激素受體陽性；(5)均接受TAM綜合治療，未服用其他抑制劑。

2. 方法：

(1)樣本采集及基因組DNA提取。所有檢測者采集2 mL靜脈血，EDTA 抗凝，用核酸提取儀從全血中提取基因組DNA，紫外分光光度計定量后凍存于-20℃備用。

(2) CYP2D6*10基因多態性檢測。根據NCBI GenBank 數據庫中CYP2D6的DNA序列，設計擴增引物。CYP2D6上游引物5′-GTTATCCCAGAAGGCTTTGCA-3′，下游引物5′-TCAGGACTAACTCATCTTCCATTC-3′，由上海生工生物工程股份有限公司進行合成。PCR反應體系：2*Taq PCR MasterMix 10ul,ddH2O 12.5ul,上下游引物(10pmol/ul) 各0.5ul，DNA1.5ul。體系總共25ul。 CYP2D6*10擴增條件：95 ℃ 預變性5 min，95 ℃ 45 s、60 ℃30 s、72 ℃ 15 s，循環35 次，最后72 ℃ 延伸10 min，4 ℃ 保溫。取2ul PCR產物，用2%瓊脂糖凝膠電泳，其產物在紫外燈下觀察。

3.統計學分析：采用SPSS 17.0 軟件進行統計學分析，χ2檢驗，t檢驗分別驗證入選人群是否符合Hardy-Weinberg 遺傳平衡定律，并比較各組基因型頻率和等位基因頻率。統計檢驗均為雙側概率檢驗，P<0. 05 表示差異有統計學意義。

結果

1.基因型多態性：154名受檢者中，CYP2D6基因Wt /Wt型占33.76%，Wt / * 10型占31.82%，* 10 / * 10 型占34.42%。經Hardy-Weinberg 遺傳平衡定律檢驗，其等位基因在兩組分布符合遺傳平衡，樣本具有群體代表性。

2.基因多態性與ER陽性乳腺癌患者預后的關系：分析CYP2D6*10對接受TAM治療的乳腺癌患者總生存率(OS)的影響，154例ER陽性乳腺癌患者中，2年無病生存者占85.7% (132/154)，3年無病生存者占70.8% (109/154)。Logistic回歸模型分析，CYP2D6 基因* 10 / * 10型較Wt /Wt 型和Wt / * 10型對接受TAM治療的ER陽性患者2年、3年無病生存有較高地風險。而Wt /Wt 型和Wt / * 10型對患者無病生存的影響類似，差異無統計學意義，見表1。

表1 CYP2D6基因多態性與ER陽性乳腺癌患者無病生存期的關系

討論

中國女性雌激素受體(ER)陽性的乳腺癌患者占所有乳腺癌的60%～70%[5]，雌激素可以通過與體內ER結合促進乳腺癌的發展[6]。TAM 被認為是治療ER陽性乳腺癌的標準治療藥物，長期以來被證實可以降低ER陽性乳腺癌的復發率，延長患者的無病生存期[7-8]。在中國人群研究發現[9]，與攜帶 Wt/ Wt型或 Wt/*10型乳腺癌患者相比,CYP2D6*10/*10型的患者臨床預后較差。

本次研究發現，甘肅地區乳腺癌患者中CYP2D6 基因* 10 / * 10型較Wt /Wt 型和Wt / * 10型對接受TAM治療的ER陽性患者2年、3年無病生存有較高地風險。而Wt /Wt 型和Wt / * 10型對患者無病生存的影響類似，差異無統計學意義。由此得出，與中國人群研究數據結論基本一致。CYP2D6基因* 10 / * 10型ER陽性乳腺癌患者接受TAM治療的預后較差，臨床可在采用TAM治療前進行CYP2D6基因多態性檢測，以便合理用藥。

現有關于CYP2D6多態性與TAM療效的研究結果不一致[10-11]，可能與腫瘤的非均質性、數據的收集、分析和解釋等存在差異和樣本量過少等原因有關。在臨床用藥前，先確定病人的基因組信息，再根據病人的基因型來設定用藥劑量，來使病人獲得有效治療藥物濃度的，盡可能達到最大療效，減少藥物過量所致的不良反應。充分評價患者的CYP2D6的基因型，對于CYP2D6快代謝者，較小劑量可能療效顯著，防止不良反應的發生；對于CYP2D6慢代謝的患者沒有必要增加TAM的劑量，因為增加劑量不會增加主要作用酶的濃度，無法達到增加療效的作用。

隨著個體化治療研究的進展，乳腺癌的個體化用藥成為當前的一個研究熱點。目前乳腺癌的內分泌治療比較成熟，但因為個體化差異的存在，單就用藥而言不是每一個陽性乳腺癌患者都能從內分泌治療中獲益。雖然現在結論還存在爭議，但是CYP2D6基因的多態性為TAM個體化治療提供了研究新思路。

本研究也存在一定的不足，比如納入研究的病例相對較少，復發或死亡病例數據的收集有限，這些原因可能會造成本研究存在一些偏差，希望在今后進一步的研究中能夠收集更多的樣本或者進行多中心的研究。