桃紅四物湯配合小針刀松解術治療膝骨性關節炎

許 季，趙長偉，許翰勛，牛靖禹，趙文海*

（1.長春中醫藥大學，長春 130117；2.長春中醫藥大學附屬醫院，長春 130021）

膝關節骨性關節炎（knee osteoarthritis，KOA）屬于膝關節軟骨的慢性、進展性、退行性或繼發性骨質疏松癥所誘發的關節炎[1]。KOA 的臨床表現主要以疼痛、僵硬、關節功能障礙為主[2]。目前，針對KOA 的常規治療主要以鹽酸氨基葡萄糖膠囊作為抑制膠原酶活性、修復軟骨損傷、改善關節功能，同時配合非甾體抗炎藥，雙氯芬酸鈉來達到實現抑制花生四烯酸濃度，下調環氧化酶活性的目的，但這種治療方式仍無法實現延緩KOA 患者退行性病變的目標。小針刀松解術通過直徑為0.4～1.0 mm 的小針刀，迅速刺入疼痛點處穴位，以機械性刺激對軟組織黏連、攣縮、瘢痕加以松解，用以改善膝關節周圍血運，具有提升骨關節自體修復的作用，已經成為多數KOA 患者的常用治療方式[3]。現代醫學認為，關節軟骨破壞與關節骨端反應性增生是KOA 的病理基礎[4]。研究證實，KOA 容易導致軟骨代謝變化，滑膜炎癥反應會導致KOA 患者的骨性關節炎軟骨降解[5]。桃紅四物湯首見于《醫宗金鑒》，長于祛風散寒、活絡止痛，主要用于婦科病癥，但具有養血、活血，攻補兼施之功。本研究旨在進一步確認桃紅四物湯配合小針刀松解術在膝骨性關節炎患者的應用效果，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2019 年3 月－2020 年4 月就診的膝骨性關節炎患者118 例，采用隨機數字表法將患者平均分配為對照組和觀察組，各59 例。其中，對照組男22 例，女37 例；年齡44～65 歲，平均年齡（37.25±3.72）歲；病程1～12 年，平均病程（5.37±1.09）年；單右側KOA 30 例、單左側KOA 22例、雙側KOA 7 例，X 線片檢查所見存在關節邊緣、脛骨髁間棘變銳15 例、髕骨上下緣增生8 例、關節間隙變窄26 例，其他征象10 例，膝關節 Lysholm 評分為（21.33±5.67）分；觀察組男23 例，女36 例；年齡44～65 歲，平均年齡（37.33±3.82）歲；病程1～12年，平均病程（5.41±1.11）年；單右側KOA 31 例、單左側KOA 21 例、雙側KOA 7 例，X 線片檢查所見存在關節邊緣、脛骨髁間棘變銳14 例、髕骨上下緣增生9 例、關節間隙變窄27 例，其他征象9 例，膝關節Lysholm 評分[6]為（21.34±5.72）分；2 組性別、年齡、病程、發病部位、X 線片征象表現、膝關節 Lysholm評分間比較無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準 納入標準：1）經綜合臨床、實驗室檢查結果、X 線片檢查符合《骨關節炎診治指南（2007年版）》[7]中KOA相關的診斷標準同時符合《中醫骨傷科臨床診療指南·膝痹病（膝骨關節炎）（2019年版）》KOA 氣滯血瘀證診斷標準；2）滿足小針刀松解術適應證患者；3）年齡40～75 歲；4）簽署知情同意書。排除標準：1）存在免疫功能缺陷患者；2）存在研究用藥過敏者；3）參與其他臨床研究患者；4）具有膝關節手術史。

1.3 剔除、脫落標準 1）由于各種原因使試驗中斷的患者；2）治療期間更換或用其他治療方法無法判斷療效者。

1.4 樣本量測算 采用統計網（https：//www.cnstat.org）進行樣本量計算，應用2 組均數比較的非劣效/優效性檢驗，檢驗水準α=0.10，檢驗效能1-β=0.95，對照組治療后 Lysholm 評分為（67.50±4.65）分，觀察組與對照組樣本量比值設定為Nt:Nc=1，界值為0.10，計算所獲得的樣本量為118 例，即對照組與觀察組各納入59 例患者。

1.5 治療方法 2 組小針刀松解術操作者均為相同的臨床醫生，并給予鹽酸氨基葡萄糖膠囊及雙氯芬酸鈉緩釋片治療，每次0.1 g，每日1 次，早餐后口服，均連續治療4 周后停服。對照組應用小針刀松解術，患者取臥位，觸按患側膝關節周圍的肌腱、韌帶、筋膜等組織，明確膝關節周圍軟組織的黏連結節、條索所在位置并加以標記，佩戴無菌手套，依次應用75%醫用酒精、醫用碘伏、75%醫用酒精順序進行消毒后進針，縱向疏通結合橫向剝離，在針刀下產生松動感后出針，按壓片刻后用止血貼貼敷患處，每次選擇3～4 處。小針刀松解點由髕內外側支持帶、髕下緣、膝內外側副韌帶、膝后橫紋外側筋膜等構成。每周1次，施行8周，共進行8 次小針刀松解術。觀察組在對照組基礎上應用桃紅四物湯，于首次小針刀松解術術后進行。以口服形式，由院內中藥房經統一炮制并灌注于150 mL 中藥袋內的桃紅四物湯制劑，配方為：桃仁20 g，紅花、赤芍、熟地黃、當歸各15 g，川芎10 g。每日需要服用2 次，1 袋/次，每袋150 mL，療程2 個月。

1.6 療效評價標準 依據《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》、膝關節Lysholm 評分內容設定，分為治愈、好轉、無效。其中治愈標準為關節疼痛與腫脹癥狀消失；好轉標準為關節腫脹、疼痛改善、活動緩解；無效標準為臨床癥狀未見明顯好轉甚至加重。計算治愈率、總有效率加以比較，總有效率為治愈率與好轉率之和，以百分比形式表示，治愈率=治愈例數/樣本量×100%。

1.7 觀察指標

1.7.1 膝關節疼痛程度、僵硬程度 分別采集2 組患者治療前、治療后2 個月的視覺模擬評分法（visual analogue scales，VAS）[8]、西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎調查表（Western Ontario and McMaster universities，WOMAC）[9]、膝關節功能評分（lysholm rating scale，Lysholm 評分）[10]系統分別對患者膝關節疼痛、僵硬及活動功能進行評價，關節疼痛程度、僵硬程度、關節活動功能與評分均成正比。其中VAS 評分，由患者根據自身疼痛感覺以視覺模擬法進行評價，評分自0～10 分；WOMAC 調查表評分自0～2 400 分，共24 個項目，每個項目采用百分制，即疼痛程度總分0～500 分、僵硬程度0～200 分、困難程度總分0～1 700 分。該問卷具有疼痛復測程度高，困難程度復測程度相對較低的特點，連續測量2 次，時間間隔48 h，取2 次測量均值加以比較。Lysholm 評分為跛行、支持、絞索、不穩定、腫脹、上樓、下蹲、疼痛8 個維度，其中跛行、支持、下蹲的評分自0～5 分；腫脹、上樓的評分自0～10 分；絞索評分自0～15 分；不穩定、疼痛評分自0～25 分。問卷評分總分0～100 分，能夠對膝關節的活動功能進行全面評估。

1.7.2 骨代謝指標水平 于2 組患者治療前、治療2個月進行骨代謝指標檢測，取患者空腹肘靜脈血5 mL，離心15 min 后將血清放置在-20℃的低溫箱內存放備測，以骨鈣素（BGP）、骨特異性堿性磷酸酶（BALP）、I 型膠原C 端肽（CTX-I）作為骨代謝指標。分別采用放射免疫法（BGP）及酶聯免疫吸附試驗（ELISA）（BALP、CTX-I）測定。

1.8 統計學方法 應用SPSS 22.0 統計學軟件，等級資料采用Riddt 分析，分類資料以卡方檢驗，滿足正態分布與方差齊性的計量資料采用獨立/配對t檢驗，檢驗水準α=0.05，以P＜0.05 認為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組臨床療效評定結果比較 見表1。

表1 2 組臨床療效評定結果比較（n =59） 例

2.2 2 組膝關節VAS、WOMAC、Lysholm 評分比較 見表2。

表2 2 組膝關節VAS、WOMAC、Lysholm 評分比較（，n =59） 分

表2 2 組膝關節VAS、WOMAC、Lysholm 評分比較（，n =59） 分

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△ P ＜0.05

2.3 2 組骨代謝指標水平比較 見表3。

表3 2 組骨代謝指標水平比較（，n =59）

表3 2 組骨代謝指標水平比較（，n =59）

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△ P ＜0.05

3 討論

KOA 常見于中老年女性患者，屬于中醫學“骨痹”范疇，中醫病機特點為肝腎不足、氣滯血瘀、風寒濕痹[11]。臨床上發現，KOA 患者多會遭受風寒濕邪，同時機體存在慢性膝關節勞損，兼具氣血不足、肝腎虧虛、筋軟骨萎，使得風寒濕邪侵襲膝關節，導致膝關節局部疼痛、腫脹及功能障礙[12]。現代醫學認為，KOA 屬于關節軟骨退變為主要特征的疾病，會伴有軟骨微骨折、韌帶生物力學失衡、滑膜炎癥等病理表現[13]。因此，在治療過程中應遵循中醫整體觀念，將膝關節視作一個整體，并從患者病因病機出發，通過調理氣血、疏經通絡、緩解疼痛，達到提升膝關節功能的目標，并注重調節骨代謝指標。

小針刀松解術是基于中醫筋脈理論的一種中醫療法，通過對膝關節周圍病變軟組織進行剝離、松解，達到改善患處的黏連、攣縮、瘢痕，有效緩解病變軟組織動態平衡的目的[14]。研究認為，小針刀松解術具有松解黏連，糾正力學失衡，緩解炎癥，改善細胞因子，優化軟骨修復及組織代謝，調節神經遞質、止痛，下調骨內壓，并改善局部循環的作用[15]。但小針刀松解術單純應用的療效有限，通常需要與中藥、關節腔注射、推拿等方案進行聯合治療，用以改善膝關節功能及生活質量，關節腔注射、推拿方案需要在醫院進行，需多次往返醫院，影響患者接受程度[16]。因此，本研究將桃紅四物湯作為小針刀治療的主要搭配方劑。

桃紅四物湯是以川芎、熟地黃、桃仁、當歸、白芍、紅花等常見的六味中藥搭配而成的，具有活血養血功效的復方湯劑[17]。其中川芎、桃仁、紅花、當歸長于補血、活血、通絡，在活血基礎上而避免耗血之慮；熟地黃可入肝腎，筋骨同治，能夠達到益腎壯骨、養肝強筋、增益助陽填精之功；白芍獨具和中緩急之效。諸藥合用共湊益腎、和中、助陽、通絡止痛之效。本研究結果證實，桃紅四物湯配合小針刀松解術能夠改善臨床治愈率，對提升患者預后生活質量具有一定價值。同時，桃紅四物湯配合小針刀松解術與單純小針刀松解術相比，患者的疼痛程度、僵硬程度、膝關節功能改善更為明顯。

本研究同時基于BGP 是骨形成的反饋指標，BALP 能夠反應骨細胞活性，CTX-I 能夠反應骨轉化、骨吸收程度的臨床特性[18]，對骨代謝指標加以觀察。本研究證實，觀察組患者的BGP、BALP 升高更快、CTX-I 下降更快。可見，桃紅四物湯配合小針刀松解術能夠有助于促進骨細胞活性、提升骨形成活性，同時抑制小針刀松解術后骨轉化及骨吸收程度。

綜上所述，桃紅四物湯配合小針刀松解術用于膝骨性關節炎患者，能夠有效提升治愈率，下調膝關節疼痛程度、僵硬程度、膝關節功能，優化骨代謝指標水平。