加味芍藥甘草湯治療2 型糖尿病合并不安腿綜合征（陰虛血瘀證）臨床觀察

李 娜，李玉杭，賀心良，栗洪娟，王民升，齊風(fēng)燕，龐 敏

（德州市中醫(yī)院，山東 德州 253013）

糖尿病合并不安腿綜合征是在糖尿病的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)不安腿綜合征的相關(guān)癥狀，臨床主要以夜間下肢深部出現(xiàn)麻木、疼痛、蟻行、瘙癢等感覺(jué)異常為主，同時(shí)伴有強(qiáng)烈的運(yùn)動(dòng)愿望，且以“靜重動(dòng)輕”為疾病特點(diǎn)[1-2]。不安腿綜合征嚴(yán)重影響患者的睡眠質(zhì)量，降低生活質(zhì)量[3-4]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于不安腿綜合征的治療主要以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、鎮(zhèn)靜安神、多巴胺受體激動(dòng)劑等藥物為主，雖能短期緩解臨床不適癥狀，但存在諸多不良反應(yīng)[5]。中醫(yī)藥以辨證論治和整體觀念為指導(dǎo)思想，在治療糖尿病合并不安腿綜合征方面取得了滿意的臨床療效。加味芍藥甘草湯由白芍、炙甘草、黃芪、雞血藤、牛膝、丹參、當(dāng)歸、紅花、炒桃仁、地龍、木瓜、桂枝組成，具有滋肝柔筋、補(bǔ)血活血、化瘀通絡(luò)作用，對(duì)于緩解2 型糖尿病合并不安腿綜合征（陰虛血瘀證）不適癥狀、改善睡眠等效果明顯，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年10 月－2021 年1 月德州市中醫(yī)院腦病科門(mén)診及住院的60 例2 型糖尿病合并不安腿綜合征（陰虛血瘀證）患者，按照隨機(jī)數(shù)表法將患者隨機(jī)分為對(duì)照組與治療組，各30 例。治療組，男17 例，女13 例，年齡最小者45 歲，最大者70 歲，平均年齡（59.56±7.29）歲，糖尿病病程時(shí)間最短者1 年，最長(zhǎng)者15 年，平均（10.21±3.72）年；對(duì)照組，男14 例，女16 例，年齡最小者44 歲，最大者70 歲，平均年齡（57.45±8.24）歲，糖尿病病程時(shí)間最短者1年，最長(zhǎng)者16 年，平均（11.67±4.28）年。2 組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究患者知情同意，且簽訂協(xié)議書(shū)。本研究通過(guò)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 2 型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2017年《中國(guó)2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》[6]擬定。不安腿綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2014 年國(guó)際不安腿綜合征研究小組制定的《不安腿綜合征最新診斷標(biāo)準(zhǔn)共識(shí)》擬定[7-8]。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)參考《糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)臨床診療指南（2016 年版）》[9]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合上述中西醫(yī)診斷及證型標(biāo)準(zhǔn)；2）年齡18～70 歲；3）不安腿綜合征癥狀出現(xiàn)晚于糖尿病發(fā)病時(shí)間；4）匹茲堡睡眠量表（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）＞7 分者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）糖尿病屬于1 型糖尿病或妊娠期糖尿病者；2）處于妊娠期或哺乳期者；3）不安腿綜合征屬于原發(fā)性，或由風(fēng)濕病、中風(fēng)病等其他疾病引起；4）合并嚴(yán)重的惡性疾病，如惡性腫瘤、嚴(yán)重的心肺功能損傷等；5）對(duì)本次研究的中藥及西藥過(guò)敏者。

1.5 治療方法 基礎(chǔ)治療：參照《中國(guó)2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》[6]進(jìn)行治療，主要包括糖尿病健康教育（包括科學(xué)飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、避免情緒激動(dòng)等）和糖尿病治療（包括口服藥物治療及胰島素注射治療等），使血糖控制在相對(duì)理想的水平（空腹血糖≤8 mmol/L，餐后血糖≤11.1 mmol/L，糖化血紅蛋白≤7.5%），若患者合并其他慢性疾?。ǜ哐獕骸⒏哐龋柽M(jìn)行對(duì)癥治療。

對(duì)照組，在基礎(chǔ)治療前提下，加服甲鈷胺片（華北制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字263011H02，規(guī)格：每片0.5 mg）治療，每次0.5 mg，每日3 次口服。

治療組，在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，予加味芍藥甘草湯治療，方藥組成：白芍30 g，炙甘草15 g，黃芪30 g，雞血藤30 g，牛膝15 g，丹參15 g，當(dāng)歸10 g，紅花10 g，炒桃仁10 g，地龍10 g，木瓜30 g，桂枝6 g，每日1 劑300 mL，分早晚溫服，連續(xù)服用8 周。中藥均由德州市中醫(yī)院中藥房統(tǒng)一煎煮。

1.6 觀察指標(biāo) 1）中醫(yī)證候評(píng)分：主癥（肢體麻木，腿足攣急，酸脹疼痛）和次癥（五心煩熱、失眠多夢(mèng)、皮膚干燥、口干咽燥、腰膝酸軟、頭暈耳鳴、便秘）根據(jù)癥狀的無(wú)、輕、中、重四個(gè)程度分別給予0、2、4、6 分和0、1、2、3 分，分?jǐn)?shù)越高表示癥狀越重。2）國(guó)際不安腿綜合征調(diào)查問(wèn)卷（Restless Leg Syndrome Rating Scale，RLS）評(píng)分：包括10 個(gè)項(xiàng)目，根據(jù)無(wú)、輕、中、重、非常重5 種程度分別給予0 分、1 分、2 分、3 分、4 分，總分40 分，分?jǐn)?shù)越高表示癥狀越重[8]。3）匹茲堡睡眠量表（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）主要包括7 個(gè)方面，總分21 分，本次實(shí)驗(yàn)未將催眠藥物項(xiàng)目納入評(píng)分范圍，總分＞7 分為睡眠障礙，分值越高表示睡眠質(zhì)量越差[10]。4）采用多導(dǎo)睡眠圖（polysomnography，PSG）檢測(cè)總睡眠時(shí)間（min）、睡眠潛伏期（min）、睡眠效率（%）、覺(jué)醒次數(shù)（次）、周期性腿動(dòng)指數(shù)（%）等項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)價(jià)。5）糖代謝指標(biāo)：主要包括空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）、餐后2 h 血糖（2-hour postprandial plasmaglucose，2 hPG）、糖化血紅蛋白（hemoglobin a1c，HbAlC）3 個(gè)方面。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)療效指數(shù)將臨床療效結(jié)果分為臨床治愈、顯效、有效和無(wú)效4 個(gè)等級(jí)，臨床治愈，夜間睡眠平穩(wěn)，下肢無(wú)任何不適感，3 個(gè)月后回訪仍無(wú)任何不適，療效指數(shù)≥90%；顯效，服藥后癥狀得到改善，入睡前偶有下肢不適感，但不影響睡眠，療效指數(shù)≥70%；有效，夜間睡眠基本平穩(wěn)，若白天過(guò)于勞累，仍會(huì)出現(xiàn)下肢不適，療效指數(shù)≥30%；無(wú)效，臨床癥狀無(wú)任何改善，甚至加重，療效指數(shù)＜30%。療效指數(shù)=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)，若不符合正態(tài)分布，采用非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)、等級(jí)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見(jiàn)表1。

表1 2 組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較（，n =30）分

表1 2 組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較（，n =30）分

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對(duì)照組比較，△P ＜0.05

2.2 2 組治療前后RLS 評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 2 組治療前后RLS 評(píng)分比較（，n =30） 分

表2 2 組治療前后RLS 評(píng)分比較（，n =30） 分

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對(duì)照組比較，△P ＜0.05

2.3 2 組RLS 評(píng)分療效比較 見(jiàn)表3。

表3 2 組RLS 評(píng)分療效比較（n =30） %

2.4 2 組治療前后PSQI 評(píng)分比較 見(jiàn)表4。

表4 2 組治療前后PSQI 評(píng)分比較（，n =30） 分

表4 2 組治療前后PSQI 評(píng)分比較（，n =30） 分

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對(duì)照組比較，△P ＜0.05

2.5 2 組治療前后血糖相關(guān)指標(biāo) 見(jiàn)表5。

表5 2 組治療前后血糖相關(guān)指標(biāo)比較（，n =30）

表5 2 組治療前后血糖相關(guān)指標(biāo)比較（，n =30）

2.6 2 組治療前后PSQI 評(píng)分比較 見(jiàn)表6。

表6 2 組治療前后PSG 相關(guān)指標(biāo)比較（，n =30）

表6 2 組治療前后PSG 相關(guān)指標(biāo)比較（，n =30）

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對(duì)照組比較，△P ＜0.05

3 討論

不安腿綜合征根據(jù)發(fā)病原因可以分為原發(fā)性不安腿綜合征和繼發(fā)性不安腿綜合征[11-13]。原發(fā)性不安腿綜合征的病理機(jī)制目前尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，考慮與遺傳、多巴胺系統(tǒng)功能障礙等有關(guān)[14-15]；繼發(fā)性不安腿綜合征是在其他疾病的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)[16-17]，其中2 型糖尿病較為多見(jiàn)，約44.8%的2 型糖尿病患者可伴有不安腿綜合征[18-19]。對(duì)于糖尿病合并不安腿綜合征的發(fā)病機(jī)制，多位學(xué)者認(rèn)為糖尿病可引起機(jī)體代謝功能異常，相關(guān)的代謝產(chǎn)物集聚在微血管管壁，血管壁局部狹窄，阻礙血液流通，引起血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致相應(yīng)的神經(jīng)組織缺血缺氧，出現(xiàn)周圍神經(jīng)系統(tǒng)的病變[20]。中醫(yī)學(xué)中并無(wú)糖尿病合并不安腿綜合征病名的具體記載，根據(jù)臨床癥狀將此病歸屬于“消渴痹病”范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為此病病機(jī)復(fù)雜，與本虛、標(biāo)實(shí)均有關(guān)系。本虛以陰血虧虛為主，標(biāo)實(shí)與瘀血阻滯有關(guān)?！蹲C治要訣》中載：“消渴日久，精血虧耗……四肢末端麻木疼痛”[21]，說(shuō)明消渴病日久損傷陰血，四肢失養(yǎng)，出現(xiàn)四肢麻木疼痛的臨床癥狀；中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“久病必虛，久病必瘀，久病入絡(luò)”[22-23]，病久則陰血虧虛，陰血減少致脈道干澀而血瘀，血瘀日久則肢體經(jīng)絡(luò)阻滯，誘發(fā)本病。

加味芍藥甘草湯是在芍藥甘草湯的基礎(chǔ)上化裁而來(lái)，《傷寒論》中記載，芍藥甘草湯是治療“腳攣急”的主要方劑，“厥愈足溫，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸”。芍藥甘草湯由白芍、炙甘草組成。白芍可滋陰養(yǎng)血，炙甘草可補(bǔ)中緩急，兩藥合用可滋陰養(yǎng)血，緩急止痛。芍藥甘草湯已廣泛應(yīng)用于臨床，尤其是在治療不安腿綜合征、肌肉痙攣、坐骨神經(jīng)痛等方面[24]。研究[25]認(rèn)為，芍藥甘草湯具有緩解肌肉痙攣的作用，其作用機(jī)制可能與抑制 Ca2+濃度有關(guān)，Ca2+濃度降低后使下游肌球蛋白輕鏈（MLC）磷酸化，實(shí)現(xiàn)舒張肌肉的目的。本方在芍藥甘草湯基礎(chǔ)上加雞血藤[26]、當(dāng)歸[27]、紅花[28]、炒桃仁[29]、地龍[30]、丹參等[31]藥物，補(bǔ)血活血，化瘀通經(jīng)，既可以祛瘀血，又可生新血。雞血藤可補(bǔ)血活血，通絡(luò)止痛，《飲片新參》對(duì)雞血藤功用做出記載，可“去瘀血，生新血，流利經(jīng)脈”；當(dāng)歸補(bǔ)血活血，調(diào)經(jīng)止痛，《日華子本草》載當(dāng)歸可“治一切血，補(bǔ)一切勞，破惡血，養(yǎng)新血及主癥癖”；紅花活血通經(jīng)，散瘀止痛，《本草綱目》載紅花可“活血……止痛，散腫，通經(jīng)”，《藥性論》載其可“治腳弱，疼痹”桃仁可活血祛瘀，《神農(nóng)本草經(jīng)》載桃仁可“主瘀血，血閉癥瘕”；地龍通絡(luò)止痛。藥理學(xué)研究表明，雞血藤、當(dāng)歸、紅花、炒桃仁、地龍、丹參活血化瘀類藥物具有降低血液黏稠度，改善血液循環(huán)，抗血小板集聚，調(diào)控血糖，改善免疫力等作用。加黃芪補(bǔ)氣生血、補(bǔ)氣運(yùn)血，使“氣行則血行”。研究[32]表明，黃芪的主要化學(xué)成分黃芪甲苷，具有降血糖，降血脂，改善胰島素等作用，廣泛應(yīng)用于治療糖尿病及其并發(fā)癥。加牛膝、木瓜、桂枝以通經(jīng)活絡(luò)，調(diào)達(dá)四肢，其中牛膝可補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，引藥下行，《滇南本草》記載牛膝能“止筋骨疼，強(qiáng)筋舒筋”；木瓜可平肝舒筋，和胃化濕，《本草正》中記載：“木瓜……酸能走筋，斂能固脫，得木味之正，故尤專入肝益筋走血?！毖芯縖33-34]表明，木瓜具有抗擊炎癥，鎮(zhèn)痛及提高免疫力等作用；桂枝可溫經(jīng)通脈，發(fā)汗解肌，《本草再新》曰桂枝主治“手足發(fā)冷作麻、筋抽疼痛”。桂枝具有擴(kuò)張血管，保護(hù)神經(jīng)，改善循環(huán)等作用。諸藥合用，共達(dá)滋肝柔筋、補(bǔ)血活血、化瘀通絡(luò)功效。

本研究表明，治療后，2 組中醫(yī)證候評(píng)分、IRLS評(píng)分較治療前均下降，治療組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明治療組在改善肢體麻木，腿足攣急，酸脹疼痛等臨床癥狀效果更佳，考慮與加味芍藥甘草湯中緩急止痛、改善血液循環(huán)、降低血液黏稠度等作用機(jī)制有關(guān)。治療后，2 組的PSQI 評(píng)分較治療前均降低，PSG 相關(guān)指標(biāo)睡眠總時(shí)間及效率、睡眠潛伏期、覺(jué)醒次數(shù)較治療前有所改善，治療組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明治療組在改善睡眠方面效果較好，其作用機(jī)制與加味芍藥甘草湯緩解2 型糖尿病不安腿綜合征相關(guān)癥狀有關(guān)。

綜上所述，加味芍藥甘草湯可改善2 型糖尿病合并不安腿綜合征（陰虛血瘀證）的臨床癥狀，提高睡眠質(zhì)量，值得臨床推廣。本研究采用的德州市中醫(yī)院?jiǎn)我恢行牟±芯浚覙颖玖肯鄬?duì)較少，今后可采用多中心、大樣本的臨床研究，為本研究奠定可靠的實(shí)踐基礎(chǔ)。同時(shí)，相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究較少，以后還需進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究，為本研究提供理論基礎(chǔ)，從理論及實(shí)踐兩個(gè)方面，客觀評(píng)價(jià)本研究，為治療2 型糖尿病合并不安腿綜合征（陰虛血瘀證）提供新思路。