腰骶部正骨手法治療腰椎間盤突出癥合并骶髂關節紊亂

王 博，王旭凱，李云飛，王正言，周 銳，劉明達，阿吾提·卡斯木，叢 林，冷向陽*

（1.長春中醫藥大學，長春 130117；2.長春中醫藥大學附屬醫院，長春 130021）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是腰部疼痛、坐骨神經痛以及下肢麻木疼痛的最常見原因之一[1]。這是一種骨科常見病理性疾病，中老年人群為該疾病的高發群體，但是由于現代化生活習慣的改變，目前LDH 患者逐漸呈現了年輕化的趨勢[2]。有研究發現，LDH與骶髂關節紊亂具有一定的相關性[3]，許多LDH 的患者X 線片上顯示有骶髂關節的紊亂，而且骶髂關節紊亂的許多患者，?；加蠰DH，所以產生了LDH 和骶髂關節紊亂的“二聯癥”的假說。其二者相互影響使腰椎關節與骶髂關節的情況不斷惡化，使LDH 患者病情更為復雜，嚴重影響了日常工作和身心健康。許多患者可以在非手術治療的情況下緩解或治愈，其中針灸作為臨床上常見的治療方法，有一定的療效。部分患者經治療后有不同程度的好轉，但是可能出現日后復發的情況，為進一步提高治療效果，減少復發率，在臨床診療過程中施腰骶部正骨手法聯合針灸的療法，治療LDH 合并骶髂關節紊亂在臨床上取得了較好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年6 月－2021 年1 月長春中醫藥大學附屬醫院骨科門診收治的LDH 合并骶髂關節紊亂患者共80 例。將收治的患者隨機分為2組，每組40 例。其中觀察組男19 例，女21 例；年齡25～65 歲，平均年齡（42.32±3.23）歲；病程2～10 d，平均病程（5.53±2.24）d。對照組男22 例，女18 例；年齡29～68 歲，平均年齡（44.67±5.26）歲；病程1～12 d，平均病程（5.76±2.65）d。將上訴觀察組和對照組的一般數據資料進行對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 LDH 的診斷采納《中醫病證診斷療效標準》[4]中關于LDH 的評定標準 1）腰部疼痛向臀部及下肢放射，當身體顫動時，例如咳嗽或打噴嚏時疼痛可有所加重；2）脊柱出現了側彎呈“S”型，腰椎生理曲度變小，椎旁有壓痛，疼痛向下肢放射并伴有活動受限；3）直腿抬高試驗、加強試驗和股神經牽拉試驗等均為陽性，膝和跟腱反射減弱甚至消失，趾背伸或屈肌力減弱；4）腰椎X 線片檢查顯示脊柱出現側彎呈“S”型，腰椎生理曲度減小或消失，病變的椎間隙狹窄，相鄰腰椎的椎體邊緣有骨贅增生；5）腰椎間盤CT 或MRI 檢查可顯示腰椎間盤突出的具體壓迫位置以及嚴重程度。

1.2.2 骶髂關節紊亂的診斷參照歐盟制訂的《骨盆帶疼痛的歐洲診療標準》[5]的評定標準 1）出現骶髂關節和臀部外上側出現疼痛，伴有壓痛陽性，身體旋轉時疼痛會加重；2）骶髂關節附近肌肉偶有痙攣，下肢活動受限，不能長時間站立及行走，呈臀溝下垂狀跛行步態；3）查體可見患側骶髂關節處腫脹，與健康一側相比有凸起或凹陷；4）患側的髂后下棘疼痛拒按、有壓痛和叩擊痛，有時可觸及疼痛性結節，并向患側下肢放射痛；5）骨盆X 線平片顯示患側骶髂關節間隙與健康一側相比略增寬，髂嵴兩側不等高，恥骨聯合略有移位。骨盆CT 檢查也可見明顯的骶髂關節間隙不對稱甚至恥骨聯合分離等。

1.3 納入及排除標準 納入標準：1）符合LDH 合并骶髂關節紊亂的診斷標準的患者；2）年齡25～65 歲，不限男女；3）簽署知情同意書；4）近1月未進行相關物理治療和相關藥物治療。排除標準：1）年齡不符合的患者；2）單純LDH 的患者，沒有腰骶部關節紊亂；3）有腰部外傷史及手術史的患者；4）合并精神類疾病或意識障礙，心、腦、肝、腎及造血系統等重大疾?。?）患有結核病、肝炎、梅毒等傳染性疾病者；6）哺乳期、妊娠期、備孕患者；7）資料不全而影響療效或無法判斷療效者。

1.4 剔除標準 1）患者未按方案治療者；2）治療中出現不良反應者；3）治療過程中病情加重者。

1.5 治療方法

1.5.1 觀察組 觀察組給予腰骶部正骨手法聯合針灸的治療方法。1）給予針灸治療。主穴：腰部夾脊穴、雙側大腸俞、雙側腎俞、秩邊、委中、環跳、足三里、承山、昆侖、后溪。再加腰部肌肉僵硬緊張疼痛的阿是穴。取穴方法：參照石學敏主編的《針灸學》新世紀第二版中有關于穴位的定位。操作：囑患者俯臥位，穴位表面皮膚用75%乙醇消毒后，使用0.30 mm×40 mm 的一次性針灸針（貴州安迪藥械有限公司）。對于不同的穴位，按照規定要求的手法進針，捻轉以患者產生酸、麻、脹等得氣感為度。留針30 min，每10 min 行針1 次。2）腰骶部正骨手法治療。操作方法：囑患者俯臥位并全身放松，先使用掌推法、揉法等手法施術于腰部及臀部，時間為15 min，使腰骶部僵硬、緊張的肌肉放松。醫師通過影像學檢查及手診確定雙側髂后上棘的高低，囑患者取側臥位并全身放松，患者在下的下肢伸直，在上的下肢極度屈曲，并且保持固定，術者站于患者腹部側面，一手的掌跟對患者上邊的髂后上棘施術于壓力，同時使其在上邊的手臂向后背伸，另一只手扶住患者肩的前下方，兩手同時向相對的方向用力，使腰部與骨盆發生扭轉，此時經?？梢月犚姟斑沁恰钡捻懧?，左右各1 次，先扳髂后上棘低的一側，再扳高的一側。使其突出的髓核還納，修正紊亂的骶髂關節。如果腰部活動受限減輕或癥狀減輕，說明腰骶部復位成功。一般情況下，經過一次治療后，癥狀明顯減輕，后每日依情況增加肌肉放松時間，減少腰骶部正骨手法次數。

1.5.2 對照組 對照組患者施以針灸治療，治療方法與觀察組針灸治療方案相同。

1.5.3 療程 觀察組與對照組均以7 d 為1 個療程，總計治療2 個療程（14 d）。比較2 組患者在治療14 d的療效。

1.6 觀察指標

1.6.1 采用JOA 評分系統（Japanese Orthopaedic Association scores，JOA）評分范圍0～29 分，分數越高，恢復越好。JOA 評分系統包括四點，分別為：主觀癥狀、臨床體征、日常生活動作以及膀胱功能[5]。

1.6.2 采用腰椎疼痛評分（VAS）[6]進行評價 0 分：無痛；3 分以下：疼痛較輕微，在患者可以忍受的范圍之內；4～6 分：疼痛劇烈，生活受到影響，但是還能忍受；7～10 分：強烈疼痛，疼痛無法忍受。

1.6.3 療效評價指標 痊愈：患者癥狀消失，直腿抬高＞70°，腰痛、下肢放射痛、活動受限、壓痛、叩擊痛、骶棘肌痙攣等證候積分減分率90%～100%，腰椎曲度完全恢復正常水平，腰骶關節移位完全恢復。顯效：患者癥狀好轉，直腿抬高＞50°，腰痛、下肢放射痛、活動受限、壓痛、叩擊痛、骶棘肌痙攣等證候積分減分率70%～89%，腰椎曲度比未治療前有所改善，腰骶關節移位基本恢復。有效：患者癥狀略好轉，直腿抬高＞10°，腰痛、下肢放射痛、活動受限、壓痛、叩擊痛、骶棘肌痙攣等證候積分減分率30%～69%，腰骶關節移位比未治療前有所改善。無效：患者病情無改善甚至加重，腰痛、下肢放射痛、活動受限、壓痛、叩擊痛、骶棘肌痙攣等證候積分減分率30%以下。

1.7 統計學方法 應用SPSS 25.0 軟件進行統計學分析，計量資料用（）表示，采用t檢驗分析；疼痛VAS 比較、JOA 下腰痛評分采用兩因素重復測量方差分析；計數資料率的比較采用χ2檢驗。以P＜0.05認為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組臨床療效結果比較 見表1。

表1 2 組臨床療效結果比較（n =40） 例

2.2 2 組治療前后VAS 評分比較 見表2。

表2 2 組治療前后VAS 評分比較（，n =40）

表2 2 組治療前后VAS 評分比較（，n =40）

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

2.3 2 組治療前后JOA 評分比較 見表3。

表3 2 組治療前后JOA 評分比較（，n =40）

表3 2 組治療前后JOA 評分比較（，n =40）

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

3 討論

早在上個世紀九十年代，人們就已經認為引起腰部疼痛、下肢麻木疼痛的原因之一是與骶髂關節紊亂有關[7]。直到MIXTER W J 等[8]首先報告了腰及下肢的疼痛現象可能是腰椎間盤突出導致的，引起了國際上的普遍重視，才開始把重心放在了腰椎間盤上。但近些年再一次注意到LDH、骶髂關節紊亂以及腰腿痛之間的聯系。經研究發現，LDH 的患者經常伴有骶髂關節紊亂。腰椎運動的基礎是椎間盤和關節突關節，其下連接骶髂關節，組成了人體腰部及下肢的核心。如果把骶髂關節通俗的形容成為一個盛滿水的水盆，腰椎就是垂直于水盆的一根棍，如果骶髂關節發生紊亂，水就會溢出，腰椎就會受到影響。無論是何種原因導致的LDH，在臨床上均會出現生理曲度的改變、椎體旋轉移位和脊柱保護性的側彎等問題，進而影響到腰椎生理曲度及腰骶角發生改變，導致骨盆代償性傾斜，引起骶髂關節紊亂。

LDH在中醫學雖無病名，但在“腰痛”“痹癥”“痿證”的范圍之內。其內因大多數是由于隨著年齡的增長，脊柱的退行性改變，以纖維環的退變為主，纖維環有破裂、變性的過程。外因為腰部扭傷而引起的纖維環破裂，纖維環被在內的髓核沖擊破裂，并向側后方膨出或突出，患椎的關節突關節錯位，刺激或壓迫到神經根、血管或脊髓等組織，并造成了局部的充血、水腫以及炎性浸潤，從而導致以腰腿痛為主要癥狀的病癥，大多好發于L4-5和L5～S1。并且腰椎間盤因為自身解剖因素的弱點、遺傳因素即先天稟賦不足或長時間積累性勞損等也為常見病因[9]。當發生損傷時，腰椎的肌肉、韌帶、神經、椎間盤和血管以及鄰近組織容易受到不同程度的損傷和破壞。因此，LDH 不是一種單獨的疾病，而是由許多種因素導致的。針灸是常用的治療手段。通過對穴位的強烈刺激，可以疏通經絡，加速局部血液循環，起到活血化瘀消除炎癥反應的作用，具有良好的臨床效果。但是單純的針灸治療方案，往往具有一定的局限性，部分患者經過治療以后，出現了復發現象。正骨推拿屬于中醫治療中的一種，其獨特的手法和理論在治療LDH 上可以得到驚人的效果。一是可緩解肌肉痙攣，使長時間過度緊張而僵硬、酸痛的肌肉可以得到良好的放松；二是通過腰骶部正骨手法，促使突出的髓核還納，纖維環裂隙閉攏，關節突關節面對位，減輕對神經根的刺激；三是此手法能將移位的骨盆矯正，減輕腰骶部壓迫的神經，恢復下肢力線，改善身體作用于雙腿的力不均勻。將腰骶部正骨手法與針灸聯合使用，可顯著提升治療效果，加快患者康復。

為進一步探究腰骶部正骨手法聯合針灸的治療方案在LDH 聯合骶髂關節紊亂中的臨床療效，運用聯合的治療方案與純針灸治療相比較，通過給予觀察組患者腰骶部正骨手法聯合針灸治療，結果顯示，觀察組的臨床有效率更為顯著（P＜0.05），提示該治療方法可顯著的提高臨床療效。通過腰骶部正骨手法，能明顯加快腰椎間盤突出部分及腰骶部關節紊亂的恢復，聯合針灸刺激局部組織，可清除局部炎癥，緩解臨床癥狀。此次的研究結果顯示，對2 組患者治療前后的腰椎疼痛VAS 評分進行對比，經治療后，2 組VAS 評分均低于治療前，且組間比較具有統計學意義（P＜0.05）。且JOA 下腰痛評分進行對比，經治療后，改善評分均提高，組間、組內差異比較具有統計學意義（P＜0.05）。通過還納突出的椎間盤及矯正骶髂關節紊亂，可改變腰椎的生物力學，促使其恢復到正常人體受力部位，有效改善癥狀。其獨特的正骨手法將突出的髓核予以還納，而且能矯正骨盆，調整椎間隙的平衡，調整腰椎與骨盆的平衡。腰骶部推拿正骨聯合針灸治療，操作簡單，作用于患處的力確切，對健康組織無損傷，療效可靠，有效加快腰骶部肌肉血液循環，改善微循環，加速無菌性炎癥吸收，以緩解癥狀，標本兼治，加快患者康復。