對比增強經顱多普勒超聲檢測右向左分流與偏頭痛中醫辨證分型相關性臨床研究

范 丹，王 可，榮春書，翟 超

（1.長春中醫藥大學附屬醫院，長春 130021；2.長春中醫藥大學，長春 130117）

偏頭痛是一種臨床常見的神經血管性疾病，具備較高的發病率和致殘率，給個人、家庭和社會造成嚴重的經濟和精神負擔。偏頭痛屬于中醫“頭痛”范疇。經過歷代先賢的不斷努力，中醫藥對于偏頭痛治療已取得獨特的療效優勢。右向左分流（right-to-left shunt，RLS）是在任何可以增加右心-左心系統之間壓力梯度的條件下，血液通過左右心房、心室或體循環與肺循環之間存在的潛在異常通道，出現的血液右向左分流現象[1-3]。國內外學者對偏頭痛的發生（尤其是先兆性偏頭痛）與右向左分流（RLS）的關系仍存在爭議[4-6]，且無偏頭痛相關中醫證型與RLS 之間相關性的統計學研究報道。本研究通過對長春中醫藥大學附屬醫院腦病中心就診的偏頭痛患者中醫各辨證分型與RLS 關系進行相關統計學分析，總結規律，以期為進一步開拓中醫頭痛精準證候分型，完善中醫頭痛診療方案提供臨床依據，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取2020 年6 月－2021 年8 月于長春中醫藥大學附屬醫院腦病中心就診，且符合納入標準的偏頭痛患者150 例。根據中醫辨證分型將納入患者分5 組：肝陽上亢證51 例，痰濁證45 例，腎虛證14 例，瘀血證26 例，氣血虧虛證14 例。

1.2 診斷標準 中醫診斷標準參照《中醫內科學》中醫頭痛診斷標準。若頭痛屬某一疾病過程中所出現的兼證，則不在本研究范圍內。參照2002 年版《中藥新藥臨床研究指導原則》中偏頭痛中醫證候診斷標準。西醫診斷標準參照國際頭痛協會ICHD-Ⅱ R1 偏頭痛診斷標準。

1.3 納入標準 符合上述中醫診斷標準與西醫診斷標準。且不符合下述排除標準的偏頭痛患者。

1.4 排除標準 1）雙側顳窗穿透不良者；2）因嚴重心肺功能疾病、認知障礙或其他疾病，不能配合Valsalva 動作者；3）妊娠期婦女；4）建立靜脈通路失敗者；5）不愿意接受該檢查者。

1.5 研究方法 借助對比增強經顱多普勒超聲檢測對患者進行RLS 定性、分型及分流量診斷，并根據分組進行計數。

1.6 統計學方法 應用SPSS 26.0 軟件進行統計學分析，計數資料選用χ2檢驗統計，以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 RLS 定性診斷與中醫證型 RLS 陽性病例總數顯著多于陰性（P＜0.05），其中，肝陽上亢證、瘀血證RLS 陽性病例顯著多于陰性病例（均P＜0.05）。RLS 陰性者中辨證分型間以肝陽上亢證、痰濁證最多（P＜0.05）；RLS 陽性者中辨證分型間以肝陽上亢證、痰濁證、瘀血證為著（P＜0.001）。見表1。

表1 RLS 定性診斷與中醫各辨證分型相關計數、占比數據表（） 例（%）

表1 RLS 定性診斷與中醫各辨證分型相關計數、占比數據表（） 例（%）

注：與陰性對照組比較，# P ＜0.05

2.2 RLS 分型與中醫證型 RLS 固有型與潛在型總數間無統計學意義（P＞0.05）。固有型以肝陽上亢、痰濁多見，潛在型以肝陽上亢多見（均P＜0.05）。見表2。

表2 RLS 各分型與中醫各辨證分型相關計數、占比數據表（） 例（%）

表2 RLS 各分型與中醫各辨證分型相關計數、占比數據表（） 例（%）

2.3 RSL 分流量與中醫證型

2.3.1 RLS 固有型各分流量與中醫證型 RLS 固有型各分流量級別總數間存在統計學意義（P＜0.05），以小量分流級別居多。其中大分流量組以肝陽上亢證、痰濁證為主、小量分流量者以肝陽上亢證多見（均P＜0.05）。以辨證分型為基準，僅肝陽上亢證各分流量級別間存在統計學意義（P＜0.05），以小量居多。見表3。

表3 RLS 固有型各分流量與中醫各辨證分型相關計數、占比數據表（） 例（%）

表3 RLS 固有型各分流量與中醫各辨證分型相關計數、占比數據表（） 例（%）

2.3.2 RLS 潛在型各分流量與中醫證型 RLS 潛在型各分流量級別總數間存在統計學意義（P＜0.05），以小量分流級別居多。其中大分流量組以瘀血證居多、小分流量中以肝陽上亢證居多，中醫各辨證分型存在統計學意義（均P＜0.05）。以辨證分型為基準，僅肝陽上亢證、痰濁證各分流量級別間存在統計學意義（均P＜0.05），均以小量居多。見表4。

表4 RLS 潛在型各分流量與中醫各辨證分型相關計數、占比數據表（） 例（%）

表4 RLS 潛在型各分流量與中醫各辨證分型相關計數、占比數據表（） 例（%）

3 討論

3.1 偏頭痛與右向左分流 偏頭痛為一種常見的慢性神經血管性疾病[7-8]，在全球范圍內發病率達12%[9]，是全球患者致殘的第二大病因[10]，是50 歲以下患者致殘的首要病因[11]。右向左分流（RLS）是指左右心房、心室或體循環與肺循環之間存在潛在的異常通道，等容收縮期或心室舒張早期、Valsalva 動作或任何使胸腔壓力增加的動作均可使右心系統壓力升高，右心-左心系統之間的壓力梯度增大，血液通過異常通道出現右向左的分流[12]。RLS 包括心內型和心外型2 種，前者以卵圓孔未閉（PFO）常見[13]。

3.2 RLS 定性診斷與中醫證型 1998 年，DelSette 等首先提出RLS 與偏頭痛有關[1]。近年來，國內多中心研究顯示偏頭痛與右向左分流可能相關[4-6]。本研究所得結果RLS 陽性病例總數在統計學意義上顯著多于陰性病例總數，進一步佐證國內外偏頭痛與RLS 相關研究結果，即在偏頭痛患者人群中右向左分流陽性患者顯著增多，偏頭痛發生與RLS 可能相關[6-7]。

本研究發現，RLS陰性以肝陽上亢證、痰濁證為主，陽性以肝陽上亢證、痰濁證、瘀血證為主。同時，在中醫各辨證分型中僅肝陽上亢證、瘀血證RLS 陽性病例較陰性病例存在統計學意義。說明與其他中醫辨證分型相比，肝陽上亢證、痰濁證在偏頭痛人群占比更大，且在辨證分型維度上，肝陽上亢證、瘀血證并發RLS概率存在統計學意義增高。

3.3 RLS 分型與中醫證型 RLS 固有型病例中以肝陽上亢證、痰濁證最多，瘀血證次之，腎虛證和氣血虧虛證最少。RLS 潛在型病例數由多到少依次為肝陽上亢證、瘀血證、痰濁證、腎虛證、氣血虧虛證。

3.4 RLS 分流量與中醫證型 RLS 各分流級別總數間以小量分流級別居多。固有型大量、小量分流級別均以肝陽上亢證、痰濁證居多；RLS 潛在型大量分流級別者依次以瘀血證、肝陽上亢證多見，小量分流級別者依次以肝陽上亢證、痰濁證多見。中醫辨證分型維度上，無論固有型還是潛在型組別，肝陽上亢證小量分流級別者均較中量、大量分流級別者顯著增多；僅在潛在型組，痰濁證小量分流級別病例數較其他分流級別顯著增多。說明RLS 小量分流級別在偏頭痛人群中占比較大，且跟其他中醫辨證分型相比肝陽上亢證更多見；在辨證分型維度上，與其他分流量相比，肝陽上亢證小量者發病人群占比更大。

對于RLS（尤其是PFO）引起的偏頭痛，研究[14-15]結果顯示PFO 封堵術可不同程度改善或治愈偏頭痛癥狀，是安全有效的治療手段[16]。然而，盡管PFO 在RLS 中占的比重較大，但其僅僅是導致RLS 的原因之一，因此在治療上不可一概而論。同時，由于PFO 人群基數大，并不是所有患者都適合做PFO 封堵術治療[17]。從分流量角度而言，偏頭痛合并PFO 小量分流患者并不在封堵術適應證及相對適應證范圍內。在藥物治療方面，西醫主張應用的各類藥物各有優劣，并且由于需要長期用藥，預防不良反應的發生以及增強患者依從性仍是亟須解決的問題。而這方面中醫藥顯示出獨特療效和明顯優勢[18-20]。本研究結果為中醫辨證治療偏頭痛合并RLS 提供臨床證據支持。

本研究結果顯示，以中醫各辨證分型角度為基準：肝陽上亢證RLS 固有型及潛在型，痰濁證RLS 潛在型均以小量者居多。可以認為肝陽上亢證、瘀血證偏頭痛合并RLS 患者群體相對大，痰濁證臨床診斷時可結合患者發病規律分析是否合并RLS，進而指導進一步檢查及治療。對于偏頭痛患者進行全范圍RLS 相關篩查，相較于其疾病診治效果與因檢查所產生的經濟負擔及心理負擔，其獲益與不足尚需進一步權衡比較；結合目前國內就診量及患者醫療負擔情況，對于偏頭痛患者通過中醫辨證分型進行有針對性RLS甄別檢查，有利于進一步豐富、完善偏頭痛中醫診療方案，提高臨床療效，減輕患者經濟及心理負擔，可為中醫頭痛辨證分型的靶向治療提供臨床依據。

3.5 腎虛證與氣血虧虛證 此兩證型在右向左分流定性、分型及分流量方面比較未見統計學意義；結合其他證型研究結果，提示此兩證型偏頭痛患者發生機制或與其他RLS 陽性率較高中醫證型偏頭痛患者不同，還有待進一步深入研究。

綜上所述，在中醫辨證分型基礎上，探討RLS 與偏頭痛的相關研究，有助于從中醫藥角度探求精準治療、規范診療方案，提升診療效果。